CAMBIOS decreto nº 1 PRINCIPALES CAMBIOS REALIZADOS EN: GENERALES EMP PROBLEMAS DE SALUD.

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1 CAMBIOS decreto nº 1 PRINCIPALES CAMBIOS REALIZADOS EN: GENERALES EMP PROBLEMAS DE SALUD

2 Cambios Cambios Generales (artículos generales y EMP) Cambios específicos en problemas de salud  Cobertura (grupo de edad, criterios de inclusión)  Prestaciones (tamizaje, tratamientos)  Garantías de oportunidad (tiempos)  Modelo: Prematurez, cataratas Agrega problemas de salud 13 Generales 70 Específicos Total 83 cambios + 10 problemas Nuevos

3 83 cambios y 10 nuevos problemas de salud 4 Cambios Generales 79 Cambios específicos  8 EMP  2 grupo etario  2 aumento de metas  2 precisa tema  1 elimina prestación  1 Nueva obligación  71 Problemas de salud  22 Cambios en canastas /prestaciones (agrega o ajusta)  7 Agrega garantías  3 Elimina garantías  18 Cambia garantías  3 Cambia criterios de inclusión  14 Cambios en definición del problema y listas de patologías  3 Cambios acceso  1 Problema se divide en 4 10 Nuevos problemas de salud  7 en piloto  3 nuevos

4 Cambios Generales Confirmación Diagnóstica: proceso mediante el cual se comprueba o descarta … Prestadores: se incluyen las farmacias Reclamo ante incumplimiento: el usuarios puede concurrir hasta …de 3 pasa a 15 días Renuncia al Ges y Retractación (Isapres): Renuncia parcial o total. Puede retractarse

5 Cambios EMP Embarazadas: se especifica Diabetes del embarazo Recién nacidos: se elimina la condición de plazo de 15 días (hasta los 28) Lactante: se elimina la ultrasonografía de caderas Niños y Niñas : de entre 2 y 5 años pasa a 4 años Personas de 15 y Más: cambia cobertura de 15% a 25% Mujer: pasa de 50 a entre 50 y 54; aumento cobertura de 20 a 25%; mamografía cada 3 años Obligatoriedad para el seguro de informar a los cotizantes de las prestaciones comprendidas en el exámen, su frecuencia, periodicidad y de la red de atención Programa de control a los 6 años?=?

6 Fenilquetonuria / TSH (hipotiroidismo)/ Ortolani (displasia de caderas) Rx pelvis (displasia de caderas) Peso y talla (sobrepeso y Obesidad)/ Cartilla LEA (ambliopía, estrabismo y defectos en agudeza visual) / Factores de Riesgo (Malos Habitos bucales) Salud Oral (GES) Cuestionario Beber problema Cuestionario Tabaquismo medición Peso y Talla (sobrepeso y obesidad) Presion Arterial (hipertensión) Glicemnia en ayunas (Diabetes Mellitus) VDRL (sifilis) Bacislocopía en sintomaticos (TBC) Cada 3 años PAP (CA cervicoute rino Cada 3 años RN 3 meses 4 Años 6 Años 15 años 25 años 40 años 50 años 55 años 65 años Colesterol Total (Dislipidem ias) Cada 3 años Mamograf ía (ca mama) Cada 3 años Test de Autonomía Funcional Anual Embara zadas

7 Inicio de Embarazo 12 – 14 sem 24 -28 sem 32-34 sem Parto EMP EMBARAZADA Peso Medición Presión Arterial Tabaquismo Consumo de Alcohol Todos los controles 1º Muestra VDRL Test de Glicemia Exámen de Orina (ITU) 2º Muestra VDRL Test de Tolerancia (PTG) Test de ELISA (VIH) 3º Muestra VDRL 4º Muestra VDRL

8 FLUJOS Y CAMBIOS Problemas de salud con cambios en el Decreto nº 1

9 1. Insuficiencia Renal Crónica Acceso Vascular dentro de 90 días desde la confirmación Nuevas prestaciones: Accesos Vasculares (3 tipos incluye reparación) Confirmación y Tratamiento retardo óseo (Hormona de crecimiento en niños) Eritropoyetina en adultos Evaluación del donante (vivo y cadáver) Tratamiento de rechazo (inmunosupresores, plasmaféresis) Profilaxis del citomegalovirus Comisión Derivadora

10 2. Cardiopatías congénitas Incluye reintervenciones y recambio Marcapasos Nuevas Prestaciones: Recambio Marcapaso Implantación de bicameral Cierre percutáneo de defectos septales intracardiacos

11 3. Cáncer Cervicouterino Tamizaje: PAP cada tres años entre los 25 y 64 años Se elimina garantía de atención especialista a los 30 días y 30 días mas para confirmación. Y se reemplaza por: Confirmación dentro de 40 días desde la sospecha y Etapificación dentro de 20 días desde la confirmación Tratamientos Adyuvantes dentro de 20 días desde la indicación Patologías Incluidas: se eliminan las displasias por ser precancerígenas Plazo total: 60 días

12 5. Infarto Agudo del Miocardio Trombolisis en caso de supradesnivel ST: según indicación médica (OA) No requiere Excepción de garantías Cambios en Tratamiento (mejoras) ACP primaria como tratamiento de primera línea. Clopidogrel y AAS en fase aguda y prevención secundaria. Otras opciones de fibrinolítico: derivados del activador tisular del plasminógeno (tPA): Tenecteplase Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca (furosemida, espironolactona, carvediol, antagonistas H2)

13 6. Diabetes Mellitus 1 Consulta a especialista en situación de sospecha pasa de 3 días a 7 días Nuevas prestaciones: Curación de Pie diabético

14 7. Diabetes mellitus 2 Patologías Incorporadas: Diabetes Gestacional

15 8. Cáncer de Mama Se elimina garantía de atención especialista a los 30 días y 45 días mas para confirmación (incluyendo etapificación). Y se reemplaza por: Confirmación dentro de 30 días desde la sospecha y Etapificación dentro de 45 días desde la confirmación Plazo total: 75 días Se agregan prestaciones: Etapificación (antes en la confirmación Reconstrucción Mamaria (antes en la cirugía) Radioterapia paliativa Controles y examenes durante la Qx (antes en Quimio) Tratamiento en recidiva en 2º línea con Gemcitabina, y 3º linea Capacitabina Tratamientos Adyuvantes 20 días desde Indicación

16 9. Disrrafias Espinales Incluye reintervenciones Prestaciones Nuevas Rehabilitación 1 y 2 años espina bífida abierta Se separa recambio valvular de la canasta

17 10. Escoliosis Canasta de Intervención Quirúrgica Integral se divide en tres: Intervención Quirúrgica Integral escoliosis Idiopática Intervención Quirúrgica Integral escoliosis Neuromuscular Intervención Quirúrgica Integral escoliosis mielomeningocele Canasta de Intervención Quirúrgica Integral se divide en tres: Intervención Quirúrgica Integral escoliosis Idiopática Intervención Quirúrgica Integral escoliosis Neuromuscular Intervención Quirúrgica Integral escoliosis mielomeningocele

18 11. Cataratas De operar Ojos a operar Personas: Diagnóstico antes de 180 días incluye ambos ojos Tratamiento Agudeza visual =o< a 0.1 con corrección en el mejor ojo, dentro de 90 días desde confirmación Agudeza visual = o< a 0.3 con corrección en el mejor ojo, dentro de 180 días desde confirmación No se diferencia plazo para Uni o bilateral

19 12. Endoprótesis de cadera Se incluye explícitamente el Recambio de Prótesis, con garantías: Dentro de 240 días desde indicación Con protección Financiera

20 13. Fisura Labiopalatina Acceso: Se agrega rehabilitación hasta los 15 años Se cambia garantías de cirugías desde plazos desde el nacimiento a plazos desde la indicación médica  Ortopedia: 45 desde nacimiento con indicación  Cirugía primaria (1º y 2º). 30 días desde la indicación (Antes: 1º entre 90 y 365 días; 2º entre 365 y 547 días con edad corregida)  Cirugía secundaria 60 días desde la indicación

21 14. Canceres Infantiles Prestaciones Incluídas: Se agrega Tratamiento radioyodo para Ca Tiroides Enfoque psicosocial Protesis oculares y de extremidades Medición de niveles hormonales (Tiroidea, crecimiento, sexuales

22 15. Esquizofrenia Cambios en definición según guía clínica Acceso: se cambia concepto de tratamiento de prueba, por tratamiento inicial de 180 días Prestaciones: se separan las canastas de evaluación inicial del primer episodio (incluye día cama) y evaluación en sospecha para evitar el exceso de copago

23 16. Cáncer de Testículo Se reemplaza diagnóstico en 60 días incluyendo etapificación. Por: Confirmación dentro de 30 días desde la sospecha y Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación Plazo total: 60 días Se desagrega la prestación quirúrgica en 3: Orquidectomía Vaciamiento ganglionar (LALA) Mediastínico-peritoneal Seguimiento 1º y 2º año se cambia por seguimiento Tratamientos Adyuvantes 30 días desde Indicación

24 17. Linfomas en personas de 15 y más Patologías Incorporadas se revisan por Comisión de expertos Se reemplaza diagnóstico en 65 días incluyendo etapificación. Por: Confirmación dentro de 35 días desde la sospecha y Etapificación dentro de 30 días desde la confirmación Plazo total: 65 días

25 18. VIH/SIDA Se cambió la nominación de los esquemas terapéuticos Ampliación de los criterios de inclusión para iniciar tratamiento más precoz (CD4 menor de 350 células /mm3) Separación en grupos  Menores de 18 años  Mayores de 18 años  Embarazadas VIH (+)  Recién Nacido Hijo de madre VIH (+)

26 23. Salud Oral integral para 6 años Se especifica solicitud de atención de beneficiario para inicio de las garantías Cierre del caso con la erupción de los 4 primeros molares, de acuerdo a lo señalado en la norma técnica

27 Prematurez Se divide en cuatro problemas de salud Problema 24 pasa a.  24 prevención de parto prematuro  57 retinopatía de prematuro  58 displasia broncopulmonar del prematuro  59 hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro

28 57. Retinopatía del prematuro Garantía de oportunidad Sospecha: screening con oftalmólogo dentro de las 6 semanas desde el nacimiento y control hasta la madurez retinal Confirmación diagnóstica dentro de 48 horas desde la sospecha (nueva) Tratamiento 24 horas desde la confirmación (antes: 72 horas) Seguimiento: 30 días desde la indicación médica independientemente del tipo de tratamiento que realice (antes: Con cirugía 60 días ; sin cirugía 40 s por edad corregida)

29 58. Displasia broncopulmonar del prematuro Saturometría continua y oxigeno terapia domiciliaria se incluyen en el acceso y no en la garantía de oportunidad

30 59 Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro Sospecha con Screening auditivo en Neonatología previo al alta Confirmación Diagnóstica dentro de 3 meses No por Edad corregida Audífonos se cambia 6 meses con edad corregida por, 3 meses desde la confirmación.

31 25. Marcapaso Patologías Incorporadas: Se cambia “indicaciones de Marcapaso después de la fase aguda del IAM” por Trastorno del ritmo después de la fase aguda del IAM Acceso: se explicita que recambio corresponde a marcapaso, generador y/o electrodo Seguimiento: cambia 15 días post cirugía por 15 días posta alta

32 26 Colecistectomía preventiva del cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años Se elimina la palabra sintomático del nombre del problema de salud Confirma o descarta la APS

33 27 Cáncer Gástrico Evaluación por especialista se baja de 45 días a 30 días Tratamiento Helicobacter Pylori según indicación médica (en etapa diagnóstica) Se cambia Canasta de seguimiento por Evaluación post quirúrgica: no hay seguimiento

34 28 Cáncer de Próstata Se separa: Etapificación: 60 días desde Confirmación Tratamiento: 120 días desde etapificación Plazo Total : 180 días

35 29 Vicios de refracción Entrega de lentes de presbicie desde indicación de profesional de la red

36 30. Estrabismo Acceso: Beneficiarios menor de 9 años y beneficiarios mayores de 9 años, que hayan tenido sospecha a partir del 1º de Julio del 2006 siendo menor de 9 años Canasta de seguimiento se elimina: las prestaciones son parte del tratamiento

37 33. Hemofilia Diagnóstico: Plazo cambia de 7 a 15 días Tratamiento desde la sospecha según indicación Prestación Terapia de reemplazo se cambia por: Profilaxis menores de 15 años Tratamiento eventos graves Tratamiento eventos no graves Exámenes anuales Hematológicos Exámenes anuales microbiológicos e imagenológicos

38 34. Depresión Se mejora la definición del problema de acuerdo a Guía Clínica Se elimina distimia de listado de problemas Se especifica mejor el grupo de pacientes que requiere especialista Cambia el concepto de depresión severa y se crea prestación para depresiones graves que son de manejo APS

39 35. Hiperplasia de Próstata Garantía de Oportunidad Quirúrgica: se diferencia tiempo por criterios de gravedad: 90 días: Retención Urinaria Crónicas, Cálculos vesicales ITU recurrentes e Insuficiencia renal Aguda o Crónica secundaria a obstrucción urinaria a nivel prostático 180 días: retención urinaria aguda repetida y hematuria macroscópica recurrente o persistentes

40 40. Sindrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacid0 Inclusión de óxido Nítrico en bronconeumonia con Hipertensión pulmonar Tratamiento se inicia en Hospital donde se produce el parto Confirmado se deriva a centro especializado para hospitalización antes de 72 horas

41 36. Ortesis Indicación médica a todo el que lo requiera Cierre de caso cuando se termina la condición, no con la entrega de ortesis Tratamiento kinésico según indicación (OA) Mejora de la calidad de las ortesis

42 39. Asma bronquial Se elimina la frase “con confirmación diagnóstica tendrá acceso a continuarlo” ya que corresponde a criterios de acceso y no de oportunidad

43 43. Tumores Primarios SNC Se elimina del título Tratamiento Quirúrgico, ya que incluye tratamiento médico de: Acromegalia Diabetes Insípida

44 45. Leucemia en personas de 15 y más En Quimioterapia de Leucemia Crónica se agrega prestaciones: Hidroxicarbamida Inhibidor de Tirosinkinasa

45 49. TEC Se elimina del Título “Atención de Urgencia” Se precisa en la definición que si existe fractura de cráneo queda incluído independientemente del Glasgow

46 50. Trauma ocular grave Se precisan las patologías incorporadas en especial la contusión Grave del globo ocular y del tejido orbitario que incluye: Hifema Traumático Desprendimiento de retina Traumático Agujero macular Traumático Causticación Grave (grado 3 y 4) Laceración conjuntival > 10 mm Laceración Corneal Catarata Traumática Ulcera Corneal de origen Traumático Fractura orbitaria con hipo o enoftalmo Herida palpebral con compromiso via lagrimal y/o borde libre Endolftalmitis traumática Neuropatía Óptica traumática Otras Lesiones traumáticas severas del globo ocular Se agrega Tratamiento Médico

47 53. Consumo perjudicial de Alcohol y drogas Se explicita que adicción a nicotina está excluida

48 54. Fibrosis Quística Se agrega Tratamiento farmacológico con Tobramicina Inhalatoria en pacientes Graves Atención kinesiológica Mejoría en calidad de la nebulización asistida

49 55. Gran Quemado Mejoría redacción de Acceso  Quemaduras tipo B o AB con 15% o+ en 12 años  Quemaduras vías respiratorias, quemaduras eléctricas asociadas a politrauma TEC o Shock  Quemaduras extensas de cara, manos pues que potencialmente produzcan secuelas invalidantes Canastas de  tratamiento se separan en tratamiento y cirugía reparadora  Seguimiento se agrega rehabilitación, y se separa en primer y segundo año

50 PILOTO 2008 – 2009 NUEVOS 2010 Nuevos problemas de salud

51 Nuevos problemas de salud decreto Nº 1 Pilotos 2008 y 2009  60. Epilepsia no refractaria del adulto  61. Asma bronquial del adulto  62. Enfermedad de Parkinson  63. Artritis idiopática juvenil  64. Prevención Secundaria IRCT  65. Displasia Luxante de caderas  66. Salud Oral Integral de la embarazada Nuevos 2010  67. Esclerosis Múltiple remitente recurrente  68. Hepatitis B  69. Hepatitis C

52 60. Epilepsia del Adulto Condición de No refractariedad Tratamiento Farmacológico en APS, controles de especialidad en nivel secundario Ingresa en la confirmación Tratamiento en 20 días desde la confirmación

53 61. Asma bronquial del adulto Inicio tratamiento desde la sospecha según indicación 20 días para confirmar desde sospecha Asma atípica confirmación en especialista Atención de especialista en 60 días desde la derivación

54 62. Enfermedad de Parkinson Confirma especialista e ingresa con confirmación Tratamiento Farmacológico en APS Inicio de Tratamiento a los 20 días de la confirmación Incorpora consultas y consultorías de especialista

55 63. Artritis Idiopática Juvenil Inicia con confirmación del especialista Tratamiento: inicio en 7 días Comisión Técnica Apoyo a especialistas Compra centralizada Red de Atención en definición

56 64. Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Criterios de Inclusión: Creatinina < 60 ml/min y/o microalbuminuria otras alteraciones del sedimento urinario Tratamiento a las 24 horas de confirmado en APS, incluye Furosemida, IECA, Losartán, y Estatinas Consulta de especialista en 30 días desde derivación

57 65. Displasia Luxante de caderas Screening  RN (exámen físico al nacer)  Control 3 meses (rx Caderas) Radiografía 15 días desde indicación Confirmación por especialista: 15 días desde la sospecha Tratamiento : 15 días desde confirmación

58 66. Salud Oral Integral de la Embarazada Inicio de tratamiento dentro de 21 días desde la solicitud de atención Alta Integral hasta 9 meses de ocurrido el parto Sigges contará 15 meses desde el ingreso antes de considerar retrasada la atención

59 67. Esclerosis Múltiple remitente recurrente Confirmación dentro de 60 días desde la sospecha diagnóstica (con criterios de inclusión) Tratamiento dentro de 30 días desde la confirmación diagnóstica

60 68. Hepatitis B crónica Confirmación de Hepatitis no está en AUGE. Se confirma cronicidad 45 días para confirmar desde la sospecha Evaluación pre tratamiento dentro de 60 días desde confirmación Tratamiento 30 días desde indicación

61 Vacunas Hepatitis B Decreto exento nº 06, 29/01/2010

62 69. Hepatitis C Canasta de confirmación solo a pacientes con Hepatitis crónica de etiol0gía no conocida previamente, con Elisa (+) 45 días para confirmar desde la sospecha Evaluación pre tratamiento dentro de 60 días desde confirmación Tratamiento 30 días desde indicación

63 FLUJOS Y ALGUNAS PRECISIONES Problemas de salud sin cambios en el decreto nº1

64 4. Alivio del dolor Confirmación por equipo tratante oncología 5 días para ingreso a programa de alivio del dolor

65 19. IRA Médico Confirma Diagnóstico Si se requiere envía a Kinesioterapia (OA) Tratamiento kinésico es una prestación Medicamentos en Farmacia

66 20. Neumonia Inicio de Tratamiento farmacologico y kinésico (por 48 horas) desde sospecha. Continuación de tratamiento en caso de confirmación

67 21. Hipertensión arterial Solo APS Tratamiento considera con o sin medicamentos Inicio de tratamiento  Entrega de medicamentos (farmacia)  Ingreso a programa Exámenes anuales de control Garantizada la oportunidad de atención con especialista en 90 días

68 22. Epilepsia menor de 15 años Se inicia en la confirmación por especialista de condición de “no refractario” Inicio de tratamiento a los 20 días desde la confirmación Incluye tratamiento en nivel APS y Nivel secundario (bajo control) DUDA Médico especialista deriva para continuación de tratamiento en APS

69 24. Prevención de parto prematuro Embarazadas con factores de riesgo o con sintomas de parto prematuro Se confirma cuando hay síntomas de parto prematuro. Con factores de riesgo sigue en sospecha Cierre de caso cuando se produce el parto

70 31. Retinopatía Diabética Paciente en control de DM2 se envía a control oftalmólogo una vez al año Si no requiere tratamiento y el control es:  después de 12 meses, cerrar el caso de retinopatía y seguir en controles anuales de oftalmólogo por su DM2 (tiene garantía de oportunidad)  Antes de 12 meses, no cerrar el caso y controlar por oftalmólogo (sin garantía de oportunidad). En esa consulta se define curso Vitrectomía y fotocoagulación ¿por ojo?

71 32. Desprendimiento de retina Confirmación en 5 días desde la sospecha Tratamiento en 7 días desde la confirmación. ¿POR OJO?

72 37. Accidente Vascular isquémico Confirmación dentro de las 72 horas Hospitalización según indicación médica, desde 24 horas desde la confirmación Primera consulta de especialista al seguimiento a los 10 días desde el alta (SIC o OA a seguimiento)

73 38. EPOC Tratamiento desde la sospecha según indicación Consulta especialista dentro de 45 días Bajo control en nivel primario o en el nivel secundario ¿?

74 39. Asma menor de 15 años Tratamiento desde la sospecha según indicación Consulta especialista dentro de 30 días Bajo control en nivel primario o en el nivel secundario ¿?

75 41.Artrosis moderada de cadera y/o rodilla Para personas con 55 años y más Inicio desde la confirmación diagnóstica Tratamiento médico en nivel primario y secundario (bajo control) Garantizada la atención por especialista antes de 120 días desde la derivación

76 42. Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma En SIGGES seguimiento de las garantías de confirmación, se hacen en un paso: desde la sospecha hasta la confirmación o descarte de la Primera etapa: confirmación de la Hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma antes de 72 horas  24 horas para confirmación de hemorragia subaracnoidea por TAC  48 horas para confirmación de aneurisma roto por angiografía digital o AngioTAC

77 44. Tratamiento Quirúrgico Hernia al Núcleo pulposo lumbar Confirma al momento de tener indicación quirúrgica y considerando los criterios de exclusión  Ausencia de compromiso radicular  HNP no sintomática  Compromiso clínico en remisión  Falta de concordancia clínico-radiológica  Protrusiones discales simples, sin hernia propiamente tal

78 46.Urgencia Odontológica Se confirma condición y se inicia tratamiento de inmediato Registro en SIGGES como prestación realizada

79 47. Salud Oral del adulto 60 años Tratamiento se inicia en APS Si se requiere se envía a nivel secundario para realización de alguna atención definida ¿canasta?

80 48. Politraumatizado Grave Criterio de inclusión: lesiones de origen traumático que abarquen 2 o más sistemas (nervioso, respiratorio, circulatorio, musculoesquelético, digestivo, urinario) y que al menos uno de ellos implique riesgo de muerte Ingreso a centro con capacidad resolutiva de acuerdo a patología predominante dentro de 24 horas desde el rescate (en SIGGES :IPD)

81 54. Atención del Parto Incluye todo trabajo de parto y parto vaginal la beneficiaria debe ser informada y accede en el caso de aceptar Debe ser evaluada por médico quién determina la indicación o contraindicación de la analgesia y el tipo (peridural u oxido nitroso)

82 56. Hipoacusia bilateral del adulto mayor Mayoritariamente se requiere de 1 audífono por persona Se requiere prueba de audífono y seguimiento del uso

83 DIRECTORIO DE GESTION GES SERVICIOS SALUD DIRECTORI O DE COMPRA REGIONAL CASOS en riesgos que exceden capacidad resolutiva CASOS CON retraso  Director de Servicio  Directores de Establecimientos  Encargado GES del Servicio y/o SDM y SDA  Encargados GES establecimientos  Invitados: DR FONASA, DIGERA  Directores de Servicio de la región  Encargados GES SS y/o SDM, SDA  DR FONASA  DIRED  Invitados Plan es de acción Resolución otro SS Casos GES complejos que exceden capacidad de resolución del Servicio Convenios Programa de compra Evaluaciones GES PRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL Compra Servicios CASOS incumplidos CASOS retraso o incumplidos Resolución Interna, Externa, Compra CM Gestión de casos GES Gestión Clínica Gestión de reclamos ESTABLECIMIENTOS DE SALUD MODELO DE GESTIÓN DE GARANTÍAS AUGE