CIRROSIS HEPATICA HIPERTENSION PORTAL Enfoque de tratamiento ELIANA CASTILLO RUIZ MEDICINA INTERNA.

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1 CIRROSIS HEPATICA HIPERTENSION PORTAL Enfoque de tratamiento ELIANA CASTILLO RUIZ MEDICINA INTERNA

2 HEPATITIS C O ALCOHOL

3 Formación de úrea Oxidación acidos grasos Supresión amoniaco Metabolismo Lípidos Fagocitosis Células Kupffer AlmacenamientoVitaminas-glucosa Formación fibrinógeno. Formación fibrinógeno. Vita K: Protrombina, Vita K: Protrombina, Factor VII, IX, X Factor VII, IX, X Proteínas plamáticas Proteínas plamáticas Detoxificación – excresión Medicamentos, hormonas.

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6 ENCEFALOPATIA Elevación amonio en sangre. - permeabliidad de la BHE Elevación amonio en sangre. - permeabliidad de la BHE Grados: Grados: I Retardo Mental - Confusión I Retardo Mental - Confusión II Deshinbición inapropiada del comportam. II Deshinbición inapropiada del comportam. A gitación, agresion) - Mortalidad 30% A gitación, agresion) - Mortalidad 30% III Somnolencia / Estupor - Mortalidad 60% III Somnolencia / Estupor - Mortalidad 60% IV Coma - Mortalidad 80%. IV Coma - Mortalidad 80%.

7 LIQUIDO PERITONEAL Cantidad: 75 a 100 ml de liquido claro Cantidad: 75 a 100 ml de liquido claro Proteinas: Escasas (< 2 g/dl) Proteinas: Escasas (< 2 g/dl) Gradiente albumina Serica/ascitis GASA: Gradiente albumina Serica/ascitis GASA: Esteril Esteril LDH < 200 ul/l LDH < 200 ul/l PH 7.35 PH 7.35 TEST ADA NEGATIVO TEST ADA NEGATIVO Leucocitos hasta 250, predominio Ly Leucocitos hasta 250, predominio Ly Lipidos Lipidos Estudio Citologico Estudio Citologico PERITONITIS ( L: > 250 O GRAM+/- ) CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION PERITONITIS ( L: > 250 O GRAM+/- ) CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACION

8 CHILD-PUGH A (5-6 puntos) B(7-9 puntos) C(10-15puntos) Medición1 punto2 puntos3 puntosunidades Bilirrubina Bilirrubina (total) <34 (<2)34-50 (2-3)>50 (>3)μmol/l (mg/dl) Albúmina sérica>3.52.8-3.5<2.8g/l INRINR / Tiempo de protrombinaTiempo de protrombina 50 1.71-2.20 / 30 - 50 > 2.20 / <30 sin unidades / % AscitisAusente Suprimida con medicinas Refractariasin unidad Encefalopatía hepática Ausente Grado I-II (o suprimida con medicinas) Grado III-IV (o refractaria) sin unidad

9 Tratamiento n engl j med 350;16 g aprill 15, 2004 Baja ingesta de sodio 60 -90 mEq dia. (1500- 2000 mg se sal por dia) Baja ingesta de sodio 60 -90 mEq dia. (1500- 2000 mg se sal por dia) Ingesta de liquidos: Maximo 1000cc/dia Ingesta de liquidos: Maximo 1000cc/dia Espironolactona 50 -400 mg dia o Espironolactona 50 -400 mg dia o Amiloride 5 - 10 mg dia Amiloride 5 - 10 mg dia Furosemida 20- 40 – 160 mg dia Furosemida 20- 40 – 160 mg dia Lactulosa Lactulosa Vitamina K Vitamina K Paracentesis? Paracentesis? Manejo de infecciones y desencadenantes? Manejo de infecciones y desencadenantes?

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13 HEMORAGIA POR VARICES ESOFAGICAS Complicación de hipertensión portal Complicación de hipertensión portal 10-30% de los sangrados de tracto gastrointestinal superior 10-30% de los sangrados de tracto gastrointestinal superior Ocurre entre el 25-35% de los pacientes con cirrosis Ocurre entre el 25-35% de los pacientes con cirrosis

14 Las varices son colaterales portosistémicas, canales vasculares preexistentes que han sido dilatados por hipertensión portal Las varices son colaterales portosistémicas, canales vasculares preexistentes que han sido dilatados por hipertensión portal Sitio: esófago distal Sitio: esófago distal Venas superficiales que carecen de soporte tisular alrededor. Venas superficiales que carecen de soporte tisular alrededor.

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16 Patogénesis Incremento de la presión venosa portal de acuerdo a la resistencia y flujo sanguíneo a través del hígado. Incremento de la presión venosa portal de acuerdo a la resistencia y flujo sanguíneo a través del hígado. Ley Ohm’s P= Q x R, P Presión a lo largo de el vaso Q es el flujo R resistencia al flujo

17 Flujo hiperdinámico en el sistema esplácnico Flujo hiperdinámico en el sistema esplácnico Disbalance entre endotelina 1 (vasoconstr.) y oxido nítrico (vasodil.) Disbalance entre endotelina 1 (vasoconstr.) y oxido nítrico (vasodil.) Gradiente de presión venosa hepática: < 5 mmHg Gradiente de presión venosa hepática: < 5 mmHg

18 Presion venosa hepatica > 12 mmHg, crítica

19 Predicción de sangrado Elasticidad de los vasos. Elasticidad de los vasos. Tensión de la pared variceal Tensión de la pared variceal: Laplace (Frank): T= [presion transmural x radio del vaso] x espesor de la pared del vaso -1 Grandes varices (endoscopia) Grandes varices (endoscopia) CHILD avanzado CHILD avanzado Elevación de la presión venosa hepática Elevación de la presión venosa hepática

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21 Objetivos Reducir la presión portal e intravariceal Reducir la presión portal e intravariceal Reducir el flujo venoso portal colateral (vasoconstrictores) Reducir el flujo venoso portal colateral (vasoconstrictores) Reducir la resistencia vascular intrahepatica (vasodilatadores). Reducir la resistencia vascular intrahepatica (vasodilatadores).

22 Tratamiento Prevención de un episodio inicial de sangrado (profilaxis primaria) Prevención de un episodio inicial de sangrado (profilaxis primaria) Control de la hemorragia activa Control de la hemorragia activa Prevención de sangrados recurrentes (profilaxis secundaria) Prevención de sangrados recurrentes (profilaxis secundaria)

23 Profilaxis primaria Betabloqueadores reducen el flujo esplácnico y la presión venosa portal Propranolol - nadolol no selectivos (reducción en presión venosa portal en un 60-70%) Bloqueo B1 vasoconstriccion esplácnica, activación alfa adrenérgica. Bloqueo B2 elimina la vasodilatación esplácnica y periférica.

24 Nitratos -Pueden reducir la resistencia intrahepatica -Reduce presión portal -Poco recomendados como monoterapia. - 20 mg dos veces día Bloqueadores alfa 2 adrenergicos Espironolactona Pentoxifyllina (reduce viscosidad sanguínea y mejora la actividad de los hematies) Molsidomine (activador de oxido nítrico).

25 N Engl J Med, Vol. 345, No. 9 · August 30, 2001

26 Etanol Morruate sodico Polidocanol Tetradecil Sulfato

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28 Hemorragia aguda Hematemesis severa con compromiso hemodinámico Hematemesis severa con compromiso hemodinámico Vasopresina reduce el flujo esplácnico portal Vasopresina reduce el flujo esplácnico portal Somatostatina Somatostatina

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31 Prevención recurrencia de sangrado 2/3 ocurre dentro de las 6 semanas siguientes 2/3 ocurre dentro de las 6 semanas siguientes

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