Fase aguda del infarto Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de.

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1 Fase aguda del infarto Fase aguda del infarto Estrategias basadas en evidencias Dr. Carlos Daniel Tajer Jefe de Cardiología – Hospital El Cruce Jefe de Cardiología – Sanatorio Alexander Fleming Codirector Consenso de Infarto con ST elevado – SAC 2012

2 Fase aguda del infarto Trombolisis Angioplastia Angioplastia facilitada, rescate y estrategia farmacoinvasiva. Coadyuvantes: antiplaquetarios Anticoagulantes Novedades de las guías de la Sociedad Argentina de Cardiología

3 Fase aguda del infarto INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM Demora en el ingreso y beneficios ELEVACION ST O BR - 45000p FTT - LANCET 1994 39 30 27 21 7 0-12-34-67-1213-24 0 10 20 30 40 N Vidas salvadas C/1000p

4 Fase aguda del infarto INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM TENSION ARTERIAL SISTOLICA Y RESULTADOS 58600p FTT - LANCET 1994 28,9 9,6 7,2 35,1 11,5 8,7 8,2 < 100100-149150-174> 175 0 10 20 30 40 MORTALIDAD % TROMBOLISISCONTROL **

5 Fase aguda del infarto INDICACIONES DE TROMBOLISIS EN EL IAM RESULTADOS DE ACUERDO A LA EDAD EN 58600p FTT - LANCET 1994 3,4 7,2 13,5 24,3 4,6 8,9 16,1 25,3 < 5555-6465-75>75 EDAD 0 5 10 15 20 25 30 MORTALIDAD TROMBOLISISCONTROL **

6 Fase aguda del infarto

7 Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte.

8 Fase aguda del infarto Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis conjunto de 23 ensayos 7750p Lancet 2003:361:13-20 %

9 Fase aguda del infarto Metaanálisis ptca vs trombolíticos Análisis de la mortalidad Lancet 2003:361:13-20 %

10 Fase aguda del infarto Mortalidad angioplastia vs trombolisis IAM Estudios grandes (4) 4400p vs chicos (18) 3037p % -1,12 -3,4 OR 0,83 (0,65 - 1,06) OR 0,55 (0,41- 0,75)

11 Fase aguda del infarto Angioplastia vs trombolisis Impacto sobre la mortalidad Observación: –La mortalidad se reduce en 2 c/100 p tratados. –Sólo 1/23 estudios disminuyó la mortalidad aguda –La reducción fue menor en estudios grandes Grandes (1 c/100 tratados) Pequeños (3,4 c/100 tratados). Interpretación: –El beneficio esperable es probablemente menor que el resultado global (metaanálisis de ensayos pequeños) Proyección: –La pequeña diferencia implica que su extensión a la práctica debe ser convalidada en cada contexto particular.

12 Fase aguda del infarto 0 20 40 60 80 -6 -2 0 2 4 6 8 10 16 Retraso de la ATC Min. RRR % Angioplastia Primaria vs Trombolíticos Tiempo de retraso en la ATC primaria y pérdida del beneficio Mortalidad al mes. Metaanálisis. n: 7739 72,5 Tarantini G y col Am J Cardiol. TCT abs, 2003

13 Fase aguda del infarto Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión

14 Fase aguda del infarto Trombolisis prehospitalaria Seis ensayos 6434 pacientes. Metaanálisis Diferencia tiempo: 104 vs 162 minutos: una hora % P < 0,03 RR 0,84 (0,7-0,98)

15 Fase aguda del infarto Derivación para ATC o trombolisis Efectos sobre la mortalidad 2003 % ambulancia Trombolisis prehospitalaria

16 Fase aguda del infarto PRAGUE-2 Derivación o TL en el sitio 850p % Eur Hear J 2003 ; 24:94-104 Tiempo randomización balón 90 ± 27

17 Fase aguda del infarto Trombolisis institucional vs derivación para angioplastia La ventaja sobre mortalidad se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 60 minutos. La ventaja sobre eventos combinados se pierde cuando la diferencia aguja-balón supera 90 minutos. Prague: 97 minutos promedio (ensayo randomizado) Práctica clínica derivación EEUU: 185 minutos. Jacobs A. NEJM agosto 2003

18 Fase aguda del infarto Recomendaciones Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B) - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B) - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A) Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B) Recomendaciones Clase I - Obtención de un ECG en domicilio o ambulancia (Evidencia B) - Toma de decisión sobre la indicación y el método de reperfusión a utilizar (Evidencia B) - Administración de aspirina (250-500 mg) y clopidogrel 75 mg (Evidencia A) Clase II - Tratamiento trombolítico prehospitalario (Evidencia B) Consenso SCACEST 2015 Atención prehospitalaria Consenso SCACEST 2015 Atención prehospitalaria

19 Fase aguda del infarto Recomendaciones Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATC primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B) Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin características de alto riesgo (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C) Recomendaciones Clase I - IAM de alto riesgo que requiere tratamiento de reperfusión sin posibilidad de realización de ATC primaria en menos de 90 minutos (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos fibrinoespecíficos, preferiblemente en bolo (r-PA, TNK-tPA) (Evidencia B) Clase II - IAM que requiere tratamiento de reperfusión sin características de alto riesgo (Evidencia B) - Empleo de trombolíticos no fibrinoespecíficos (Evidencia C) Consenso SCACEST 2012 Trombolisis prehospitalaria Consenso SCACEST 2012 Trombolisis prehospitalaria

20 Fase aguda del infarto Angioplastia vs. Trombolisis Evidencias en ensayos clínicos. Metaanálisis: reinfarto, ACV y muerte. Derivación para PTCA o TL en el 1er sitio Combinación de estrategias Conclusión

21 Fase aguda del infarto Angioplastia en infarto Primaria: de elección –Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa ATC Facilitada: No se usa –Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. Estrategia Fármaco-Invasiva: en discusión - –CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. ATC de Rescate: OK. –CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

22 Fase aguda del infarto Angioplastia en infarto Primaria: –Como primer estrategia sin trombolíticos ni inhibidores Iib IIIa ATC Facilitada: –Uso de inhibidores IIb IIIa o dosis bajas/completas de trombolíticos en forma rutinaria previo a la angioplastia. Estrategia Fármaco-Invasiva: –CCG rutina luego de la fibrinólisis dentro de las 2-24 hs. ATC de Rescate: –CCG precoz ante el fracaso clínico de los fibrinolíticos.

23 Fase aguda del infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: evidencias y controversias

24 Fase aguda del infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: mortalidad

25 Fase aguda del infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto Estrategia fármaco invasiva en el IAM-ST: Muerte o infarto

26 Comienzo de los síntomas Llamar -número único o especializado- PCM- ECG<10 min Algoritmos comunes-redes Centro sin Hemodinamia Centro con Hemodinamia ATC primaria ATC rescate Probabilidad de ATC en <120 minutos SI Fibrinólisis inmediata <30 minutos ¿Trombólisis exitosa? IAM No alto riesgo NO IS Tratamiento Farmacoinvasivo (3-24hs) Retraso del paciente Tiempo total de isquemia <60 minutios PCM-balón<90 minutos Tratamiento médico (IAM no alto riesgo) IAM alto riesgo: Anterior, KK ≥ II, compromiso de VD (V4R), TAS 100 lpm. NO A

27 ATC rescate Probabilidad de ATC en <120 minutos Fibrinólisis inmediata <30 minutos ¿Trombólisis exitosa? NO IS Tratamiento Farmacoinvasivo (3-24hs) Traslado sistemático a centro de alta complejidad B NO

28 Fase aguda del infarto Consenso SAC Facilitada – Tema en discusión Población de pacientes de alto riesgo (infartos anteriores o inferiores extensos- VD o fallo de bomba al ingreso, KK>= 2). No obstante y a pesar de estas limitaciones los beneficios del tratamiento invasivo sistemático se manifiestan a expensas de reducción de la recurrencia de isquemia pero sin diferencias significativas en la mortalidad y sólo una tendencia a reducción del reinfarto. La utilización adecuada de la ATC de rescate en tiempo y forma, junto con la cuidadosa y estrecha evaluación clínica evolutiva siguen constituyendo, al menos hasta el momento, el mejor criterio para decidir una conducata invasiva en estos pacientes.

29 Fase aguda del infarto Antiagregantes y anticoagulantes

30 Fase aguda del infarto Aspirina Clase I Todo IAM en cualquier momento de su evolución. Dosis inicial: ≥ 160 mg. y dosis de mantenimiento: 100 mg (nivel de evidencia A). Clase III Contraindicaciones para el uso de aspirina. (nivel de evidencia C)

31 Fase aguda del infarto Clopidogrel Clase I IAM < 12 horas de evolución. Con o sin TL – Dosis: 75 mg/día desde el momento del ingreso hasta el alta o cumplir 4 semanas. (nivel de evidencia B). IAM tratado con angioplastia y colocación de stent. –Dosis de carga de 300-600 mg; dosis de mantenimiento 75 mg (nivel de evidencia B). –Se recomienda dosis de carga de 600 mg (nivel de evidencia B). –Stent liberador de drogas: un año. –Stent convencional mínimo 1 mes. Ideal 1 año. (nivel de evidencia B). En pacientes que se planifica realizar cirugía de revascularización miocárdica se debe discontinuar la administración de clopidogrel por un mínimo de 5 días, idealmente 7 días, previo a la realización del procedimiento. (nivel de evidencia B)

32 Fase aguda del infarto 32 Dead (%) Days Since Randomization (up to 28 days) Placebo + ASA: 1,846 deaths (8.1%) Clopidogrel + ASA: 1,728 deaths (7.5%) 0.6% ARD 7% RRR P = 0.03 N = 45,852 No Age limit ; 26% > 70 y Lytic Rx 50% No LD given COMMIT: Effect of CLOPIDOGREL on Death In Hospital Chen ZM, et al. Lancet. 2005;366:1607.

33 Fase aguda del infarto Prasugrel Clase I IAM con PTCA y stent. Dosis de carga de 60 mg. y mantenimiento 10 mg. (nivel de evidencia B). Con stent (Metalíco o liberador de droga) continuar un año (nivel de evidencia B). En pacientes que se planifica realizar CRM discontinuar prasugrel por un mínimo de 7 días (nivel de evidencia C). Clase II B Pacientes que pesan menos de 60 kg. y/o mayores de 75 años que el beneficio de la droga supera el riesgo (nivel de evidencia C). Se recomienda en estas situaciones disminuir la dosis a 5 mg./ día. Clase III Pacientes que hayan recibido tratamiento fibrinolítico (nivel de evidencia C). Antecedente de ACV y/o AIT (nivel de evidencia C).

34 Fase aguda del infarto Heparinas

35 Fase aguda del infarto Heparinas Asociado al tratamiento de reperfusión Clase 1 HNF en pacientes con IAM<12hs tratados con drogas fibrinoespecíficas en forma endovenosa por 48hs Enoxaparina en pacientes con IAM <6 hs tratados con drogas fibrinoespecificas administrada en forma sc hasta 8 días o el alta hospitalaria Reviparina en IAM <12hs tratado con SK desde el ingreso hasta un máximo de 7 días HNF o bajo peso asociada a la ATC primaria HNF o HBPM en pacientes con IAM y elevado riesgo embólico ( fibrilación auricular, trombo intraventricular).

36 Htal. EL CRUCE H.Z.G “Dr. Arturo Oñativia” de Alte. Brown H.Z.A. “Mi Pueblo” de Florencio Varela H.S.M.I. “Dr. Oller” de Quilmes H.Z.G.A. “Lucio Meléndez” de Alte Brown. H.G.A. “Evita Pueblo” de Berazategui H.Z.G.A. “Dr. Isidoro Iriarte” de Quilmes Hospitales de la red de El Cruce

37 Hospital El Cruce - Retrasos en el infarto Flujo de pacientes durante el período del estudio Pacientes ingresados a UCIC N = 465 Diagnóstico de SCA, n = 186 (40%) (análisis de los retrasos a la consulta) Otros diagnósticos, n = 279 (60%) (excluidos de más análisis) Diagnóstico de SCA sin ST elevado, n = 59 (32%) ( análisis de los retrasos a la consulta y al ECG ) Diagnóstico de IAMSTE, n = 127 (68%) Terapia de reperfusión, n = 75 (60%) ( análisis de los retrasos a la consulta y al tratamiento ) Sin Terapia de reperfusión, n = 52 (40%) ( análisis de los retrasos a la consulta y al ECG )

38 Hospital El Cruce - Retrasos en el infarto Pacientes que fueron reperfundidos en otro centro (n = 43) Inicio del dolorReperfusión 230 minutos (135 a 337 minutos) Consulta 60’ (29 a 180)114,5’ (59,8 a 209) 10’ (1 a 30) Consulta-Primer ECG

39 Generación de la consulta Respuesta de la central Resolución del cuadro Tratamiento Traslado a HEC

40

41 Resultados pre-beca

42 2010 2014 2013 INTERVENCIÓN INTEGRAL Bajo número de ECG recibidos

43 Dos médicos becados en el Hospital Un médico para cada centro asistencial Evita Pueblo Mi Pueblo Melendez Oñativia Monto de la beca Mensual: 3000-3500 pesos Beca Carrillo Oñativia 2013-2014

44 ResultadosResultados

45 Se incrementó tanto la tasa de trombolíticos como la de ATC primaria. p< 0,01 Se acortaron los tiempos en 30 minutos adicionalmente Distribución del aumento de la reperfusión Inicial 2014