INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO

Presentación del tema: "INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO"— Transcripción de la presentación:

1 INMUNOSUPRESIÓN DE MANTENIMIENTO EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
DRA. ANTONIA MORENO GARCÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA

2 Introducción ( I ) OBJETIVO : Evitar el rechazo
RIESGOS : > susceptibilidad para infecciones y tumores EQUILIBRIO riesgo de rechazo / infecciones

3 Introducción ( II ) Fase de inducción: Fase de mantenimiento:
La capacidad de reacción del receptor es máxima = > Riesgo de rechazo Fase de mantenimiento: La inmunosupresión se reduce al mínimo necesario

4 Inhibidores de la calcineurina
INMUNOSUPRESORES Inhibidores de la calcineurina Ciclosporina ( CyA ) / Tacrolimus Corticoides Antiproliferativos Mofetil micofenolato ( MMF ), rapamicina, azatioprina

5 Anticuerpos antilinfocitarios
INMUNOSUPRESORES Anticuerpos antilinfocitarios Policlonales: ALG, ATG Monoclonales: OKT3 Anticuerpos anti CD 25 Basiliximab Daclizumab

6 Inhibidor de la calcineurina + esteroides
Pauta habitual Inhibidor de la calcineurina + esteroides Adición de otros inmunosupresores para reducir la dosis de los inhibidores de la calcineurina: MMF Rapamicina Anti CD 25

7 Elección del inhibidor de la calcineurina
Ciclosporina Hepatopatía alcohólica Hepatocarcinoma (excepto sobre hepatopatías virales) Tacrolimus Hepatopatías virales Hepatopatías colestásicas Retrasplantes

8 Ciclosporina Es un polipéptido cíclico Inhibe la calcineurina bloqueando la síntesis de IL-2 Se metaboliza por el citocromo P-450 y se elimina por la bilis Precisa de bilis para su absorción

9 Ciclosporina Fármacos que producen una metabolización más lenta de la CyA Eritromicina, ketoconazol, diltiazem, verapamilo, cimetidina, furosemida, metil prednisolona a dosis bajas, andrógenos, estrógenos Fármacos que producen una metabolización más rápida de la CyA Rifampicina, fenitoína, carbamacepina, fenobarbital, metilprednisolona a altas dosis, cotrimoxazol, ergotamínicos

10 Ciclosporina Efectos secundarios
Nefrotoxicidad Hipertensión arterial Diabetes Neurotoxicidad ( parestesias, temblor, encefalopatía, convulsiones, alucinaciones, ceguera cortical, afasia y Sd. cerebelosos o espinales )

11 Ciclosporina Efectos secundarios
Efectos dérmicos ( hirsutismo, cambios faciales, hipertrofia gingival ) Efectos metabólicos ( hipoMg, hiperK, acidosis, hipercolesterolemia, hiperTGC )

12 Ciclosporina En caso de nefrotoxicidad importante: Reducir la dosis de CyA Adición de otro producto inmunosupresor no nefrotóxico ( MMF )

13 Monitorización de la ciclosporina
Vida media de 12 h Nivel predosis- nivel valle ( C0 ) Nivel a las 2 h postdosis- nivel pico ( C2 ) La monitorización con C2 : > eficacia con < tasa de efectos 2º

14 Niveles de ciclosporina ( C2 )
0 a 2 meses: 1000 ng/ml (+/-200) 3 a 6 meses: 800 ng/ml (+/-160) 6 a 12 meses: 600 ng/ml (+/-120)

15 Ciclosporina Nombre comercial: Sandimun Neoral Comprimidos de 25 mg, 50 mg y 100 mg Intervalos de administración de 12 horas

16 Tacrolimus Es un macrólido producido por un hongo Mecanismo de acción similar al de la CyA Potencia entre 10 y 100 veces mayor Absorción oral bilis-independiente y más regular que la CyA clásica

17 Tacrolimus Efectos secundarios: Nefrotoxicidad Neurotoxicidad
Hipertensión Diabetes Prurito Alopecia Hiperpotasemia

18 Tacrolimus Monitorización mediante niveles valle: 0 a 2 meses: ng/ml. 3 a 6 meses: 7-10 ng/ml. 6 a 12 meses: 5-10 ng/ml

19 Tacrolimus Ventajas Mayor potencia inmunosupresora
A dosis bajas es efectivo y menos tóxico Permite una retirada más precoz de los esteroides

20 Tacrolimus Modificación de la dosis:
Insuficiencia renal: Reducción de dosis y adición de MMF Disfunción severa del injerto: Reducción de dosis Administración concomitante de otros fármacos

21 Tacrolimus Nombre comercial: Prograf
Comprimidos de 0.5 mg, 1 mg y 5 mg

22 Corticoides Bajas dosis: Inhiben la activación linfocitaria en las primeras fases de reconocimiento antigénico Altas dosis: Efecto citotóxico directo sobre los linfocitos ya activados Potente acción antiinflamatoria inespecífica

23 Corticoides Fase de inducción: Altas dosis con pauta descendente posterior Fase de mantenimiento: Bajas dosis Rechazo: Bolos de esteroides

24 Corticoides Efectos secundarios
Altas dosis: Riesgo de infecciones ( bacterianas / patógenos oportunistas ) Hiperglucemia, retención salina, HTA y psicosis Bajas dosis: Osteopatía, miopatía, hirsutismo, cambios faciales y corporales, cataratas y mayor tendencia a la diabetes e HTA

25 Corticoides Pauta de administración
Fase intraoperatoria: 1000 mg Día +1: 200 mg y descenso de 40 mg diarios hasta llegar a 20 mg de prednisona cada 24 horas el dia +6 CyA = Retirada al año del TxH Tacrolimus = Retirada a los 9 meses del TxH

26 MOFETIL MICOFENOLATO Morfoetiléster del ácido micofenólico Actúa con antimetabolito inhibiendo la síntesis de purinas Actúa más específicamente sobre linfocitos T y B Toxicidad medular y G-I No nefrotóxico ni hepatotóxico

27 MOFETIL MICOFENOLATO Indicaciones:
Insuficiencia renal que obligue a disminución de niveles de inhibidores de la calcineurina Rechazo córtico-resistente y refractario a tratamiento de rescate

28 MOFETIL MICOFENOLATO Dosis standard: 2 g / día ( 1 g / 12 h ) Si toxicidad hematológica: Reducir dosis Si toxicidad G-I: Fraccionar la dosis (500 mg/6 horas)

29 MOFETIL MICOFENOLATO Nombre comercial: Cell Cept Comprimidos de 250 mg y 500 mg

30 RAPAMICINA Es un macrólido producido por un hongo Potente acción inmunosupresora y antiproliferativa No nefrotóxico Produce dislipemia y trombopenia

31 RAPAMICINA Tratamiento o profilaxis del rechazo crónico Empleo en paciente con hepatocarcinoma por su posible efecto antitumoral

32 Inmunosupresión de mantenimiento
Objetivo: Lograr el equilibrio entre eficacia inmunológica y mínima toxicidad Utilización de pautas de inmunosupresión adaptadas a las necesidades de cada paciente

33 Inmunosupresión individualizada
Etiología de la hepatopatía Enfermedades asociadas Posibilidad de recurrencia Calidad de vida Perfil de efectos secundarios

34 Inmunosupresión individualizada
Insuficiencia renal 25% de los paciente desarrollan insuficiencia renal ( x los calcineurínicos ) Adición de mofetil micofenolato para reducir dosis de calcineurínicos llegando incluso a la retirada

35 Inmunosupresión individualizada
Mayor tasa de recurrencia del VHC en el injerto: Pautas de inmunosupresión potentes Altas dosis acumuladas de esteroides Bolos de esteroides OKT3 Modificaciones bruscas de la inmunosupresión

36 Inmunosupresión individualizada
Hepatopatía alcohólica o VHB Inmunosupresión menos intensa Hepatopatía de base inmunológica Inmunosupresión más intensa

37 Inmunosupresión individualizada
Hepatocarcinoma Rapamicina Diabéticos Ciclosporina Cirrosis biliar primaria Evitar tacrolimus