Recomendaciones sobre puntos clave del proceso.

Presentación del tema: "Recomendaciones sobre puntos clave del proceso."— Transcripción de la presentación:

1 Recomendaciones sobre puntos clave del proceso.
Presentación de la Vía Clínica de Tiroidectomía. Secciones de Gestión de la Calidad y Cirugía Endocrina. Asociación Española de Cirujanos. Jesús Villar del Moral. Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Coordinador de la Sección de Cirugía Endocrina de la AEC.

2 Recomendaciones sobre puntos clave.
Es uno de los documentos básicos de la Vía Clínica. Desarrolladas sobre aspectos que presentan alta variabilidad o que requieren de una actualización. Elaboradas con metodología de la Medicina Basada en la Evidencia, estandarizando la búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía. Nos hemos basado en trabajos originales, metaanálisis y guías de práctica clínica. Se ha establecido un sistema de ponderación para las recomendaciones.

3 La clasificación utilizada es la del Centro de Medicina basada en la Evidencia de Oxford de 2009.
Valora aspectos sobre procedimientos diagnósticos, intervenciones terapéuticas y preventivas, factores pronósticos y de riesgo; no tenidos en cuenta en otras clasificaciones. Se establece un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR).

4 Niveles de evidencia Nivel
Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención Pronóstico Diagnóstico Ia Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de ensayos clínicos RS homogéneas de estudios de cohortes con seguimiento desde la exposición al factor de riesgo (inception cohort studies), o algoritmos de decisión validados en diferentes poblaciones RS homogéneas de estudios de Nivel 1, o algoritmos de decisión derivados de estudios 1b multicéntricos Ib Ensayo clínico con intervalo de confianza estrecho Estudios de cohortes individuales tipo “inception cohort studies”, con seguimiento >80%, o algoritmos de decisión validados en única población Estudios de cohortes para validación de test diagnósticos con buenos estándares de referencia, o algoritmos de decisión testados en un único centro Ic Series de casos de “todos o ninguno” Test diagnósticos de muy alta sensibilidad y especificidad

5 Niveles de evidencia Nivel
Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención Pronóstico Diagnóstico 2a RS homogéneas de estudios de cohortes RS homogéneas de estudios de cohortes retrospectivas o de ensayos clínicos con grupo control no tratado RS homogéneas de estudios diagnósticos de Nivel 2 o superior 2b Estudios de cohortes individuales o ensayos clínicos de baja calidad (seguimiento menor del 80%) Estudio de cohortes retrospectivo o estudios de seguimiento de pacientes de grupos controles no tratados en un ensayo clínico. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas Estudio de cohortes de validación con buenos estándares de referencia. Estudios derivados de algoritmos de decisión, o validados sólo sobre muestras divididas o bases de datos 2c Investigación de resultados o estudios ecológicos Investigación de resultados

6 Niveles de evidencia Nivel
Etiología, tratamiento efectos adversos o prevención Pronóstico Diagnóstico 3a Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios casos-control Revisiones sistemáticas (RS) homogéneas de estudios nivel 3b o superiores. 3b Estudios casos-control individuales Estudios sobre pacientes no consecutivos, o sin un estándar de referencia consistentemente aplicado 4 Series de casos, o estudios de casos control de baja calidad Series de casos, o estudios de cohortes de baja calidad sobre pronóstico Estudios de casos control, con estándares de referencia no independientes 5 Opinión de expertos sin evaluación crítica explícita, o basados sobre fisiología, investigación exvivo o principios generales

7 Grado de recomendación
A: Derivado de estudios consistentes de nivel 1. B: Derivado de estudios consistentes nivel 2 o 3, o extrapolaciones (datos usados para una situación clínica con diferencias potencialmente importantes) de estudios de nivel 1. C: Derivado de estudios nivel 4, o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3. D: Derivado de evidencia nivel 5 o de estudios inconsistentes o no concluyentes de cualquier nivel.

8 Recomendaciones sobre puntos clave
Aspectos preoperatorios. Aspectos intraoperatorios. Aspectos postoperatorios

9 Recomendaciones sobre puntos clave: preoperatorio
Historia y exploración física Estudios de laboratorio Estudio genético y de biología molecular Pruebas de imagen Ecografía cervical Resonancia magnética y TC PET-TC Gammagrafía tiroidea PAAF Biopsia con aguja gruesa Laringoscopia preoperatoria Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo Consentimiento informado

10 Recomendaciones sobre puntos clave: intraperatorio.
Profilaxis antibiótica Profilaxis antitrombótica Profilaxis antiemética Hemostasia Medidas físicas Nuevas fuentes de energía Hemostáticos locales Neuromonitorización intraoperatoria Uso de drenajes

11 Recomendaciones sobre puntos clave: postoperatorio.
Estancia en Unidad de Reanimación Inicio de ingesta oral Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia Estancia hospitalaria Seguimiento Control de la función tiroidea Control de la función paratiroidea Control de la función vocal

12 Recomendaciones sobre preoperatorio
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR Historia y exploración física Realización de anamnesis dirigida 2b B Realización de exploración física de tiroides y adenopatías 3b C Estudios de laboratorio Determinación de TSH 1b A Determinación de T4 y T3 Hemograma y pruebas bioquímicas estándar 5 D Determinación de calcitonina Estudio genético y de biología molecular Uso selectivo de estudio de mutaciones somáticas y perfiles de expresión génica

13 Recomendaciones sobre preoperatorio
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR Ecografía cervical Realización de ecografía cervical 1c A Busqueda de datos ecográficos sugestivos de malignidad 2b C Realización de elastografía y ecografía con contraste Resonancia magnética y TC Realización de RM y TC 5 D PET-TC Uso selectivo. La ausencia de captación focal sugiere benignidad B Gammagrafía tiroidea Uso para estudio de estados hiperfuncionales

14 Recomendaciones sobre preoperatorio
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR PAAF Punción sistemática a nódulos supracentimétricos no hiperfuncionantes 2b B Realización de punción ecoguiada Estratificación del riesgo de malignidad Biopsia con aguja gruesa Realización en nódulos con citologías indeterminadas Laringoscopia preoperatoria Realización selectiva según sospecha clínica de afectación nerviosa 5 D Preparación preoperatoria en el hipertiroidismo No suspensión preoperatoria de medicación antitiroidea

15 Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR Profilaxis antibiótica Uso selectivo 3a C Profilaxis antitrombótica 2a B Profilaxis antiemética Uso sistemático de dexametasona en dosis única preoperatoria 1a A Hemostasia: medidas físicas Uso sistemático de maniobra de Valsalva y posición de Trendelemburg para testar hemostasia 2b

16 Recomendaciones sobre aspectos intraperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR Hemostasia: nuevas fuentes de energía Uso sistemático de sistemas de energía ultrasonica / sellado vascular electrotérmico 1a A Hemostáticos locales No puede recomendarse su uso sistemático 2b B Neuromonitorización intraoperatoria Uso de drenajes Uso selectivo

17 Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACIÓN NE GR Estancia en Unidad de Reanimación Estancia en en el inmediato postoperatorio (seis horas) 5 D Inicio de ingesta oral De cuatro a seis horas tras la cirugía 2b B Monitorización de función paratiroidea y tratamiento de hipocalcemia Se precisa de controles analíticos sistemáticos tras tiroidectomía total o subtotal 2a La determinación de PTH en las primeras 24 horas predice el desarrollo de hipocalcemia La reposición con calcio y vitamina D es más eficaz para prevenir síntomas pero exige un control más estrecho (evitar hipercalcemia) La reposición puede ser oral salvo en hipocalcemias graves o muy sintomáticas

18 Recomendaciones sobre aspectos postoperatorios
ASPECTO CONCRETO RECOMENDACION NE GR Estancia hospitalaria Estancia de 24 horas postoperatoria para tiroidectomía total o hemitiroidectomía 5 D Seguimiento: control de la función tiroidea Dosificación de hormona tiroidea según patología intervenida y peso 2b B Determinación al mes de TSH Seguimiento: control de la función paratiroidea Intensidad de la monitorización y reposición según calcemia post Determinación al mes de PTH Seguimiento: control de la función vocal Solicitud sistemática de laringoscopia postoperatoria

19 ¡Gracias por su atención!