MªCARMEN CORRALES NAVARRO DIEGO GUTIERREZ MOLINA USO RACIONAL DE ANTIHIPERTENSIVOS Y BISFOSFONATOS.

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1 MªCARMEN CORRALES NAVARRO DIEGO GUTIERREZ MOLINA USO RACIONAL DE ANTIHIPERTENSIVOS Y BISFOSFONATOS

2 ANTIHIPERTENSIVOS

3 INTRODUCCIÓN

4 DEFINICIÓN

5 EVALUACIÓN CLÍNICA

6 Niveles de PAS y PAD. Cifras de presión diferencial (ancianos) Edad (V >55 años; M >65 años) Tabaquismo Dislipemia: CT>5,0 mmol/l, >190 mg/dl o Colesterol LDL > 3,0 mmol/l, >115 mg/dl Colesterol HDL H<1.0 mmol/l (40 mg/dl), <1.2 mmol/l (46 mg/dl) o: - TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl). Prueba de sobrecarga de glucosa anormal. Historia familiar de enfermedad CV prematura: Edad H<55 años, M<65años  Obesidad abdominal: Circunferencia abdominal H>102 cm, M>88 cm VALORACION DE AFECTACIÓN DE ÓRGANO-DIANA EN HTA Guías Europeas 2007-2013. Estratificación de riesgo en la HTA Factores de riesgo CVLesión orgánica subclínicaEnfermedad CV o nefropatía Hipertrofia ventricular: Electrocardiograma: Sokolow-Lyons>38mm; Cornell>2440mm*ms; Ecocardiograma: IMVI H  125, M  110 g/m 2 Engrosamiento de la pared de carótida (IMT >0.9 mm) o placa. Velocidad de onda de pulso carotídea-femoral >12 m/s. Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9. Aumento ligero de creatinina en suero: H 115-133, M 107-124  mol/l; H 1.3-1.5 mg/dl, 1.2-1.4 mg/dl Filtración glomerular estimada baja (<60 ml/min. 1,73 m 2 ) o aclaramiento de creatinina bajo (<60 ml/min). Microalbuminuria: 30-300 mg/24h, o Cociente albúmina- creatinina  22 (H),  31 (M) mg/g de creatinina Enfermedad cerebrovascular: Ictus isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio Enfermedad cardiaca: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva Nefropatía: Nefropatía diabética; insuf. Renal (Creatinina en suero H>133, M>124 mmol/l; Proteinuria >300 mg/24h Arteriopatía periférica. Retinopatía avanzada. Hemorragias o exudados, papiloedema Diabetes mellitus Glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o Glucemia después de una sobrecarga >11,0 mmol/l (198 mg/dl).

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8 VALORACIÓN DEL RCV(DIRAYA)

9 LIMITACIONES DE LAS TABLAS DE RCV Las tablas son una herramienta más de decisión que no debe sustituir al buen juicio clínico.

10 TTO: OBJETIVOS (MMHG)

11 TTO: MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (1)

12 TTO: MODIFICACIONES DEL ESTILO DE VIDA (2)

13 ¿CUANDO INICIAR TTO FARMACOLÓGICO?

14 TTO FARMACOLÓGICO:POBLACIÓN GENERAL – El tratamiento inicial de la HTA sin patología asociada puede realizarse (grado de recomendación A) con: – diurético tiazídico (o equivalente, como clortalidona o indapamida) > 55 años – IECA < 55 años – calcioantagonista > 55 años ( elección en raza negra) – No se recomiendan, como tratamiento inicial, los betabloqueadores ni los alfabloqueadores (grado de recomendación A). – Los ARA-II deben considerarse una alternativa a los IECA, cuando estos no se toleren (tos seca) (grado de recomendación B). MAS EVIDENCIA Y MENOR COSTE : LOSARTÁN

15 TRATAMIENTO: HTA CON PATOLOGÍA ASOCIADA (1)

16 Tto farmacológico con patología asociada (2)

17 Tratamiento farmacológico: tratamiento combinado

18 ADHERENCIA AL TTO

19 INERCIA TERAPÉUTICA

20 HTA RESISTENTE (1)

21 HTA RESISTENTE (2)

22 BIFOSFONATOS

23 INTRODUCCIÓN

24 FRACTURA OSTEOPOROTICA

25 IMÁGENES DE APLASTAMIENTOS VERTEBRALES

26 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO

27 RECOMENDACIÓN DE ACTUACIÓN Rx COLUMNAMEDIDAS PREVENTIVAS No FRACTURA Si FRACTURA No FRACTURA TRATAR DXA si posible DXA -Columna lumbar -Fémur TRATAR DXA si posible MEDIDAS PREVENTIVAS

28 DATOS CLÍNICOS -SUGERENTES:PERDIDA DE 4 CM TALLA HISTORICA. PERDIDA DE 2 CM TALLA EN PACIENTE CONTROLADO. -DORSOLUMBALGIA EN PACIENTES >60 AÑOS CONFIRMATORIOS: FRACTURAS DE RANGO OSTEOPOROTICO: VERTEBRAL-CADERA- MUÑECA(COLLES)?,HUMERO?.

29 VITAMINA D La razones que fundamentan añadir suplementos de vitamina D, sobre todo en mayores de 65 años, se fundamentan en: la alta prevalencia en España de déficit de vitamina D en mujeres postmenopáusicas y en la población de edad avanzada, al no poder suplir las necesidades de vitamina D exclusivamente con la dieta o con la exposición solar y la mejora la función muscular y el equilibrio.

30 TTO NO FARMACOLÓGICO Información sobre las medidas de detección e intervención sobre riesgos intrínsecos, extrínsecos y medioambientales de caída. Evitar, controlar o tener en cuenta, según el caso, fármacos implicados en el desarrollo de baja masa ósea: − Corticosteroides. − Litio. − Anticonvulsivos. − Tiroxina a altas dosis. − Citostático. − Heparina.

31 TTO FARMACOLÓGICO.CRITERIOS. La presencia de fractura vertebral en ausencia de causas secundarias en pacientes de riesgo (mayores de 50 años) es diagnóstica de osteoporosis y criterio suficiente para iniciar un tratamiento contra esta enfermedad. Existe consenso de que se deben tratar.

32 TTO FARMACOLÓGICO Antes de tomar una decisión terapéutica farmacológica, se debe valorar: En el fármaco Su lugar de acción (vértebras o cadera o ambas). Evidencia científica que lo avala. Contraindicaciones y efectos no deseados. Tiempo de uso en la practica clínica comunitaria. Grado en el que puede facilitar el cumplimiento terapéutico. Precio.

33 TTO FARMACOLÓGICO. GRADO DE RECOMENDACIÓN

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37 RETIRADO DEL MERCADO POR EFECTOS SECUNDARIOS GRAVES

38 DENOSUMAB Denosumab es un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la actividad de los osteoclastos. Ha sido autorizado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas con riesgo elevado de fracturas y para el tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata con riesgo elevado de fracturas. Eficacia. Osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. Denosumab ha demostrado reducir la incidencia de nuevas fracturas vertebrales radiológicas, no vertebrales y de cadera. No existen ensayos comparativos frente a bisfosfonatos que midan la incidencia de fracturas. Tratamiento de la pérdida ósea asociada con la supresión hormonal en hombres con cáncer de próstata. Denosumab ha demostrado sólo aumentar la DMO frente a placebo, pero no su impacto en términos de prevención de fracturas.

39 DENOSUMAB (PROLIA) - Su administración, vía subcutánea cada 6 meses, podría suponer una mayor comodidad para el paciente, si bien su coste resultaría superior al del tratamiento con bifosfonatos. - La no existencia de datos comparativos directos de eficacia, en la prevención de fracturas, frente a los bifosfonatos y la falta de información sobre seguridad a largo plazo, nos sugieren que denosumab no supone un avance terapéutico frente a las alternativas terapéuticas disponibles.

40 TTO FARMACOLÓGICO Con la evidencia disponible, la adecuada ingesta de calcio y vitamina D en la dieta, o con suplementos si es necesario, son esenciales para la prevención de la osteoporosis. Aunque su evidencia antifractura no es concluyente, se recomienda utilizarlos junto al resto de los antirresortivos en el tratamiento de la osteoporosis. Los suplementos de calcio y vitamina D también son recomendados, junto a los bifosfonatos (residronato), en pacientes que requieren glucocorticoides por periodos prolongados de tiempo (5 mg o más de prednisona durante tres meses o más).

41 PUNTOS CLAVES El alendronato, el risedronato, el etidronato, el ibandronato, el raloxifeno y la teriparatida tienen un grado de recomendación A para evitar la fractura vertebral osteoporótica. La vitamina D más el calcio (en población institucionalizada y con déficit de calcio), el alendronato, el risedronato y la teriparatida son los fármacos con recomendación A para evitar fractura no vertebral.

42 Riesgo Absoluto-NNT a dos años en pacientes con Alto riesgo para prevenir una fractura

43 VITAMINA D

44 CONCLUSIONES

45 CONCLUSIONES-FÁRMACOS ALENDRONATO

46 Pacientes con alto riesgo de fracturas (-> 2 fracturas vertebrales) SÍ PTH 1-34 (Alternativa: tratamiento estándar) NO Pacientes <65 años y riesgo menor De fractura de cadera (OP sólo en columna sin fracturas previas) SÍ Tratamiento estándar Alendronato, Risedronato Raloxifeno,Bazedoxifeno (alternativa: tratamiento estándar) Respuesta inadecuada Otra preferencia Mala tolerancia Ibandronato Raloxifeno,Bazedoxifeno *Garantizar calcio y vitamina D adecuados

47 La Pregunta del Millón-Cuanto Tiempo Tratar con Bifosfonatos

48 Herramienta OMS-MODELO FRAX Riesgo de fractura a 10 años Edad,sexo,masa ósea. Tabaquismo,consumo de alcohol. Antecedentes personales y familiares de fracturas. Tratamiento con glucocorticoides. Artritis Reumatoide. http://www.shef.ac.uk/FRAX

49 ÍNDICE FRAX

50 MODELO FRAX Riesgo bajo <10% (Estilos de vida) Riesgo medio 10-20% (DXA) Riesgo alto>20%--Tratar. Puntos de corte de tratamiento según país, consensos. Valorar fractura osteoporotica >20 Valorar fractura de cadera >3

51 INTERPRETACIÓN DEL FRAX

52 Umbral de intervención para UK según índice FRAX

53 PROBLEMAS DEL FRAX

54 RESUMEN

55 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN