INTRODUCCION HONGOS Son Eucariotas.

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2 INTRODUCCION HONGOS Son Eucariotas.
núcleo membrana celular Son Eucariotas. Son un grupo diverso de microorganismos. Viven como saprofitos, parásitos o comensales en un substrato orgánico. Tienen Núcleo, Membrana y Pared celular (polisacáridos, polipéptidos y quitina). pared celular

3 CLASIFICACION DE ACUERDO a su LOCALIZACION en el ORGANISMO
MICOSIS SUPERFICIALES MICOSIS SUBCUTANEAS MICOSIS PROFUNDAS MICOSIS OPORTUNISTAS

4 MICOSIS SUPERFICIALES (Dermatofitosis)
Son un grupo de hongos con la habilidad de colonizar tejidos queratinizados (epidermis, pelo, uñas). Se clasifican de acuerdo a las características que presentan al crecimiento en medios de cultivo (agar). 1. Epidermopyton 2. Trichopyton 3. Microsporum También pueden clasificarse de acuerdo a su hábitat como antropofilicos, zoofilicos y geofilicos (hombre, animales y suelo).

5 MICOSIS SUPERFICIALES (Dermatofitosis)
Las formas clínicas son variadas pero en general se conocen como las “tineas”, dependiente de la localización, tinea capitis, tinea pedis, etc. (ringworm). “pie de atleta” Tinea corporis Niña de Sto Dgo curó con Sertaconazol

6 Pitiriasis versicolor x Malassezia furfur
Esta micosis superficial esta distribuida en todo el mundo, pero es+ común en los trópicos. Caracterizada por lesiones maculares nacaradas o hipopigmentadas, localizadas principalmente en tórax ant y post y brazos. “hongos del agua”.

7 OTOMICOSIS Aspergillus niger, A. fumigatus y Mucor sp.
Esta es una micosis superficial subaguda o crónica del canal externo del oído, caracterizada por inflamación, prurito, dolor y descamación.

8 ONICOMICOSIS Causada por varias sp de hongos

9 CANDIDIASIS Candida albicans y otras sp.

10 MICOSIS SUBCUTANEAS Es frecuente en áreas tropicales.
Varias sp de hongos afectan el tejido subcutaneo. Viven en suelos húmedos o plantas. Se adquiere por heridas o traumas … suelo. Para su diagnostico se necesita realizar biopsia y estudio histopatológico y cultivo en medios especificos (sabourand).

11 MICOSIS SUBCUTANEAS Micetoma Cromomicosis Esporotricosis Lobomicosis

12 MICOSIS SISTEMICAS Estas micosis afectan órganos internos como el pulmón, cerebro, meninges, corazón, etc. Se adquieren generalmente por inhalación de las esporas en el ambiente, suelo o polvo. Su Dg se realiza con coloraciones de los fluidos (esputo, LCR), biopsias de tejidos y cultivos de estos, serología (IgG e IgM). Ejm. Coccidioides immitis, Paracoccidioides, Cryptococcus neoformans, Zygomycetos, Aspergillus, Candida, etc.

13 MICOSIS SISTEMICAS Aspergillosis x Aspergillus fumigatus Voriconazol y
posaconazol

14 Blastomicosis Blastomyces dermatiditis
MICOSIS SISTEMICAS Blastomicosis Blastomyces dermatiditis Produce lesiones cutáneas y pulmonares

15 MICOSIS SISTEMICAS Candidiasis
x Candida albicans, C. tropicalis y otras Coccidioiomicosis x Coccidiodes immitis Criptococosis x Criptococcus neoformans

16 MICOSIS SISTEMICAS Histoplasmosis.
Histoplasma capsulatum e H. duboisii. Paracoccidiodiomicosis Paracoccidioides braziliensis. Zygomicosis o Mucormicosis Mucor, Rhizopus, Absidia.

17 Int Marit Health. 2012;63(1):59-62. Outbreak of pulmonary histoplasmosis involving a group of four Polish travellers returning from Ecuador. Kajfasz P, Basiak W. Department of Zoonoses and Tropical Diseases, Medical University of Warsaw, Warsaw, Poland. Abstract Exploring caves is, without doubt, a very exciting adventure; however, it carries some dangers. Three of four travellers were admitted to hospital with lung changes after returning from Ecuador, successively. Epidemiological studies revealed that the travellers visited caves infested by bats, and had contact with bats' guano. They gave a history of fever, fatigue, myalgia, dry cough, and chest pain during the stay or just after returning from Ecuador. In two patients, symptoms persisted in mild nature. Chest X-ray films showed diffuse nodules (coin-like lesions) in the lungs in each case. Histoplasmosis was taken into consideration. Differential diagnosis included paragonimiasis, pulmonary tuberculosis, and pulmonary infection of other causes. Direct examination of sputum was negative. Cultures were negative. Final diagnosis was made on epidemiological histories, as well as typical radiological changes, and was supported by positive tests for antibodies to Histoplasma capsulatum. Immunodiffusion test (ID), complement fixation test (CFTs), and Western blot test were positive. In two cases antifungal treatment was established. Ketoconazole followed by Itraconazole were used. Persons who are going to explore caves should be equipped with anti-dusk masks to prevent pulmonary histoplasmosis. The threat of Histoplasma capsulatum infection in bat-inhabited caves should be emphasized to travellers and also to physicians.

18 ANTIMICOTICOS CLASIFICACION
1. Antibióticos: A. Polienicos: i.v.: Anfotericina B: - desoxicolato (fungizone); - complejo lipidico (Abelcet); - dispersion coloidal (Amphotec) y - liposomal (amBisome). tópicos: Nistatina y Natamicina. B. No polienicos: Griseofulvina (fulcin)

19 ANTIMICOTICOS CLASIFICACION
2. Azoles: A. Imidazoles: Sistémicos: miconazol y ketoconazol. Tópicos: bifonazol, buconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol, sertaconazol, tioconazol, flutrimazol, ketoconazol. B. Triazoles: itraconazol, fluconazol, voriconazol y posaconazol.

20 ANTIMICOTICOS. CLASIFICACION
3. Alilaminas: terbinafina, amorlofina y naftifina. 4. Pirimidinas: fluocitosina. 5. Misceláneos: tolnaftato, ciclopiroxolamina, Ac. undecilenico y haloprogina. 6. Equinocandinas: caspofungina, micafung, anidulafungina.

21 Mecanismo de accion 1.Atb polienicos: 2.Alilaminas: 5.Griseofulvina
4.Pirimidinas Fluocitosina Análogo de nucleosido citosina =ADN 3.Azoles Inh síntesis de ergosterol (x interacción con enzima C-14 alfa desmetilasa), En memb celular: 1.Atb polienicos: (se unen al ergosterol) 2.Alilaminas: (Inh síntesis de ergosterol x inh a enzima escualeno- epoxidasa) 5.Griseofulvina Inh mitosis celular durante la metafase Griseofulvina Inestabilidad osmótica e Impide funciones de crecimiento y replicación En pared: 6.EQUINOCANDINAS Caspofungin, micafungina (Inh glucano-sintetasa)

22 Epidemiology of Candidemia in Latin America: A Laboratory-Based Survey
PLoS ONE 8(3): e doi: / journal.pone Published March 19, 2013 Epidemiology of Candidemia in Latin America: A Laboratory-Based Survey Marcio Nucci1*, Flavio Queiroz-Telles2, Tito Alvarado-Matute3, Iris Nora Tiraboschi4, Jorge Cortes5, Jeannete Zurita 6, ABSTRACT Background: The epidemiology of candidemia varies depending on the geographic region. Little is known about the epidemiology of candidemia in Latin America. Methods: We conducted a 24-month laboratory-based survey of candidemia in 20 centers of seven Latin American countries. Incidence rates were calculated and the epidemiology of candidemia was characterized. Results: Among 672 episodes of candidemia, 297 (44.2%) occurred in children (23.7% younger than 1 year), 36.2% in adults between 19 and 60 years old and 19.6% in elderly patients. The overall incidence was 1.18 cases per 1,000 admissions, and varied across countries, with the highest incidence in Colombia and the lowest in Chile. Candida albicans (37.6%), C. parapsilosis (26.5%) and C. tropicalis (17.6%) were the leading agents, with great variability in species distribution in the different countries. Most isolates were highly susceptible to fluconazole, voriconazole, amphotericin B and anidulafungin. Fluconazole was the most frequent agent used as primary treatment (65.8%), and the overall 30-day survival was 59.3%. Conclusions: This first large epidemiologic study of candidemia in Latin America showed a high incidence of candidemia, high percentage of children, typical species distribution, with C. albicans, C. parapsilosis and C. tropicalis accounting for the majority of episodes, and low resistance rates.

23 1. ANTIBIOTICOS POLIENOS (Anfotericina B, nistatina y natamicina)
MECANISMO DE ACCION En m. celular se unen a ergosterol alter  permeabilidad.

24 Antibioticos. Clasificación por Mecanismo de acción
1) Inh síntesis de la pared celular: --lactámicos:Penic,cefalosp, monob, Carbap e IBL -Glucopeptidos:(vancomicina) -Cicloserina, Bacitracina –Antimicot. Imidazoles -Fosfomicina 2) Inh síntesis y replicación del DNA Quinolonas 3) i RNA polimerasa Rifampicina DNA THFA Ribosomas RNAm 50s 30s 4) Inh. Síntesis proteica (Ribos: 30s) Aminoglucósidos Tetraciclínas DHFA 7) Antimetabolitos Sulfas y Trimetoprim 5) Inh. Síntesis proteica (Ribos: 50s) Macrólidos -Ketólidos Cloranfenicol Lincosamidas 6) Alt Permeab membrana c Acido Folico y Purinas-ADN POLIPEPTIDOS (polimixina B Colistin, Capreomicina (Tb). ANTIBIOT POLIENOS: Anfoteric B, Nistatina, Natamicina. Alilaminas

25 Anfotericina B ESPECTRO ANTIFUNGICO
Fungicida Candidas (excepto C. lusitaniae) Criptococcus neoformans, Aspergillus, Zygomicetos Dermatofitos (Trichosporum, M. furfur) S. schenckii Micosis endémicas o sistémicas: H. capsulatum, B. dermatidis, C. immitis. Nistatina (tópica) elección xa Candidas (C. albicans) cutaneas y mucosas

26 ANTIMICOTICOS ANTIBIOTICOS POLIENOS
MECANISMOS de RESISTENCIA Rara. Selección natural X modificación de los esteroles Resistentes a polienos: C. lusitaniae, C. guillermondi y C. glabrata. Hongos: P. boydii. Causantes de micetoma, hialohifomicosis, cromoblastomicosis y, algunos dermatofitos.

27 Anfotericina B. Efectos adversos
Agudos: 1.Inflamatorios (>50%): fiebre, escalofríos, malestar general, cefalea, artro-mialgia, taquipnea.

28 Anfotericina B FARMACOPATOLOGIA
2. Afectación cardio-vascular: hipoTA, hipotermia, bradicardia, arritmias ventriculares (x hipoKalemia), insuficiencia pulmonar.

29 ANTIMICOTICOS Anfotericina B
Efectos toxico-tisulares: (toxicidad intrínseca) Nefrotx. X daño glomerular y tubular, creatinina y azoados. HipoK e HipoMg 2rias. Vigilancia y suplementos de Na, K y Mg. 2. Tx hematológica: anemia normocitica normocromica, neutropenia y trombocitopenia. 3. NeuroTx: confusión, delirio, depresión, psicosis, convulsiones, temblores, hemiparesia, hipoacusia, vértigo, etc.

30 Anfotericina B liposomal (Ambisome)
+ empleada < toxica < dosis > $

31 Nistatina y natamicina:
FARMACOPATOLOGIA Nistatina y natamicina: Irritación de piel y mucosas.

32 ANTIBIOTICOS POLIENICOS USOS CLINICOS
Anfotericina B: Micosis sistémicas: candidiasis diseminada, criptococosis meníngea, aspergilosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y esporotricosis. Leishmaniasis visceral. Nistatina: Solución oral-tópica ( U c/4-6h) = candidiasis bucofaríngea e intestinal. Óvulos (1 c/noche x 7) = candidiasis vaginal

33 Anfotericina B CONTRAINDICACIONES
-Disfunción renal, cardiaca y hepática, -Alteraciones electrolíticas, -Deshidratación, -Alteraciones neurológicas y psiquiátricas.

34 Anfotericina B INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Potencian nefroTx: +aminoglucósidos, cefalotina, ciclosporina, AINES, diuréticos, pentamidina, foscarnet. Efectos : +citostaticos, digoxina (x hipoK). Candida y Criptococcus.

35 Interacciones medicamentosas

36 ANTIBIOTICOS POLIENICOS
DOSIS. PREPARADOS y VIAS de AMINISTRACION Dosis de prueba: 1 mg en 20 mL Dx 5% en 30 min.  dosis en 3-4 d. Administrar con: -Heparina xa prevenir flebitis e -Hidrocortisona xa síntomas inflamatorios.

37 ANTIMICOTICOS CLASIFICACION
1. Antibióticos: A. Polienicos: i.v.: Anfotericina B: - desoxicolato (fungizone); - complejo lipidico (Abelcet); - dispersion coloidal (Amphotec) y - liposomal (AmBisome). tópicos: Nistatina y Natamicina. B. No polienicos: Griseofulvina (fulcin)

38 1.2. GRISEOFULVINA (Fulcin)
Natural de Penicillium griseofulvium. Para dermatofitos: Microsporum,Trichophyton y Epidermophyton. V.o. – piel y anexos.

39 Griseofulvina. Mecanismo de acción
Inhibe la mitosis celular durante la metafase, por interacción con los microtúbulos.

40 GRISEOFULVINA REACCIONES ADVERSAS:
Cefalea, diarrea, nausea, fotosensibilidad (=tetrac, quinolonas y sulfas), reactivación de crisis de porfiria aguda y LES. En varones efectos estrogenicos. Leucopenia, neutropenia, basofilia, macrocitosis y proteinuria. USOS: mg QD. Ñ >2ª: 10mg/kg/d Tineas (corporis x2-4s, capitis x4-6s, pedis x4-8s), onicomicosis x 3-6m.

41 GRISEOFULVINA PRECAUCION Insuficiencia hepática. Hipersensibilidad.
INTERACCIONES Griseofulvina efecto terapéutico de cumarinicos, CO y ciclosporina. Alcohol = disulfiram (=ketoconazol) Fenobarbital …niveles de griseofulvina Alimentos ricos en grasa… absorción.

42 2. Azoles: A. Imidazoles: Sistémicos: miconazol y ketoconazol. Tópicos: bifonazol, buconazol, clotrimazol, econazol, oxiconazol, sertaconazol, tioconazol, flutrimazol, ketoconazol. B. Triazoles: itraconazol, fluconazol, voriconazol, posaconazol. Fungistáticos

43 AZOLES MECANISMO de ACCION
En memb cel bloquean síntesis de ergosterol (x interacción con enzima C-14 alfa desmetilasa), dependiente de C-P-450 (desmetila de lanosterol a ergosterol  alteración permeabilidad de m.c.

44 AZOLES Imidazoles y Triazoles
ESPECTRO ANTIFUNGICO C. albicans pero son R las no-albicans (C. tropicalis y C. glabrata). C. krusei es R a fluconazol pero sensible a mico, keto e itraconazol. C. neoformans es +++ a fluconazol. Voriconazol es efectivo contra: Aspergillus spp, Candida spp y Fusarium spp.

45 AZOLES Imidazoles y Triazoles
Micosis endémicas (H. capsulatum, B. dermatidis y P. brasiliensis) son ↑sensib a Itraconazol q`a fluco. Sensibles todos dermatofitos a azoles tópicos y sistémicos. Resistentes: Aspergillus (excepto a itraconazol, posaconazol, voriconazol), Zygomicetos, S. schenkii, Fusarium, Scopulariopsis, Cladosporium carrionni, Phialophora verrucosa y Fonsecae pedrosi.

46 Am J Trop Med Hyg. 2013 Jun;88(6):1207-8
Lobomycosis Successfully Treated with Posaconazole Beatriz Bustamante*,  Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru Abstract. Lobomycosis is a chronic subcutaneous mycosis for which no standard treatment is available to date. We describe a patient in Peru with lobomycosis on the left earlobe that was successfully treated with posaconazole for 27 months. No evidence of recurrence was observed after five years of follow-up.

47 AZOLES Imidazoles y Triazoles
FCOPATOLOGIA Sistémica: 5-10%, cefalea, mareo, fotofobia, n-v. 5-10% aminotransferasas H. Tópico: 5%, prurito y rash. Ketoconazol: impotencia,  libido, ginecomastia e irregularidad menstrual (=griseofulvina). Itraconazol: hipoK, edema e hiperTA.

48 ANTI-ANDROGENOS Sustancias que dificultan, bloquean o inh las acciones de los androgenos x: Inh de la sintesis: 1) Hormonas: GnRH, leuprolida, gonadorelina; 2) Sust no Hormonales: ketoconazol, liorazol, espironolactona. b) Bloqueo de 5a-reductasa. Finasterida, dutasterida. c) Bloqueo de los R.: ciproterona, flutamida, nilutamida

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50 (no conducir vehículos).
AZOLES FCOPATOLOGIA Voriconazol: 30% Alteración visual transitoria (percepción visual alterada) luego de 1h de adm (no conducir vehículos).

51 AZOLES. USOS CLINICOS 1. Candidiasis orofaríngea, esofágica y
vulvovaginal (+fluconazol). 2. Endoftalmitis candidiasica (fluconazol + Anf B) 3. Candidemia, diseminada o hepato-esplénica (Fluconazol y luego Anf B) 4. Aspergillosis (Voriconazol y posaconazol) 5. Coccidioidomicosis (Anf B—fluconazol)

52 6. Histoplasmosis, paracoccidioidomicosis
AZOLES. USOS CLINICOS 6. Histoplasmosis, paracoccidioidomicosis y esporotricosis (itraconazol). 7. Criptococosis (fluconazol). Elección es Anfot B+Fluocitosina 8. Px en inmunosuprimidos y Tx empírico en neutropenia febril (fluconazol).

53 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
X competencia con enzima C-14-desmetilasa, dependiente Citocromo P-450 en Higado. INHIBIDOR ENZIMATICO !!!!

54 AZOLES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
1. Antiácidos, omeprazol e inh H2 absorción de keto e itra. 2. Rifampicina niveles plasmaticos de keto, fluco e itra. 3. Carbamazepina y fenitoina de itra y voriconazol.

55 AZOLES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
4. Hidroclorotiazida, niveles de fluconazol. 5. Azoles niveles de ciclosporina, fenitoina, Bb, hipoglic orales y cumarinicos. 6. Azoles niveles de drogas bloq. de canales de Ca. 7. Itraconazol niveles de digoxina 8. Fluconazol niveles de rifabutina y teofilina.

56 AZOLES INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
9. Ketoconazol, efecto disulfiram con alcohol (=griseofulvina). 10. Keto e itra niveles de terfenadina y astemizol. 11. Voriconazol niveles de pimozida 12. Itra y Vori niveles de estatinas.

57 Interacciones medicamentosas

58 AZOLES

59 Posaconazole. Shows Action Against Pulmonary Aspergillosis
Clin Infect Dis 2010;51: Posaconazole therapy eventually prompts a response in about half of patients with chronic pulmonary aspergillosis, UK researchers report in the December 15th issue of Clinical infectious Diseases. Because this potentially deadly infection is relatively uncommon, they add, large randomized clinical trials haven't been performed. However, the current results provide a basis "for the future systematic study of this neglected syndrome." One-year mortality, they add, is about 50% in untreated patients. Data on 79 patients who had been referred from all over the UK to The national Aspergillosis Centre in that city. They initially received posaconazole 400 mg twice per day. This broad-spectrum triazole agent has potent activity against Aspergillus sp and is effective and safe against a variety of invasive fungal infections. At 6 months, 41 patients (61%) showed a response. Overall improvement was seen in 9 (13%). At 1 year, there were 41 evaluable patients. Nineteen responded to therapy, 7 died from pneumonia, 9 had an adverse event requiring treatment withdrawal and 6 deteriorated.

60 3. ALILAMINAS Terbinafina (v. o
3. ALILAMINAS Terbinafina (v.o. y topica), Amorlofina (topica) y naftifina (topica) Sintéticos

61 MEC ACCION Inh síntesis de ergosterol x inh a enzima escualeno-epoxidasa escualeno en m.c. del hongo, permeabilidad y disrupción estructura m.c. (enz no pertenece a C-P-450).

62 ALILAMINAS. MEC ACCION Inh de enzima escualeno-epoxidasa

63 ALILAMINAS Terbinafina y naftifina
ESPECTRO ANTIFUNGICO Dermatofitos, Aspergillus, M. furfur, C. neoformans, Hongos dimorfos. Causantes de cromoblastomicosis (Fonsecae y Phialophora), Micetoma, Geohifomicosis y Scopulariopsis.

64 ALILAMINAS Terbinafina y naftifina
MECANISMO de RESISTENCIA Raro, x mutaciones. Resistentes: C. albicans, C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes y Ps boydii. FARMACOCINETICA Terbinafina v.o. buena absorción. Vida ½ 24h. Fijación proteica 99%. Eliminación renal.

65 ALILAMINAS Terbinafina, Amorlofina y naftifina
FCOPATOLOGIA Terbinafina v.o.: náusea, dispepsia, epigastralgia, ageusia y reacciones cutáneas. Heptoxicidad con hepatitis colestasica ….No en Insuf Hep. Tópicas: irritación

66 ALILAMINAS Terbinafina, Amorlofina y naftifina
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Cimetidina …...…niveles de terbinafina Rifampicina, Fb, terfenadina … niveles. Terbinafina …..niveles de ciclosporina y nortriptilina. USOS: Tópicos: dermatofitosis. Terbinafina v.o.: dermatofitosis R-topicos. Onicomicosis x 12 sem.

67 4. FLUCITOSINA (Alcobon tab 500 mg y fcos 2.5mg)
Sintético. Fungistático. Análogo de nucleósido citosina (antimetabolito fluorado de la pirimidina). ESPECTRO ANTIFUNGICO Estrecha: Candida spp, P. marfenei. Algunos Aspergillus. Agentes de la cromomicosis.

68 Fluocitosina, ALILAMINAS, AZOLES, ANFOTERICINA B. MEC ACCION
ADN ARN Inhibe síntesis RNA y DNA (Inh división celular e interferencia síntesis proteica).

69 FLUCITOSINA FARMACOPATOLOGIA
-SS digestivos 18%. -Htoxicidad 7%. -Mielo supresión 22%. -Prurito, erupción cutánea.

70 Meningitis criptocococica.
FLUCITOSINA USOS CLINICOS Meningitis criptocococica. Inf diseminadas x Candida tropicalis, C. parapsilosis, C. krussei o C. guillermondii (endocarditis, peritonitis, endoftalmitis). Cromomicosis.

71 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
FLUCITOSINA INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS +Anfotericina B (permeabilidad de m.c.). Absorción,  x antiácidos y alimentos +Azoles, Anf B es sinérgica contra Candida y Criptococo. Altera las determinaciones laboratoriales de la creatinina. N Engl J Med April 4, 2013; 368: Combination Antifungal Therapy for Cryptococcal Meningitis CONCLUSIONS Amphotericin B plus flucytosine, as compared with amphotericin B alone, is associated with improved survival among patients with cryptococcal meningitis. A survival benefit of amphotericin B plus fluconazole was not found.

72 5. MISCELANEOS tolnaftato, ciclopiroxolamina, Ac
5. MISCELANEOS tolnaftato, ciclopiroxolamina, Ac. undecilenico y haloprogina TOLNAFTATO (Tinaderm) Tópico = micosis cutáneas. Dermatofitos y M. furfur Bid o tid No se absorbe.

73 2. CICLOPIROXOLAMINA (Batrafen)
Activa xa dermatofitos, levaduras, mohos y otros Too Gram+ y Gram- Crema y solución tid Laca xa uñas 1vez c/2d x 1 mes Tópico: Prurito o eritema leve, enrojecimiento y descamación de áreas periungueales. No usar en embarazadas, lactantes y niños pequeños./

74 6. EQUINOCANDINAS (neumocandinas)
(Pneumocystis j) (Candida) Antifungicos de nueva generación Representante: Caspofungina (cancidas®, i.v.), Anidulafungina, micafungina. Tx: aspergilosis invasiva (R-anfot B e itrac), candidiasis invasiva.

75 1.-Atb polienicos: Anfot B 2.-Alilaminas 4.Pirimidinas 3.Azoles
MEC ACCION: inhibe la glucano sintetasa … D glucano 1.-Atb polienicos: Anfot B 2.-Alilaminas i de enzima escualeno- epoxidasa 4.Pirimidinas Fluocitosina 3.Azoles 1.Griseofulvina Griseofulvina Inestabilidad osmótica e Impide funciones de crecimiento y replicación 6.EQUINOCANDINAS caspofungina

76 

77 N Engl J Med 2013; 369: August 29, 2013 Use of Oral Fluconazole during Pregnancy and the Risk of Birth Defects Ditte Mølgaard-Nielsen Case reports suggest that long-term, high-dose fluconazole treatment for severe fungal infections during pregnancy causes a pattern of birth defects. It is unclear whether commonly used lower doses increase the risk of specific birth defects. In a registry-based cohort of liveborn infants in Denmark, we evaluated first-trimester oral fluconazole exposure and the risk of birth defects overall and of birth defects previously linked to azole antifungal agents. The majority of fluconazole-exposed pregnancies were in women who received common therapeutic doses of 150 mg (56% of pregnancies) or 300 mg (31%). CONCLUSIONS Oral fluconazole was not associated with a significantly increased risk of birth defects overall or of 14 of the 15 specific birth defects of previous concern. Fluconazole exposure may confer an increased risk of tetralogy of Fallot.

78 SEGÚN ESTE ESQUEMA EN QUE ESTRUCTURA DEL HONGO ACTUA LAS EQUINOCANDINAS
i de enzima escualeno- epoxidasa B A C D

79 A 26-year-old woman presented with pain and discoloration in the fingertips of both hands on exposure to cold (Panels A and B). She had had the same symptoms every winter for the past decade. The patient’s history and physical examination revealed no signs or symptoms suggestive of systemic lupus erythematosus or scleroderma. She reported that she did not smoke. Her history of a sudden onset of the symptoms is consistent with a diagnosis of Raynaud’s phenomenon. Raynaud’s phenomenon is characterized by exaggerated vasoconstrictive color changes (pallor and cyanosis) in the fingers, usually due to exposure to cold. The phenomenon is considered primary if there is no evidence of an underlying medical illness. Secondary Raynaud’s phenomenon occurs in association with another condition, such as systemic lupus erythematosus, scleroderma, or peripheral vascular disease. The patient was given a recommendation to keep her hands warm to avoid further attacks. Although pharmacologic treatments such calcium-channel blockers, topical nitroglycerin, sildenafil, and other vasodilators may play a part in the management of Raynaud’s phenomenon, this patient did not require any medications for the management of her attacks. Michael Rodgers, M.D. DOI: /NEJMicm

80 FDA Oct.16, 2012  These recommendations are based upon growing evidence that Exserohilum rostratum (a brown-black mold) is the predominant >pathogen in this outbreak and expert opinion and published literature > indicating that voriconazole may be effective in treating infections > due to brown-black molds, as well as infections due to Aspergillus > species. Recommendations are also based on considerations related to > the anatomic site of infection and pharmacokinetics of antifungal > agents. CDC continues to consult with national experts on treatment > options for fungal CNS and/or parameningeal infections in patients >associated with this cluster.

81 N Engl J Med 2013; 368: April 4, 2013 Combination Antifungal Therapy for Cryptococcal Meningitis BACKGROUND Combination antifungal therapy (amphotericin B deoxycholate and flucytosine) is the recommended treatment for cryptococcal meningitis but has not been shown to reduce mortality, as compared with amphotericin B alone. We performed a randomized, controlled trial to determine whether combining flucytosine or high-dose fluconazole with high-dose amphotericin B improved survival at 14 and 70 days. METHODS We conducted a randomized, three-group, open-label trial of induction therapy for cryptococcal meningitis in patients with human immunodeficiency virus infection. All patients received amphotericin B at a dose of 1 mg per kilogram of body weight per day; patients in group 1 were treated for 4 weeks, and those in groups 2 and 3 for 2 weeks. Patients in group 2 concurrently received flucytosine at a dose of 100 mg per kilogram per day for 2 weeks, and those in group 3 concurrently received fluconazole at a dose of 400 mg twice daily for 2 weeks. Full Text of Methods... RESULTS A total of 299 patients were enrolled. Fewer deaths occurred by days 14 and 70 among patients receiving amphotericin B and flucytosine than among those receiving amphotericin B alone (15 vs. 25 deaths by day 14; hazard ratio, 0.57; 95% confidence interval [CI], 0.30 to 1.08; unadjusted P=0.08; and 30 vs. 44 deaths by day 70; hazard ratio, 0.61; 95% CI, 0.39 to 0.97; unadjusted P=0.04). Combination therapy with fluconazole had no significant effect on survival, as compared with monotherapy (hazard ratio for death by 14 days, 0.78; 95% CI, 0.44 to 1.41; P=0.42; hazard ratio for death by 70 days, 0.71; 95% CI, 0.45 to 1.11; P=0.13). Amphotericin B plus flucytosine was associated with significantly increased rates of yeast clearance from cerebrospinal fluid (−0.42 log10 colony-forming units [CFU] per milliliter per day vs. −0.31 and −0.32 log10 CFU per milliliter per day in groups 1 and 3, respectively; P<0.001 for both comparisons). Rates of adverse events were similar in all groups, although neutropenia was more frequent in patients receiving a combination therapy. Full Text of Results... CONCLUSIONS Amphotericin B plus flucytosine, as compared with amphotericin B alone, is associated with improved survival among patients with cryptococcal meningitis. A survival benefit of amphotericin B plus fluconazole was not found. (Funded by the Wellcome Trust and the British Infection Society; Controlled-Trials.com number,ISRCTN )

82 Agente antibacteriano triclosán haría más mal que bien, afirma estudio
El triclosán, un potente agente antibacteriano y fungicida presente en muchos productos de higiene personal, desde el jabón líquido hasta la pasta de dientes y el desodorante, podría ser más malo que bueno para la salud, de acuerdo con un nuevo estudio. Según investigadores estadounidenses, que analizaron sus efectos en ratones y peces pequeños, este agente desinfectante, ya sospechoso de alterar el funcionamiento del sistema endocrino, puede afectar dramáticamente la función muscular, en particular la cardíaca. El toxicólogo Isaac Pessah, profesor de la Universidad de California en Davis, y sus colegas sometieron a ratones a dosis de triclosán similares a las que están expuestos los seres humanos en la vida cotidiana y descubrieron que los músculos de los ratones tenían dificultad para contraerse. "Estamos sorprendidos por el grado de alteración de la actividad muscular en los diversos órganos, tanto en el músculo cardíaco como en otros músculos", señaló Bruce Hamock, uno de los autores del estudio publicado en la revista estadounidense Actas de la Academia Nacional de Ciencias (PNAS, por su sigla en inglés). El triclosán tenía, según el estudio, un efecto depresivo "realmente espectacular" en la función cardíaca de los ratones mientras los peces estudiados mostraron una reducción significativa en su capacidad para nadar después de siete días de exposición a los agentes antibacterianos. "En los pacientes con insuficiencia cardíaca, el triclosán podrían tener un impacto significativo debido a su uso generalizado", dijo por su parte Nipavan Chiamvimonvat, otro de los autores del estudio. Otras investigaciones en animales en años recientes sugirieron que el triclosán, además de su efecto sobre la función tiroidea, causa un mayor riesgo de alergia y genera resistencia a ciertos antibióticos. Esto llevó a dos entidades federales de Estados Unidos, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y la Agencia de Protección Ambiental (EPA) a reevaluar los riesgos de este componente. La decisión se espera para el próximo año. Mientras tanto, el debate continúa. El triclosán es particularmente eficaz en la prevención de la gingivitis, la inflamación patológica de las encías, señala en su web la FDA, que reconoce no tener suficiente evidencia para recomendar a los consumidores que dejen de usar productos que contengan esta sustancia. Sin embargo, la FDA admite que no hay pruebas de que el triclosán en los jabones antibacterianos "sea más eficaz en términos de salud que el jabón normal y el agua".

83 FLUCITOSINA MECANISMO DE RESISTENCIA
R Natural: defectos en la citosina permeasa o citosina desaminasa. 15% Candidas-R R adquirida: defectos uracil fosforribosil transferasa. FARMACOCINETICA v.o. buena,  x antiácidos y alimentos. Parenteral. Buena distribución tisular y LCR 74% de la sérica. Metaboliza H. Elimina riñon 85-95%.

84 MICOSIS  prevalentes x: atb amplio espectro, inmunosupresores, corticoides, Radio y quimiotx. Enf: diabetes, HIV-SIDA, Ca, pctes terapia intensiva. CLASIFICACION MICOSIS 1. Superficiales: dermatofitosis, onicomicosis 2. Subcutáneas: lobomicosis, cromomicosis, etc 3. Endemicas o Sistémicas: criptococosis, histoplasmosis, blastomicosis, etc 4. Oportunistas: candidiasis sistemica, zygomicosis.

85 AZOLES MECANISMO DE RESISTENCIA
 En pcte inmunosuprimidos (HIV-SIDA), Ca. Mecanismos: Permeabilidad de m, Mecanismos de eflujo, Dism sensibilidad de enzima 14-alfa-desmetilasa o hiper producción.

86 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
KETOCONAZOL DE ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA (COMPRIMIDOS): SUSPENSIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Fecha de publicación: 29 de julio de 2013 Referencia: MUH (FV), 21/2013 El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) ha recomendado la suspensión de comercialización de los medicamentos de administración sistémica que contienen ketoconazol. Esta recomendación se hará efectiva mediante la correspondiente Decisión de la Comisión Europea y no afecta a ketoconazol de administración tópica. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda no iniciar nuevos tratamientos con ketoconazol sistémico y revisar los tratamientos actualmente en curso. El uso de ketoconazol sistémico podrá seguir utilizándose para el tratamiento del síndrome de Cushing a través de los procedimientos establecidos para el uso de medicamentos en situaciones especiales. Ketoconazol es un medicamento antifúngico derivado de imidazol autorizado por primera vez en España en 1982 que se encuentra disponible para administración sistémica (comprimidos) o local (gel, crema, óvulos). Actualmente se encuentran autorizados y comercializados en forma de comprimidos los medicamentos Fungarest® y Ketoconazol Ratiopharm®, indicados para el tratamiento de infecciones por dermatofitos y levaduras, tanto locales como sistémicas y para profilaxis de estas infecciones en pacientes inmunodeprimidos El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha llevado a cabo la revisión del balance beneficio-riesgo de ketoconazol de administración sistémica. El motivo de esta revisión ha sido el riesgo ya conocido de alteraciones hepáticas en relación a su eficacia y a otras alternativas terapéuticas disponibles. Las conclusiones de esta revisión han sido que, si bien las reacciones hepáticas asociadas al uso de antifúngicos de tipo azólico son reacciones adversas conocidas, la incidencia y gravedad del daño hepático son mayores con ketoconazol respecto a otros antifúngicos disponibles1 . Se han notificado casos de daño hepático de aparición temprana tras el inicio del tratamiento sin que se hayan podido identificar medidas preventivas o que permitan reducir este riesgo. Por otra parte, los datos disponibles sobre su eficacia son limitados en relación con las exigencias actuales2 existiendo alternativas terapéuticas disponibles. En consecuencia, el balance beneficio-riesgo de ketoconazol de administración sistémica se considera desfavorable, recomendándose la suspensión de comercialización de estos medicamentos. Esta conclusión no es de aplicación para la administración tópica o local de ketoconazol, mediante la cual la absorción sistémica es muy pequeña. La toxicidad hepática de ketoconazol puede producir hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática, habiéndose notificado casos con desenlace mortal o que han requerido transplante. El inicio de estas alteraciones generalmente ocurre entre 1 y 6 meses desde el inicio del tratamiento, aunque también se han notificado casos que se han presentado en el primer mes de tratamiento a las dosis recomendadas. Algunos estudios indican una mayorincidencia y gravedad de estas alteraciones asociadas con ketoconazol en relación a otros antifúngicos disponibles.