Comprendiendo el fundamento teórico de los cuidados otorgados a los usuarios en UPC. Jornada para Monitores de Orientación de TENS 27 y 28 de Agosto de.

Presentación del tema: "Comprendiendo el fundamento teórico de los cuidados otorgados a los usuarios en UPC. Jornada para Monitores de Orientación de TENS 27 y 28 de Agosto de."— Transcripción de la presentación:

1 Comprendiendo el fundamento teórico de los cuidados otorgados a los usuarios en UPC. Jornada para Monitores de Orientación de TENS 27 y 28 de Agosto de 2014

2 Objetivos Recordar aspectos teóricos de los cuidados de enfermería otorgados a los paciente de UPC. Comprender la importancia de la realización de los cuidados según guías clínicas institucionales. Conocer indicadores de calidad de enfermería evaluados constantemente en nuestra UPC.

3 ¿Qué es una Guía Clínica? “Guías de práctica clínica son documentos informativos que incluyen recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una revisión sistemática de la evidencia y a la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud.” Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.

4 1-. Intubación, mantención y extubación de TET. GCE 16 – PE 10 (2012) Definición: Introducción de un tubo estéril a la tráquea para proteger vía aérea y controlar ventilación del paciente. La extubacion consiste en el retiro del tubo endotraqueal, con el objetivo de restablecer eje faringo-laringo- traqueal cuando la condición del paciente lo permite. La extubación temprana permite disminuir la morbimortalidad cardiorrespiratoria, así como acortar la estadía hospitalaria en UCI. Indicaciones: PCR, obstrucción de vía aérea, protección de vía aérea, insuficiencia respiratoria, compromiso de conciencia (Glasgow<8), trauma con compromiso respiratorio, enfermedades neurológicas. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Médico, enfermera, TENS.

5

6 Pasos para Intubación PasosObservaciones 1. Verificar procedimiento.Consentimiento informado 2. Monitorización y carro de emergencia. 3. Preparación del paciente.-Vía venosa. -Retiro de prótesis. -Aspiración de secreciones. -Posición del paciente. 4. Pre-oxigenar al paciente con ambú + FiO2 100% 5. Chequear cuff de TET del número solicitado y pasar al operador el laringoscopio. -Tener disponible TET de mayor y menor diámetro. -Tener a mano introductor. 6-. Administración de fármacos según indicación médica. 7-. Intubación.-Inflar cuff para sellar vía aérea.

7 Pasos para Mantención de TET PasosObservaciones 1-. Paciente en posición semifowler permanente (ángulo de 35° a 45°). Facilita expansión pulmonar y puede ayudar a prevenir la broncoaspiración. 2-. Aseo de cavidad oral con antiséptico bucal cada 4 horas o SOS. -Se recomienda aseo con clorhexidina al 0,12% sin diluir, previo a rotación de posición de TET y SOS. -Revise cavidad oral en búsqueda de lesiones. 3-. Aspiración de secreciones de TET SOS y evaluar características. Previene la obstrucción del TET. 4-. Valorar en cada intervención la posición del TET respecto a la comisura labial. Mantiene la posición correcta del TET y evita desplazamiento. 5-. Medición de presión de cuff cada 12hrs.

8 Pasos para Extubación PasosObservaciones 1-. Verificar indicación médica y preparar al paciente. -Confirmar indicación médica. -Suspender nutrición enteral. -Coordinar apoyo Kine. -Paciente ángulo 45º. -Explicar el procedimiento al paciente y fomentar respiración profunda. -Conectar sistema de O2, se recomienda 10% más del que estaba requiriendo. 2-. Realizar extubación. -Retirar cintas. -Desinflar cuff. -Aspirar secreciones por TET, simultáneamente se retira. -C.S.V. -Fomentar tos. -Adm. O2. -Adm. Medicamentos según indicación.

9 Pasos para Extubación PasosObservaciones 3-. Controlar al paciente extubado. - Mantener paciente semisentado ángulo 45º. - Proporcionar confianza, resolver dudas. - CSV cada 15’ durante la primera hora y luego cada 30’ en la segunda hora. 4-. Aspiración de secreciones SOS y evaluar aparición de complicaciones. Criterios para definir fracaso de extubación: -Taquipnea >35x’ -SatO2<90% -FC>140x’ o aumentos mayor al 20% del basal. -PAS>200mmHg o <80mmHg. -Sudoración, agitación psicomotora, arritmias o aumento del trabajo respiratorio. 5-. Aseo bucal post- extubacion y luego c/6hrs. 6-. Registro del procedimiento

10 2-. Sonda Uretrovesical a Permanencia. GCE 31 – PE 1 (2013). Definición: Procedimiento estéril. Instalación de una sonda a través de la uretra hasta la vejiga, donde queda fija con una balón inflado por un periodo >24hrs. Indicaciones: Vaciamiento, monitorización, tratamiento. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Enfermera y TENS.

11

12 Pasos para Instalación de CUP PasosObservaciones 1-. Verificar indicación médica. 2-. Explicar procedimiento y proveer ambiente adecuado. 3-. Reunir material. 4-. Realizar aseo genital.-Higienizar las manos. -Posicionar al paciente. -Guantes de procedimiento. -Examinar zona alrededor del meato urinario. -Utilizar jabón de clorhexidina. 5-. Instalación de sonda vesical. -Solicitar a colaborador: equipo vesical, sonda seleccionada, jeringa y cargar con agua bidestilada, lubricar con vaselina, e introducirla por meato. Conectar el recolector cerrado y fijar con sujetador a la pierna. 6-. Acomodar a paciente y registrar procedimiento.

13 Hombres: -Limpie con torulas empapadas con agua comenzando la región del pubis y el pene tomándolo desde el centro. -Lleve el prepucio hacia atrás y limpie el meato urinario, glande, corona y cuerpo del pene. -Vuelva prepucio a su lugar, limpie el escroto. -Termine con la región anal. -Enjuague con 500cc agua tibia. -Seque con toalla absorbente. -Dejar al paciente cómodo e higienizar sus manos. Mujeres: -Lave con torulas empapadas con agua comenzando con pubis, pliegues inguinales y labios mayores. -Separe labios mayores con dedo índice y pulgar de una mano y limpie los labios menores y zona del meato e introito vaginal. -Deje caer el agua tibia (300 a 500cc) manteniendo labios separados para que arrastre secreciones. -Seque con toalla absorbente. -Dejar a la paciente cómoda e higienizar sus manos.

14 Pasos para Mantención de CUP PasosObservaciones 1-. Valoración diaria del paciente. -Indicación de CUP. -Permeabilidad, color orina, fijación correcta, nivel de orina en bolsa recolectora, altura de bolsa recolectora. 2-. Planificar cuidados de enfermería. -Realizar aseo genital (jabón neutro) cada 8 horas y SOS. -Cambiar fijación de sonda al menos 2 veces al día. -Vaciar bolsa recolectora cuando la orina llegue a la mitad de su capacidad. 3-. Realizar la ejecución de los cuidados. - Evitar que el recolector toque el piso y proteger válvula de salida. -Mantener circuito cerrado. -Utilizar elementos de protección personal para medición de diuresis. -Si fiebre a los 14 días, se sugiere cambio de CUP + urocultivo. 5-. Educación al paciente y familia.

15 Pasos para el retiro de CUP PasosObservaciones 1-. Verificación de la Indicación Médica. 2-. Reunir material y explicar procedimiento. - Material: jeringa, guantes procedimiento, antiparras, materiales aseo genital, bolsa desechos. -Favorecer privacidad. 3-. Realizar el procedimiento. -Higienice sus manos + guantes de procedimiento. -Retire tela o sujetador de sonda. -Antiparras. -Desinfle cuff con jeringa. -Retire con movimiento suave y firme. Detenerse ante dificultad o resistencia. -Realizar aseo genital. -Medir diuresis en bolsa recolectora previo a eliminación. -Higiene de manos. -Evaluar diuresis espontánea. 4-. Registro de procedimiento.

16 3-. Cuidados Catéter Venoso Central Transitorio. GCE 54 – PE 3 (2012) Definición: Instalación de un catéter en un vaso venoso de gran tamaño, en donde la punta queda insinuada en aurícula derecha (acceso yugular y subclavio). Indicaciones: Monitorización hemodinámica, administración de medicamentos, NPTC, Proc. Diagnósticos y terapéuticos, acceso vascular seguro. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Médico, enfermera y TENS.

17 Pasos para Instalación de CVC transitorio PasosObservaciones 1-. Verificar indicación médica. 2-. Explicar el procedimiento y proveer ambiente adecuado. 3-. Colaborar en procedimiento. - Aseo quirúrgico de manos con clorhexidina jabonosa y elementos de protección personal estériles para operadores y limpios para colaboradores. -Lavado quirúrgico de zona a puncionar, jabón de clorhexidina debe estar en contacto al menos 3 minutos con piel. Retirar con apósito humedecido con agua. Corte de vello SOS. -Pincelar con clorhexidina alcohólica. -Posicionar al paciente. -Presente los materiales al médico. -El campo estéril debe cubrir al paciente completamente. -Si durante el procedimiento existe quiebre de la técnica estéril, informe al medico y tómense las medidas correspondientes.

18 Pasos para Instalación de CVC transitorio PasosObservaciones -Operador elimina cortopunzante. 4-. Acomodar al paciente posterior al procedimiento. - Tramitar radiografía de tórax. 5-. Registrar procedimiento.

19 Pasos para la mantención de CVC transitorio PasosObservaciones 1-. Valorar diariamente cumplimiento de las normas de cuidado de CVC. -Sitio de inserción, apósito indemne y adherido, fecha curación, nº días de CVC en hoja de enfermería. -Circuito cerrado, tapones de inyección sin aguja en todos los lúmenes. Cambio cada 72hrs junto a set de fleboclisis continua. -Valorar necesidad de CVC. -Desinfectar vigorosamente tapón con alcohol 70º, verificar permeabilidad previo a su uso. 2-. Realizar curación de sitio de inserción de CVC. - Cada 7 días si apósito transparente y cada 48hrs si sitio de inserción esta cubierto con gasa/primapore.

20 Pasos para el retiro de CVC transitorio PasosObservaciones 1-. Verificar indicación medica. - Si se sospecha de bacteremia, realizar cultivo de punta y al menos un hemocultivo periférico. 2-. Explicar el procedimiento y asegurar ambiente adecuado. 3-. Reunir el material.-Instalar vía venosa periférica previo al retiro de CVC. -Acomodar al paciente. 4-. Realizar procedimiento-Limpiar sitio de inserción con SF y luego pincelar con clorhexidina. -Cortar sutura con bisturí. -Retire el catéter comprimiendo por 2 minutos el sitio de inserción y solicite al paciente realizar maniobra de valsalva durante el retiro. -Si requiere cultivo de punta, corte al menos 5cm y ponga en tubo estéril. 5-. Acomode al usuario.-Mantener acostado por 30 minutos posterior al retiro de CVC. 6-. Registre procedimiento.

21 4-. Administración de medicamentos vía endovenosa. GCE 89 – PE 3 (2013). Definición: Administración de fármaco directamente en el lecho vascular a través de distintas formas (bolo, intermitente, continua). Indicaciones: Lograr pronta concentración del fármaco en torrente sanguíneo, para obtener efecto rápido; lograr niveles sanguíneos terapéuticos constantes de un fármaco. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Enfermera y TENS.

22 Pasos para la administración de medicamentos E.V PasosObservaciones 1-. Preparar medicamento.-Compruebe la indicación médica con lo escrito en la tarjeta rosada (etiqueta con identificación del paciente, nombre del fármaco, dosis, dilución, vía de administración y horarios) -Higiene de manos y reunir material en área limpia. -Utilizar bandeja exclusiva para transporte de medicamentos. 2-. Identificar y preparar al paciente para el procedimiento. -Verificar 5 correctos. Se ha establecido además un 6º correcto: consentimiento del paciente. -Informar el procedimiento al paciente o familiar. -En caso de rechazo, dejar constancia en hoja de enfermería e informar a enfermera y médico. 3-. Administración del medicamento. -Higienizar las manos. -Quien prepara el medicamento, lo administra. -Eliminar burbujas sin dejar salir medicamento de la jeringa. -Valorar sitio de inserción del catéter y su permeabilidad. No forzar. -En caso de CVC elija lumen proximal. -Permeabilizar vía venosa con 5-10cc SF. 4-. Ordenar material y registrar procedimiento. -Hora, fármaco, dosis, vía, duración de la administración, nombre. -Registre cualquier evento o reacción adversa durante o posterior a la administración del medicamento (hoja de incidentes).

23 5-. Prevención de UPP. GCE 100 – PE 1 (2012) Definición: Lesión localizada de la piel y/o tejido subyacente, por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de un presión continua o presión con cizallamiento. Clasificación: I, II, III, IV. Factores que aumentan riesgo de UPP: alteración nutricional, alteración de la perfusión y oxigenación, humedad de la piel asociada a incontinencia, sudoración, exudado; edades extremas, temperatura corporal, percepción sensorial disminuida, limitación de la movilidad, inactividad. Indicaciones: Usuarios hospitalizados en forma transitoria o continua, según su clasificación de riesgo. Responsables: Indicación: Enfermera. Ejecución: Enfermera y TENS.

24 Pasos para la prevención de UPP PasosObservaciones 1-. Realizar valoración de usuario. -La valoración completa y diaria de la piel + zonas de piel en contacto con elementos invasivos y los factores de riesgo. -Escala ECRUPP al ingreso (alto, mediano o bajo riesgo de UPP). -Pcte. en UPC se considera alto riesgo, no se realiza pauta. 2-. Realizar planificación de los cuidados. 1-. Limpieza: Aseo suave con jabón neutro, enjuague con agua tibia y secado sin fricción (alternativa: loción limpiadora o esponja en seco). No colonias ni alcohol sobre la piel. 2-. Humectación y lubricación: Aplicación de crema hidratante sin masajear y procurando su total absorción (c/4-6hrs). Aplicación de crema lubricante 1 vez durante la noche en zonas de apoyo, sin masajear. 3-. Protección: Aplicar en zona genital y glútea película delgada de preparado en base a zinc (pasta lassar) como barrera cutánea y pañal absorbente en caso de incontinencia. No remover pasta lassar. -Utilizar en zonas de posibles lesiones por fricción barreras cutáneas como pasta lassar, apósito transparente, película protectora x 24hrs.

25 Pasos para la prevención de UPP PasosObservaciones -Utilización de dispositivos para aliviar la presión. No sustituye la descompresión del sitio de apoyo. -Piel de oveja debe ser peinada periódicamente para evitar que el pelo se aplaste y forme cúmulos. -Colchón antiescaras en todo pcte. AR. -Elevación de talones, sin hiperextender las rodillas. 4-. Medidas frente al uso de elementos invasivos: -Valoración c/12hrs del sitio de apoyo del elementos y la fijación. -Valorar c/4hrs la piel del pcte con contenciones. -Aplicar protector cutáneo en zona de fijación o apoyo. -Rotación del sitio de apoyo al menos c/8-12hrs y SOS. 5-. Movilización: -Cambio de sitios de apoyo en pcte en cama c/1-2hrs pcte AR. -Ángulo no mayor a 30º y el cuerpo alineado*. -En pctes sentados: cojín de flotación en lo posible, cambio de posición c/2hrs + apoya pies. 3-. Ejecutar y registrar los cuidados. 4-. Realizar la evaluación de los cuidados. -UPP son consideradas eventos adversos prevenibles en el 95% de los casos. -Notificación inmediata en caso de aparición de UPP.

26 6-. Contención de pacientes. GCE 102 – PE 3 (2013). Definición: Método físico o farmacológico que tiene como propósito controlar los movimientos del paciente frente a una condición excepcional. Requiere vigilancia permanente y continua. Objetivos: Prevenir lesiones al propio paciente, evitar disrupciones graves del esquema terapéutico, prevenir lesiones a otras personas, prevenir daños físicos significativos en el servicio. Indicaciones: Delirium, cuadros psicóticos, respuesta insuficiente a contención farmacológica, agitación, alto riesgo de caídas. Responsables: Indicación: Médico. Ejecución: Enfermera y TENS.

27 Pasos para la contención de pacientes PasosObservaciones 1-. Valorar estado de conciencia. 1º Mejorar entorno físico y emocional. 2º Contención farmacológica. 3º Contención física. -Avisar al medico la necesidad de contención. -Informar en entrega de turno conductas de riesgo o uso de contención. 2-. Instalación de contención física. -Higiene de manos. -Evaluar condición de la piel de la zona a inmovilizar. -Colocar inmovilizador (muñequera, tobillera, tórax). -Dejar al pcte cómodo. -Amarras atadas a la cama y no a barandas. -Higiene de manos y registro del procedimiento. 3-. Vigilar sistema de contención. -Valorar c/4hrs estado de la piel en sitios de contención. -Mantener vigilancia permanente, facilitar acompañamiento familiar/cuidador. 4-. Evaluar la necesidad de mantener contención. -Evaluar estado de conciencia y condición del pcte. en forma continua. 5-. Retirar sistema de contención. -La indicación de retiro es responsabilidad del medico. -Solicitar colaboración en cuidado de elementos terapéuticos invasivos. -Lubricar zonas de piel bajo contenciones SOS. -Pcte cómodo con timbre a mano.

28