Aspectos terapéuticos de las cefaleas en torno al embarazo.

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1 Aspectos terapéuticos de las cefaleas en torno al embarazo

2 Introducción Migraña y cefalea tensional son más frecuentes en mujeres en edad fértil. Las cefaleas primarias suelen mejorar en el embarazo. Es importante que la mujer con cefaleas que programa un embarazo, sepa lo que éste le va a deparar y que tenga la tranquilidad de que podrá usar fármacos seguros y eficaces en este periodo.

3 Efectos del embarazo y la lactancia en las cefaleas primarias Cefalea tensional: - Pocos estudios en el embarazo. - 28-50% mejoran - Al ser una cefalea poco específica, si comienza en el embarazo: descartar otras cefaleas secundarias.

4 Efectos del embarazo y la lactancia en las cefaleas primarias Migrañas: - 60-90% mejoría importante en el 2º y 3º trimestre - 20%: desaparición de crisis - Consecuencia de un estado estable de niveles elevados de estrógenos. - 4-8% empeoramiento durante el embarazo. Más frecuente en migrañas con aura. - La lactancia materna retrasa la recurrencia postparto de la migraña.

5 Efectos del embarazo y la lactancia en las cefaleas primarias Cefaleas trigeminoautonómicas: - entidades más raras de dolor intenso en un solo lado, de preferencia ocular, acompañado de manifestaciones autonómicas (lagrimeo, mucosidad…) - Pocos datos sobre cefalea en racimos en mujeres embarazadas. Cefalea predominante en hombres. - Escasos datos sobre cefalea hemicránea paroxística, con mejoría durante el embarazo.

6 Embarazo y lactancia y cefaleas secundarias Cefaleas secundarias: existen patologías que pueden presentarse de forma más frecuente en el embarazo y el puerperio. Criterios de alarma para identificarlas: - Cambios bruscos de las características de las cefaleas. - Sintomatología neurológica focal acompañante - Cambios cognitivos (memoria, atención) o de conciencia - Cefalea nueva en mayores de 40 años - Cefalea en relación con esfuerzo o valsalva (tos, defecación…) - Signos de irritación meningea (valorado por el médico) - Antecedente de traumatismo craneal o cervical, HTA o patología endocrinológica.

7 Embarazo y lactancia y cefaleas secundarias Patologías que pueden provocar cefaleas, mas frecuentemente en el embarazo: - Preeclampsia/eclampsia - Angiopatía postparto - Hipertensión intracraneal idiopática - Enfermedad cerebrovascular o ictus - Apoplejía hipofisaria - Cefalea postpunción dural

8 Efectos de la migraña en el embarazo y la lactancia. No efectos adversos significativos. Asociación entre migraña, HTA inducida en el embarazo y preeclampsia. Es más frecuente en embarazadas de edad avanzada y obesas. Se ha identificado a la migraña como factor de riesgo del ictus en el embarazo, sin datos claros que confirmen la relación.

9 Pruebas complementarias en el embarazo. Para el diagnóstico de una cefalea primaria: Historia clínica y exploración física. Si para descartar una cefalea secundaria, es necesario realizar una prueba de imagen: la RM craneal es segura. Si se usa contraste yodado: monitorizar la función tiroidea del niño las primeras semanas porque puede producirse un hipotiroidismo.

10 Manejo de las cefaleas durante el embarazo y la lactancia

11 Cefaleas en la mujer embarazada - Criterios de alarma, Signos y síntomas neurológicos, TA elevada, riesgo conocido para patología craneal. Sí No Sospecha de cefalea secundaria. Fiebre, ITU Sí Tto apropiado No Sospecha de cefalaea tensional Tto y seguimiento Sospecha de migraña Sospecha de otra cefalaea Asistencia urgente. Medidas en relación al diagnóstico.

12 Tratamiento no farmacológico Actuar sobre hábitos que empeoran las cefaleas: Disminución del estrés mental o psíquico, comidas regulares y apropiadas, disminuir ingesta excesiva de café y evitar abstinencia de cafeína, hidratación, control de trastornos del sueño, realización de actividad física moderada. Biofeedback, relajación muscular y terapia física.

13 Tratamiento farmacológico Minimizar exposición a fármacos de mujer que programa un embarazo. Usar fármaco adecuado a mínima dosis, en tratamiento de la crisis y tratamiento preventivo. Fármacos utilizados deben tener beneficios superiores a los posibles riesgos. Uso seguro: clasificación de la US Food and drugs Administration (FDA)

14 Categorías de seguridad de fármacos de la FDA -Ordenados de mayor a menor seguridad de uso: -Categoría A: No se ha demostrado riesgo del feto en estudios realizados en humanos. -Categoría B: No se ha demostrado riesgo para el feto en estudios realizados en animales. No existen estudios bien controlados en mujeres embarazadas. -Categoría C: Se ha demostrado efectos adversos en el feto en estudios realizados en animales, pero el beneficio de usarlo puede compensar el potencial riesgo. -Categoría D: Se ha demostrado riesgo del feto en humanos, pero los potenciales beneficios pueden justificar su uso a pesar de los potenciales riesgos. -Categoría X: estudios en animales o humanos han demostrado anomalías fetales y/o hay evidencia positiva de riesgo fetal, por lo que no está justificado su uso.

15 Recomendaciones generales Cefalea tensional: - Paracetamol de primera elección - Pueden utilizarse antiinflamatorios y aspirina en el 1º y 2º trimestre - Antiinflamatorios seguros en la lactancia - Tratamiento preventivo: amitripilina

16 Recomendaciones generales Migraña: - Paracetamol de primera elección - Pueden utilizarse antiinflamatorios y aspirina en el 1º y 2º trimestre. - Crisis severas de migraña: sumatriptán oral o intranasal - Antiinflamatorios seguros en la lactancia - Tratamiento preventivo de elección: propanolol; otra opción: amitriptilina.

17 Recomendaciones generales Cefalea en racimos: - La medicación es esencial para un correcto manejo -Tratamiento de las crisis: oxigenoterapia y/o sumatriptán intranasal o subcutáneo - Tratamiento preventivo: verapamilo y corticoides.

18 Tratamiento sintomático de las cefaleas en la mujer embarazada

19 Leyenda A continuación mostramos cuadros en los que poder consultar la seguridad de los fármacos usados en las cefaleas durante el embarazo y la lactancia. Categoría FDA: seguridad de uso de fármacos ordenados de mayor seguridad (A) a menor (X) Posibilidad de usar en embarazo y lactancia: - Sí: mínimo riesgos - (Sí): si el beneficio supera el riesgo - No: contraindicado - NC: pocos datos Notas aclaratorias: desarrollado en el texto anexo.

20 Analgésicos y Antiinflamatorios Categorías FDA EmbarazoLactanciaNotas ParacetamolBSí Primera línea Poca cantidad pasa a leche. AspirinaC (1º y 2º T) D (3º T) SíNo Segunda línea Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre) DiclofenacoB (1º y 2º T) D (3º T) Sí Segunda línea. Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre) IbuprofenoB (1º y 2º T) D (3º T) Sí Segunda línea. Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre) Antiinflamatorio de elección. Poca cantidad pasa a leche IndometacinaB (1º y 2º T) D (3º T) (Sí) Evitar desde las 30 semanas (3º trimestre) NaproxenoB (1º y 2º T) D (3º T) (Sí) Evitar desde las 30 semanas. T: trimestre

21 Conclusiones sobre uso de analgésicos y antiinflamatorios en el embarazo y lactancia. Paracetamol: fármaco más seguro en los 3 trimestres del embarazo. En cefaleas moderadas, en los que no haga efecto el paracetamol: usar antiinflamatorios, el recomendado es el ibuprofeno. No debe usarse durante el tercer trimestre de embarazo. Tanto el paracetamol como el ibuprofeno son seguros en la lactancia.

22 TriptanesCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas SumatriptánCSí Tercera línea Considerar en crisis de migraña severa sin respuesta AlmotriptánCNC RizatriptánCNC EletriptánCNC(Sí) ZolmitriptánCNC FrovatriptánCNC Vida media larga. Preferibles fármacos de vida media corta. NaratriptánCNC

23 Conclusiones sobre uso de triptanes en el embarazo y la lactancia Las mujeres embarazadas con crisis de migraña moderadas-intensas que no cedan con ibuprofeno, pueden tomar sumatriptán oral o intranasal con seguridad. Sumatriptán es seguro en la lactancia.

24 ErgóticosCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas ErgotaminaXNo Contraindicado DihidroergotaminaXNo Contraindicado

25 Conclusiones sobre uso de ergóticos en el embarazo y la lactancia En el embarazo y la lactancia están contraindicados fármacos como Hemicraneal ® y Tonopan ®.

26 OpioidesCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas CodeínaC(Sí) No recomendado en migraña Puede provocar sedación en el niño MorfinaC(Sí) No recomendado en migraña Puede provocar sedación en el niño Petidina Meperidina B(Sí) No recomendado en migraña Puede provocar sedación en el niño TramadolC(Sí)

27 Conclusiones sobre uso de opioides en el embarazo y la lactancia En el embarazo y la lactancia no son recomendados fármacos como tramadol, morfina, codeína, etc. para el tratamiento de las cefaleas. A valorar beneficio-riesgo en el tratamiento de otros tipos de dolor.

28 BarbitúricosCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas ButalbitalCNo FenobarbitalDNo Sedación y espasmos infantiles después de tomas en mujeres que tomaban dicho fármaco.

29 Conclusiones sobre uso de barbitúricos en el embarazo y la lactancia En el embarazo y la lactancia, los barbitúricos están contraindicados.

30 AntieméticosCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas DomperidonaC(Sí)Sí Menos datos en embarazo que otros antieméticos. MetoclopramidaBSí ProcloperazinaCSí PrometazinaCSí

31 Conclusiones sobre uso de antieméticos en el embarazo y la lactancia En caso de que la cefalea se acompañe de náuseas y vómitos, pueden utilizarse antieméticos, siendo metoclopramida el más indicado.

32 Tratamiento preventivo de las cefaleas

33 BetabloqueantesCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas AtenololDNo Es preferible propanolol MetoprololC(Sí)(Si) Bajos niveles en leche materna NadololC(Sí)No PopranololCSí De elección. Bajos niveles en leche materna. Sin reacciones adversas atribuidas.

34 Conclusiones sobre el uso de betabloqueantes en el embarazo y la lactancia. Si durante el embarazo aumentase la frecuencia de las crisis de migraña, se debe recomendar un tratamiento preventivo, siendo el más indicado propanolol. Propanolol es seguro en el embarazo y la lactancia. Se debe retirar días o semanas antes del parto.

35 Antidepresivos tricíclicos Categorías FDA EmbarazoLactanciaNotas AmitriptilinaCSí Monitorizar a niños con síntomas de abstinencia. Bajos niveles en leche materna. NortriptilinaNo clasificado SíSi Monitorizar a niños con síntomas de abstinencia. Bajos niveles en leche materna.

36 Conclusiones sobre el uso de antidepresivos tricíclicos en el embarazo y la lactancia. Si durante el embarazo aumentase la frecuencia de las cefaleas tensionales o de las crisis de migraña y propanolol está contraindicado, se puede usar amitriptilina. Amitriptilina es seguro en el embarazo y la lactancia.

37 Antidepresivos ISRS y duales Categorías FDA EmbarazoLactanciaNotas CitalopramC(Sí)No Preferibles amitriptilina y nortriptilina Menos exposición con escitalopram EscitalopramC(Sí) Preferibles amitriptilina y nortriptilina Menos exposición con escitalopram FluoxetinaC(Sí)No Preferibles amitriptilina y nortriptilina Otros ISRS preferibles Mayor excreción a leche Monitorizar al niño ParoxetinaDNo(Sí) Preferibles amitriptilina y nortriptilina En primer trimestre asociado con malformaciones cardiovascualres Bajos niveles en leche materna SertralinaC(Sí) Preferibles amitriptilina y nortriptilina Bajos niveles en leche materna Sin reacciones adversas atribuibles VenlafaxinaC(Sí) Preferibles amitriptilina y nortriptilina Excretada en leche materna

38 Conclusiones sobre el uso de antidepresivos ISRS en el embarazo y la lactancia. Los fármacos ISRS son poco utilizados en la actualidad para el tratamiento de las cefaleas. Ante un aumento de cefaleas tensionales es preferible y más seguro usar antidepresivos tricíclicos y concretamente amitriptilina.

39 Bloqueantes de los canales de calcio Categorías FDA EmbarazoLactanciaNotas Flunarizina No clasificado NC VerapamiloNo clasificado SíSi Sin datos a altas dosis en embarazo

40 Conclusiones sobre el uso bloqueantes de los canales del calcio en el embarazo y la lactancia. Existen pocos datos sobre el uso de flunarizina en el embarazo y la lactancia, por lo que es preferible no utilizarla. Las pacientes con cefalea en racimos que requieran tratamiento preventivo, pueden tomar verapamilo durante el embarazo y la lactancia.

41 ARA-IICategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas CandesartánC (1ºT) D (2º y 3º T) NoNC Contraindicado Evidencia de toxicidad fetal IECA LisinoprilC (1ºT) D (2º y 3º T) NoNC Teratogénico

42 Conclusiones sobre el uso de IECA y ARA-II en el embarazo y la lactancia. En el embarazo y la lactancia este tipo de fármacos están contraindicados.

43 AntiepilépticosCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas GabapentinaCNC(Sí) Dosis diarias de 2,1 g diarios produce bajos niveles en suero del niño. Monitorizar por efectos secundarios. TopiramatoDNo(Si) Dosis diarias de 200 mg diarios producen bajos niveles en suero del niño. Monitorizar por efectos secundarios Ácido valproicoDNo(Sí) Contraindicado en embarazo. Teratogénico. Hepatotoxicidad.

44 Conclusiones sobre el uso de antiepilépticos en el embarazo y la lactancia. Los antiepilépticos como gabapentina son poco utilizados en la actualidad para el tratamiento de las cefaleas. Topiramato y ácido valproico están contraindicados durante el embarazo, pudiendo usarse durante la lactancia sopesando el riesgo y si no hay opciones mejores.

45 Otros fármacosCategorías FDA EmbarazoLactanciaNotas Toxina botulínicaCNC No existen datos. LitioDNo Teratogénico. MetisergidaXNo Poco usado.

46 Conclusiones sobre el uso de otros fármacos en el embarazo y la lactancia. No existen datos sobre toxina botulínica. Litio y metisergida están contraindicados.

47 Enlaces de interés https://www.midolordecabeza.org www.neurowikia.es - cefaleas en el embarazo. www.neurowikia.es http://toxnet.nlm.nih.gov: National Library of Medicinal Developmental and Reproductive Toxicology Database. http://toxnet.nlm.nih.gov http://toxnet.nlm.nih.gov: National Library of Medicine Drugs and Lactation Database. http://toxnet.nlm.nih.gov

48 Bibliografía Mc Gregor EA. Headache in pregnancy. Neurol Clin 2012; 30: 835-866. Maggioni F, et al. Headache during pregnancy. Cephalalgia 1997; 17: 765-9. Stovner L, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worlwide. Cephalalgia 2007; 27: 193-210. Evers S. EFNS guideline on the drug treatment of migraine: revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2009; 16: 968-81. Bendtsen L, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache - report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17: 1318-25.