Epilepsia con crisis Atonico-Mioclónicas Síndrome de Doose

Epilepsia con crisis Atonico-Mioclónicas Síndrome de Doose
Dra. Carla Rojas Neuróloga infantil Dra. Paula Ortega Residente de Neurología infantil Agosto de 2015

Dra. Paula Ortega Residente neurología infantil
CASO CLINICO Dra. Scarlet Witting Neuróloga infantil Dra. Paula Ortega Residente neurología infantil Agosto de 2015

PSNC, Pto. Cisne, Coyhaique. MC: crisis convulsivas.
Mónica Sagal, 3 a 3 m PSNC, Pto. Cisne, Coyhaique. Hija única de la pareja, PSNC Embarazo controlado del inicio, DG (dieta), ITU (ATB no recuerda) Cesarea (por doble cesarea ant) RNT Peso 3450 gr. Talla:49 Sin Patología perinatal Ant. Familiares: Sobrino paterno con crisis febriles Sd. Down 2 sobrinas paternas DSM: Control cefálico: 6 meses Sedestación: 8 meses Marcha: 18 meses (caídas frecuentes hace 1 mes) 1° palabras: 12 meses (lenguaje “normal” hasta hace 3 meses) Control esfínter diurno: 2a 6 m (perdido hace 1 mes) MC: crisis convulsivas. M. Ingreso: Estudio multidisciplinario, regresión DSM y ajuste de FAE 2a 5m 2a 6m 2a 9m Desviación cefálica y ocular a izquierda, con desviación de todo el cuerpo hacia el mismo lado, varias veces por día, de segundos de duración, más frecuentemente en las mañanas posterior al despertar , sin compromiso de conciencia Se suman movimientos tipo mioclonías de EESS, con ocasional clonias de EEII. Consulta Coyaique: Vertigo Paroxistico: Propanolol 10mg ½ cada 12 hrs. ORL: descarta oido. Deriva a Neuro. Inf. Comodoro (Argentina): RNM cerebro normal, EEG: actividad epileptiforme espiga onda generalizada . Inicio Ac. Valproico (dosis creciente) máx: 8ml cada 12 horas (400mg cada 12 hrs). Buena resp inicial, luego aumento crisis+ irritabilidad.

PSNC, Pto. Cisne, Coyhaique. MC: crisis convulsivas.
Mónica Sagal, 3 a 2 m PSNC, Pto. Cisne, Coyhaique. Hija única de la pareja, PSNC Embarazo controlado del inicio, DG (dieta), ITU (ATB no recuerda) Cesarea (por doble cesarea ant) RNT Peso 3450 gr. Talla:49 Sin Patología perinatal Ant. Familiares: Sobrino paterno con crisis febriles Sd. Down 2 sobrinas paternas DSM: Control cefálico: 6 meses Sedestación: 8 meses Marcha: 18 meses (caídas frecuentes hace 1 mes) 1° palabras: 12 meses (lenguaje “normal” hasta hace 3 meses) Control esfínter diurno: 2a 6 m (perdido hace 1 mes) MC: crisis convulsivas. M. Ingreso: Estudio multidisciplinario, regresión DSM y ajuste de FAE 3 años 3a 1m 3a 2m EEG (5/5/15): frecuente actividad epileptiforme interictal generalizada poliespicular, y única actividad epileptiforme focal bifrontal sincrónica. Cambio gradual a levetiracetam (50mg/kg/día). Solo crisis al despertar y previo a recibir dosis de la tarde: 60mg/kg/dia, alta y control con EEG RNM cerebral: leve reducción de volumen de la sustancia blanca cerebral bihemisférica. Resto normal. EEG: (11/5/15): frecuente actividad epileptiforme interictal generalizada poliespicular, seguida en ocasiones de depresión relativa de voltaje. Intermitente lentitud temporal izquierda. EEG (13/5/15): registro de 1 crisis electroclínica. Frecuente actividad epileptiforme interictal generalizada, seguida en ocasiones de lentitud generalizada. Intermitente lentitud temporal izquierda. Estudio metabólico básico en sangre y orina normal Ev. oftalmológica normal Perfil de acilcarnitinas pendiente Agregó Etosuximida, hasta1,5ml cada 12 hrs. (Ind. Traslape) Presenta irritabilidad. Fiebre y aumento de crisis: Hospital Coyhaique: OMA y Epi descompensada, derivan a HCSBA. Levetiracetam 8ml cada 12 horas (74mg/kg/día) Etosuximida 1,5 ml cada 12 horas (6.9mg/kg/día) Aceite de cannabis 2 días.

Examen físico general: Peso: 21.600 kg, Talla: 99 cm
T/E: N P/E: P/T: +2 PA: 104/54 , FC: 114 por min., FR: 24 por min, Sat. O2 98%, T: 35.8ºC Sin dismorfias Otoscopia normal bilateral Cardiopulmonar: MP (+) SRA, RR2TSS, Abd: BDI RHA (+) normales, no palpo masas. EEII: normal. EXAMEN NEUROLÓGICO CC:52.5 cm (>p98) Mental: Vigil. Coopera con examen en forma regular, entiende órdenes simples. Lenguaje fluente, poco comprensible en su mayoría, salvo algunas palabras que pronuncia en forma correcta. PC: oculomotilidad conservada, RFM (+) bilateral, Rojo pupilar normal bilateral, FO Normal. Sin asimetría facial, eleva velo del paladar simétricamente. Lengua sin atrofia ni fasciculaciones. Motor: Tono disminuido axial. Trofismo y fuerza conservados. Hiperlaxitud (+)ROT vivos, simétricos, sin aumento de área. Clonus (-). Plantar flexor bilateral (-). Sensibilidad: Impresiona conservada. Cerebeloso: Sin dismetría Marcha: normal. Sin signos meníngeos.

Electroencefalograma
EEG 29 de Julio: 5 crisis eléctricas caracterizadas por inicio generalizado de 7 hasta 40 segundos de duración, sin correlato clínico descrito. Frecuentes paroxismos generalizados con máxima negatividad anterior seguidos de depresión de voltaje. Frecuente actividad epileptiforme interictal focal frontocentral bilateral, sincrónica e independiente, con máxima negatividad central (C3, C4). Lentitud intermitente monomorfa focal en frecuencia theta, sobre regiones frontales bilaterales. Lentitud del ritmo de base posterior.

Evaluaciones Evaluación fonoaudiológica: Informe psicológico:
Déficit de lenguaje leve Se aprecian elementos deficitarios pero con tendencia a mayor desarrollo. Edad verbal aproximada: 2 años 6 meses a 3 años. Informe psicológico: Cuestionarios de edad y etapas: Comunicación, movimientos finos, resolución de problemas y social: Retraso Movimientos amplios: Promedio Socioemocional: Sobre la media, riesgo de presentar un trastorno socioemocional. Escala de madurez social de Vineland: Edad social de 2 años 4 meses

DIAGNÓSTICOS: SINDROMÁTICO: RDSM global con regresión
Síndrome epiléptico probablemente sintomático Macrocefalia LOCALIZATORIO: Cerebral difuso ETIOLÓGICO: Epilepsia Atonico mioclonica GENERALES: Malnutrición por exceso OMA tratada

Introducción Encefalopatía epiléptica (ILAE 2010).
Incidencia de 1 en niños 1-2% de las epilepsias de inicio en la infancia H>M En 94% de los pacientes el inicio se produce dentro de los primeros 5 años de vida, por lo general entre 3 y 4 años de edad. Inicio de las crisis mioclónicas, mioclonica-astática o astática es EMAS has an incidence of about 1 in 10,000 children accounting for 1% to 2% of childhood-onset epilepsies. It is more common in males, and in 94% of patients onset occurs within the first 5 years of life, usually between 3 and 4 years of age, but approximately 25% of Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

Ep. generalizada criptogénica o sintomática.
Historia 1922 Hunt describe las crisis atonicas. 1970 Hermann Doose describe el “Pequeño mal mioclónico-astático centro cefálico” ILAE 1989 Epilepsia astatico mioclonica, Ep. generalizada criptogénica o sintomática. ILAE Epilepsias generalizadas idiopáticas ILAE 2010 Encefalopatía epiléptica Epilepsia con “crisis mioclónicas atónicas” Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

Doose et al., 1970 ’’Petit mal astatico mioclónico centrencefalico'', caracterizado por la aparición de convulsiones generalizadas principalmente en forma de crisis astatico mioclónicas, a menudo combinados con crisis ausencias, c. tónico-clónicas y c. tónico en niños previamente normales entre 1 y 5 años. El EEG suele mostrar actividad espiga –onda sincrónica bilateral con ritmo de base anormal en theta. Reconoció que en algunos casos se desarrollaba un retraso mental y también notó una alta frecuencia de convulsiones en los miembros de la familia. Doose differentiated this further and in 1970 published 51 cases of ‘‘ centrencephalic myoclonic astatic petit mal’’ characterized by onset of primarily generalized seizures in the form of myoclonic and astatic seizures, often combined with absences, tonic–clonic, and tonic seizures in previously normal children between 1 and 5 years old. The EEG usually showed bilateral synchronous spike and wave activity with abnormal background theta rhythm. He recognized that in some instances mental retardation developed and also noticed a high frequency of seizures in family members (Doose et al., 1970). Posteriormente Dosse indica q las crisis tonicas son infrecuentes. S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Doose, 1970 Espectro fenotípico
Epilepsia mioclonica benigna de la infancia Sindrome de Doose Sindrome de Dravet Sindrome de Lennox Gastaut Doose differentiated this further and in 1970 published 51 cases of ‘‘ centrencephalic myoclonic astatic petit mal’’ characterized by onset of primarily generalized seizures in the form of myoclonic and astatic seizures, often combined with absences, tonic–clonic, and tonic seizures in previously normal children between 1 and 5 years old. The EEG usually showed bilateral synchronous spike and wave activity with abnormal background theta rhythm. He recognized that in some instances mental retardation developed and also noticed a high frequency of seizures in family members (Doose et al., 1970). Within this original group of patients reported by Doose et al. (1970), discrete epilepsy syndromes can now be recognized. Five of his 51 cases had isolated myoclonic seizures that might now fit the definition of BMEI. Ten cases had seizure onset before the age of 1 year, and 11 cases had febrile convulsions. Although specific details were not differentiated in each patient, these cases could fit a severe myoclonic epilepsy of infancy (SMEI) phenotype. Another subgroup of six cases had evidence of cerebral damage with neurologic symptoms or mental retardation, and one case exhibited frequent tonic seizures; these might better fit the label of LGS. 5/51 29/51 11/51 6/51 N=51 S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Criterios diagnósticos
El desarrollo es normal hasta la aparición de las convulsiones No hay alteraciones orgánicas como causa de las convulsiones El inicio de las crisis astatico- mioclonicas es entre 7 meses y 6 años A menudo existe una predisposición hereditaria Tipos de crisis: mioclónica, astático, mioclónica-astático, ausencia, tónico, clónicas, tónico-clónicas generalizadas EEG con trazado de base normal con descargas generalizadas de poliespiga onda sin descargas focales. No es consistente con el síndrome de Dravet, el síndrome de Lennox-Gastaut, o epilepsia mioclónica benigna Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

ETIOLOGIA

Etiología Se reconoce una predisposición genética y se han demostrado agregación familiar de convulsiones en familiares de pacientes con EAM. Los determinantes genéticos de la EAM siguen siendo desconocidos. Historia familiar positiva de convulsiones en la 1º,2º o 3º generación ocurre en 1/3 de los casos. Las crisis astáticos mioclónica son etiológicamente heterogéneas y pueden ocurrir en condiciones tan diversas como Sd. de Sturge-Weber, Sd. deficiencia de folato cerebral y LGS. (Ramaekers y Blau, 2004;. Jiruska et al, 2011) Twenty-seven patients (39%) had a family history of epilepsy, and eight (11.5%) had a family history of febrile seizures. Caraballo S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Etiología Se han encontrado alteraciones EEG en familiares de pacientes con EAM La alta prevalencia de diversos tipos de convulsiones y características EEG dentro de las familias de pacientes con EAM, no puede ser explicarse solo por herencia monogénica. Es más probable que una combinación de factores genéticos independientes estén involucrados en estas características. S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Etiología Se han considerado múltiples genes, sin embargo, debido a que estas mutaciones genéticas no se han encontrado consistentemente en casos esporádicos, es poco probable que sean la causa principal de EAM. Multiple genes that lead to the wide range of seizure manifestations have been considered [3,5,11-14]. Nevertheless, because these gene mutations have not consistently been found in sporadic cases, they are unlikely to be the primary cause of EMAS [6,15,16] Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology (2013)

Etiología Genes involucrados: SLCA18 SLC2A1 GABRG2 SCN1A SCN1B SLC6A1
NKD2 CHD2 S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Etiología SLC6A1 GAT-1, codificado por SLC6A1, es uno de los principales transportadores de ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el cerebro y es responsable de la recaptación de GABA en la sinapsis. SLC2A1  4/84 (5%) de los pacientes presentaron mutaciones SLC2A1, lo que sugiere que en los pacientes con MAE se debe buscar déficit de GLUT1. Dado que el GABA es el principal neurotransmisor inhibidor en el cerebro, parece paradójico que el aumento de los niveles de GABA podrían causar convulsiones con hipersincrónica actividad neuronal epileptiforme. Sin embargo, una elevación de GABA ambiente y sináptica, debido a la disminución del clearence, tiene la capacidad para aumentar tanto la inhibición fásica y tónica. Los aumentos en cualquiera de estos dos modos de inhibición se han asociado con la aparición de descargas de punta-onda. N:84 pacientes con MAE Secuenciación de SLC2A1 por MLPA 4/84 mutaciones en la secuenciación de SLC2A1 Tipo missense (en vez de deleciones, duplicaciones o amplificaciones del gen SLC2A1 que están asociados con el clásico encefalopatía GLUT1) GAT-1, encoded by SLC6A1, is one of the major gamma-aminobutyric acid (GABA) transporters in the brain and is responsible for reuptake of GABA from the synapse. SLC6A1 is widely expressed throughout developing and mature human, mouse, and rat brains, and its expression follows that of the GABAergic pathways.9,10 GAT-1 is primarily located in the axon and nerve terminals of GABAergic interneurons, whereas GAT-3 is more abundant in astrocytes.11–13 At the pre-synaptic terminal, GAT-1 is responsible for the re-uptake of GABA from the synaptic cleft. This voltage-dependent transport requires the exchange of two sodium ions and one chloride ion for each GABA molecule.14 In Gat1-deficient mice, GABA uptake is impaired, resulting in both increased ambient GABA levels and spontaneous spike-wave discharges. Carvill, Mutations in the GABA Transporter SLC6A1… E. with M-A Seizures, The American Journal of Human Genetics 96, 808–815, May 7, 2015 Guerrini, Glucose transporter 1 deficiency as a tratable cause of myoclonic astatic epilepsy, JAMA Neurology 2011;

Espectro de las epilepsias generalizadas con convulsiones febriles plus (GEFS+)
Epilepsia generalizada con crisis febriles + Epilepsia Astatico- Mioclonica, Sd de Doose Síndrome de Dravet Inicialmente se incluyó en el espectro del Sd de Dravet. S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Etiología Caraballo et al  Seis pacientes (8,7%) tenían antecedentes de convulsiones febriles y otros dos pacientes (3%) GEFS+. Mutación en el gen GABRG2 sería causante de de un espectro de crisis que va de las crisis febriles aisladas de inicio precoz hasta GEFS+. GABRG2 codifica para un receptor de GABA Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology(2013)

Etiología (Klassen et al., 2011)
La mayoría de las mutaciones SCN1A y SCN1B en EAM se ha encontrado en individuos con antecedentes familiares de GEFS +. Las mutaciones SCN1A son raras y no se han encontrado en casos esporádicos lo que sugiere que son poco probable como causa principal de MAE. (Klassen et al., 2011) EAM tiene una trasmisión poligénica, multifactorial y de penetrancia variable S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

CUADRO CLINICO

Criterios diagnósticos
El desarrollo es normal hasta la aparición de las convulsiones No hay alteraciones orgánicas como causa de las convulsiones El inicio de las crisis astatico- mioclonicas es entre 7 meses y 6 años A menudo existe una predisposición hereditaria Tipos de crisis: mioclónica, astático, mioclónica-astático, ausencia, tónico, clónicas, tónico-clónicas generalizadas EEG con trazado de base normal con descargas generalizadas de poliespiga onda sin descargas focales. No es consistente con el síndrome de Dravet, el síndrome de Lennox-Gastaut, o epilepsia mioclónica benigna Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

Cuadro clínico Se presenta en niños previamente normales entre las edades de 7 meses y 6 años, con un peak alrededor de los 3 años. Se caracteriza por múltiples tipos de crisis, incluyendo crisis atonico-mioclonicas, de ausencia, tónico-clónicas, y tónicas. Las mioclonías masivas y convulsiones atónicas causan que los pacientes caigan (drop-attacks) También se pueden presentar episodios de status no convulsivo y status mioclónico. Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology(2013)

Cuadro clínico: Tipos de crisis
ATONICO/ASTATICO MIOCLONICAS Tipo de crisis característica Perdida del tono postural precedido por una mioclonia MIOCLONICAS Frecuencia % Pueden ser sacudidas de cabeza, faciales, de miembros superiores o inferiores y pueden ser flexores o extensores Pueden causar drop attack TONICAS Raras, frecuencias 0% y 55% Doose informó que ocurren con escasa frecuencia durante el sueño y sólo en casos excepcionales durante el día En contraste con SLG que ocurren en 75-90% Sarah A Kelley, Doose syndrome: 40 years of progress, Developmental Medicine and Child Neurology, Nov 2010;52,11

AUSENCIAS Amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde las ausencias típicas a la pérdida de tono muscular, parpadeo, mioclonía y sialorrea Las ausencias atípicas son menos común que convulsiones TCG TONICO CLONICO GENERALIZADO (TCG) Febriles y afebriles son el primer tipo de crisis en más de dos tercios de los casos Pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad STATUS EPILEPTICO Afecta a 1/3 de los pacientes Consiste en una serie de crisis mioclónicas-atónica, mioclónica y ausencias atípicas Duración de horas a días Estatus no convulsivo e s mas fcte q el convulsivo Sarah A Kelley, Doose syndrome: 40 years of progress, Developmental Medicine and Child Neurology, Nov 2010;52,11

Crisis atonico mioclonicas: Son características, distintivas y un componente esencial en su manifestación fenotípica, frecuencia 100%. S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

ELECTROENCEFALOGRAMA

INTERICTAL Pueden ser normal al inicio. Ritmo de base posterior y arquitectura del sueño conservados. Se puede observar ritmo basal theta de 4 a 7 Hz, difuso, con predominio en región biparietal Con la progresión de la enfermedad aparecen paroxismos de 2,5-5 Hz de espiga-onda y poliespiga-onda generalizadas, activadas durante el sueño. En los niños > de 10 años pueden existir descargas de punta y polipunta-onda generalizada simétricas y asimétricas o actividad irregular continua similar a hipsarritmia. Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

ICTAL Crisis mioclónicas y atonicas: paroxismo breves de espiga-onda o poliespigas onda a 2,5-3 HZ. Crisis atonica onda lenta aislada o complejo poliespiga- onda. La intensidad de la atonía es proporcional a la amplitud de la onda lenta. EMG: interrupción súbita de la actividad eléctrica en los músculos afectados de ms de duración. Atonia is usually concurrent with the slow wave of a single or polyspike– wave complex, and the intensity of the atonia is proportional to the amplitude of the slow wave. Drop attacks are associated with diffuse electromyography (EMG) paucity indicating their true atonic nature.30 The myoclonus of EM-AS appears to be a primarily generalised epileptic phenomenon, which differs from that of Lennox–Gastaut syndrome,40 which originates from the frontal cortex spreading to contralateral and ipsilateral cortical areas. In myoclonic–atonic status epilepticus, the EEG shows continuous or discontinuous and repetitive 2–3 Hz GPSWD (Figure 13.2).

Atonia is usually concurrent with the slow wave of a single or polyspike– wave complex, and the intensity of the atonia is proportional to the amplitude of the slow wave. Drop attacks are associated with diffuse electromyography (EMG) paucity indicating their true atonic nature.30 The myoclonus of EM-AS appears to be a primarily generalised epileptic phenomenon, which differs from that of Lennox–Gastaut syndrome,40 which originates from the frontal cortex spreading to contralateral and ipsilateral cortical areas. In myoclonic–atonic status epilepticus, the EEG shows continuous or discontinuous and repetitive 2–3 Hz GPSWD (Figure 13.2). EEG poligrafico ictal muestra paroxismos de polipunta- onda asociados con mioclonia positiva. EEG ictal evidencia paroxismos de polipunta- onda asociados con una crisis de atonia que coincide con el componente lento de la descarga.

PRONOSTICO

Pronostico Se ha descrito remisión después de unos años con un resultado neuropsicológico normal, pero también han sido reportados casos con convulsiones refractarias y deterioro cognitivo. Remission in a few years with a normal neuropsychological outcome has been described and cases with refractory seizures and cognitive deterioration have also been reported. Recently, in cases refractory to antiepileptic drugs (AEDs), the ketogenic diet and vagus nerve stimulation have been tried. R.H. Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology 48 (2013) 355e362

Pronostico Caraballo et al. Basado en las características electroclínicas y en la evolución se pueden distinguir 2 grupos. GRUPO 1: 39/69 pacientes con crisis mioclónicas y mioclónica-atónicas, con o sin CTCG, y ausencias, asociados con paroxismos de espiga y poliespiga onda. El pronóstico fue excelente. Based on the electroclinical features and evolution, two groups could be distinguished. The first group consisted of 39 patients who showed myoclonic and myoclonic-atonic seizures with or without generalized tonic-clonic seizures, and absences associated with generalized spike- and polyspike-and-wave paroxysms (Fig 1). Prognosis was excellent. The second group of 30 patients had myoclonic jerks and myoclonic-atonic seizures associated with other seizure types including tonic seizures. Myoclonic status epilepticus was frequent. The interictal EEG recordings showed very frequent or almost continuous generalized spike- and polyspike-and-wave paroxysms (Figs 2 and 3). All of these patients had tonic seizures during the evolution (Fig 4). Some patients had focal EEG abnormalities, predominantly in posterior regions. EEG recordings during myoclonic and absences status showed continuous generalized spike- and polyspike-and-wave discharges. The seizures were refractory to AEDs and in this group all children presented with cognitive deterioration. The seizures remitted within 3.6 years in 16 patients. Electroclinical features and evolution were compatible with epileptic encephalopathy. In this group, the electroclinical features that suggested a badoutcome occurred in the first 10 months after epilepsy onset. Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology(2013)

Pronostico GRUPO 2: 30/69 las crisis mioclónicas atónica se asociaban con otros tipos de crisis como convulsiones tónicas. Frecuente status epiléptico mioclónico. Los registros de EEG interictal mostraron muy frecuente o casi continuos paroxismos de espiga y poliespiga onda. Algunos pacientes tenían en el EEG anormalidades focales (posteriores). Las convulsiones fueron refractarios a los AED y en este grupo todos los niños presentaron deterioro cognitivo. Las convulsiones remitidos dentro de 3,6 años en 16 pacientes. Características electroclínicas y la evolución eran compatibles con la encefalopatía epiléptica. En este grupo, las características electroclínicas que sugerían un badoutcome ocurrieron en los primeros 10 meses después del inicio de la epilepsia. Based on the electroclinical features and evolution, two groups could be distinguished. The first group consisted of 39 patients who showed myoclonic and myoclonic-atonic seizures with or without generalized tonic-clonic seizures, and absences associated with generalized spike- and polyspike-and-wave paroxysms (Fig 1). Prognosis was excellent. The second group of 30 patients had myoclonic jerks and myoclonic-atonic seizures associated with other seizure types including tonic seizures. Myoclonic status epilepticus was frequent. The interictal EEG recordings showed very frequent or almost continuous generalized spike- and polyspike-and-wave paroxysms (Figs 2 and 3). All of these patients had tonic seizures during the evolution (Fig 4). Some patients had focal EEG abnormalities, predominantly in posterior regions. EEG recordings during myoclonic and absences status showed continuous generalized spike- and polyspike-and-wave discharges. The seizures were refractory to AEDs and in this group all children presented with cognitive deterioration. The seizures remitted within 3.6 years in 16 patients. Electroclinical features and evolution were compatible with epileptic encephalopathy. In this group, the electroclinical features that suggested a badoutcome occurred in the first 10 months after epilepsy onset. Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology(2013)

Pronostico Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology (2013)

Pronostico GRUPO 1

Pronostico GRUPO 1I

Pronostico En este grupo los factores electroclínicos que podían predecir un mal outcome fueron: las crisis tónicas estatus epiléptico crisis refractarias anomalías EEG muy frecuentes actividad de fondo alterada. Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology (2013)

Pronostico En estudios retrospectivos, aproximadamente 1/2 a 2/3 de los pacientes lograron remisión de las crisis. 3,5 años Si las convulsiones remiten, tiende a ser favorable, 2/3 de los pacientes aproximadamente logran un CI normal al final del seguimiento. S. Tang and D.K. Pal, Dissecting the genetic basis of myoclonic-astatic epilepsy, Epilepsia, 53(8):1303–1313, 2012

Background: Myoclonic-astatic epilepsy (MAE) is an epileptic syndrome characterized by unique myoclonus, myoclonic-astatic, or astatic seizures in childhood. MAE prognosis vary from spontaneous remission to intractable seizures with profound mental retardation. Aim: Identifying early risk factors may optimize the treatment of children with MAE. Our hypothesis is early onset age and focal spike discharges on EEG indicate a poor MAE prognosis. Methods: Using the medical records of 9 children with MAE, we analyzed their clinical histories, EEG findings, and seizure symptoms. All patients were given follow-up observations/ treatments by our department for at least 2 years after MAE onset. Results: Five of the patients were given favorable prognoses because their seizures disappeared within 2 years of onset; the other 4 received poor prognoses because their seizures continued more than 2 years. MAE onset in patient with refractory seizures was earlier than that in those with a favorable prognosis (7–24 months vs. 23–38 months). All the patients with refractory seizures showed moderate or severe mental retardation. Among the 5 patients with good prognosis, EEGs showed two with focal spike discharges and three with only generalized spike discharges. In contrast, all cases with a poor prognosis had focal spike discharges. Conclusions: MAE onset in patients with refractory seizures occurs earlier than in those with favorable prognosis. Prognosis was excellent when EEG findings show no focal spike discharges. Both early seizure onset and the focal spike discharges associated with MAE are indicators of poor prognosis. Brain & Development 36 (2014) 613–619 CONCLUSIONES: inicio en pacientes con convulsiones refractarias se produce antes que en aquellos con pronóstico favorable. El pronóstico fue excelente cuando los hallazgos EEG no muestran descargas de puntas focales. Tanto el inicio temprano de crisis y las descargas de puntas focales asociados con MAE son indicadores de mal pronóstico.

TRATAMIENTO

Tratamiento FARMACOS ANTICONVULSIVANTES CORTICOIDES DIETA CETOGENICA
ESTIMULADOR VAGAL CALLOSOTOMIA ACEITE DE CANABIS

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES
El ácido valproico es la primera opción de FAE en el tratamiento de pacientes con EMAS. La asociación de ácido valproico con otros fármacos antiepilépticos, como clobazam, etosuximida, levetiracetam o topiramato, también pueden ser considerados. Un posible empeoramiento paradójico de las crisis mioclónicas se ha informado con lamotrigina, carbamazepina, fenitoína y vigabatrina. The majority of patients with EMAS have been treated with valproic acid [6,17,25]. It was used as the first choice AED in most of our patients as well. Valproic acid is in our opinion the first AED option in the treatment of patients with EMAS. Coupling valproic acid with other AEDs, such as clobazam, ethosuximide, levetiracetam, or topiramate, may also be considered. A possible paradoxical worsening of myoclonic seizures has been reported with lamotrigine, carbamazepine, phenytoin, and vigabatrin Caraballo et al., Epilepsy With Myoclonic Atonic Seizures: An Electroclinical Study of 69 Patients, Pediatric Neurology(2013)

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES
Sarah A Kelley and Eric H Kossoff, Doose Syndrome, Developmental Medicine & Child Neurology 2010, 52: 988–993

En conclusión, esta pequeña serie de pacientes MAE sugiere sin embargo un potencial efecto terapéutico de RUF principalmente en niños con drop attacks por MAE y, por tanto, sobre los drop attacks de origen electrofisiológico diferentes al de LGS. Por lo tanto consideramos RUF una opción terapéutica prometedora, que podría ser usado incluso antes de la introducción de los corticosteroides. In conclusion, this small series of MAE patients suggests however a potential therapeutic effect of RUF mainly on drop attacks in children with MAE and, thus, on drop attacks of electrophysiological origin different from those in LGS. Therefore we consider RUF a promising therapeutic option, which might be used even before the introduction of corticosteroids.

Corticoides y drogas asociadas
Los glucocorticoides y la ACTH actúan como mediadores antiinflamatorios, suprimiendo la respuesta inmune y actuando como neuromodulador. En general se cree que los esteroides actúan sobre neurotransmisores como el GABA y glutamato y así inhiben las convulsiones, pero el mecanismo terapéutico exacta sigue siendo desconocido. Se ha demostrado que tienen un efecto sobre la estabilización de membranas y la excitabilidad neuronal en el cerebro. Algunos de los cambios observados parecen estar mediados a través de la función de receptor GABA A que actúa para modular la excitabilidad neuronal a través de input inhibitorios y excitatorios, alterando así la susceptibilidad a convulsiónes. Glucocorticoids and adrenocorticotropichormone(ACTH) act as anti-inflammatory mediators,suppressing immune responses and having endocrine and neuromodulatory properties.9 It is generally thought that steroids act on neurotransmitters such as γ-aminobutyricacid (GABA) and glutamate and thus inhibit seizures, but the exact therapeutic mechanism remains unknown.10 Steroid hormones have been shown to have an effect on membran estabilization and neuronal excitability in the mammalian brain.11 Some of the changes seen in neuroactive steroids appear to be mediated via the GABAA receptor function that acts to modulate neuronal excitability via inhibitory and excitatory input, thus altering seizure susceptibility. J.Melvin and H. Hardison, Immunomodulatory Treatmentsin Epilepsy, Semin PediatrNeurol 21: , 2014

Mecanismos de acción Efectos adversos Estimulan el crecimiento de neuroblastos ACTH regula los receptores de serotonina 5-HT2 en la corteza cerebral, y modula los receptores de GABA y de dopamina. ACTH Aumenta la síntesis de ARN y ADN y promueve la maduración cerebral a través de la estimulación de la mielinización. Propiedades inmunosupresoras, antiinflamatorias. Regulación del eje hipotálamo-hipofisario- adrenal (suprimen la síntesis y liberación de CRH que es proconvulsivante). Irritabilidad cefalea Alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia) Hiperglicemia Intolerancia a la glucosa supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal Síndrome de Cushing Osteoporosis Infecciones hipertensión arterial atrofia cerebral (2/3 pacientes) Miocardiopatía hipertrófica J.Melvin and H. Hardison, Immunomodulatory Treatmentsin Epilepsy, Semin PediatrNeurol 21: , 2014

Los principales inconvenientes al uso de esteroides son la recurrencia de las crisis después de la interrupción y efectos secundarios significativos del uso a largo plazo. M. Kurian, Steroids in Pediatric Epilepsy: Infantile Spasms and Beyond, Epileptologie 2011; 28

Dieta cetogenica El primer reporte moderno del uso del ayuno en la literatura médica fue en 1911 por Guelpa y Marie en Francia. En 1921, R. M. Wilder, de la Clínica Mayo, propuso la actual dieta que simula los cambios bioquímicos que ocurren durante el ayuno (acidosis, deshidratación y cetosis). Acuñó el término DIETA CETOGENICA y atribuyó las propiedades anticonvulsivantes a la producción de cuerpos cetónicos. . E. Rauch, Dieta Cetogénica, Revista Chilena de Epilepsia, Año 7, Nº 1, Junio de 2006.

Mecanismo de acción de la dieta cetogénica
Los cuerpos cetónicos pudieran tener una acción anticonvulsivante directa. En la DC  el nivel de b-hidroxibutirato, acetoacetato y acetona en sangre y LCR La acidosis puede disminuir la excitabilidad neuronal y la susceptibilidad a convulsionar,  la sensibilidad de los receptores de glutamato del tipo NMDA. Pero no se ha podido documentar cambios significativo en el PH cerebral intracelular y de la sangre de pacientes durante la cetosis. La cetosis  la relación de ATP a ADP en el cerebro, afectando la actividad de la bomba NA dependiente de voltaje de membranas neuronales y gliales, produciendo hiperpolarización y  la excitabilidad neuronal. E. Simard-Tremblay et al., High-fat diets and seizure control in myoclonic-astatic epilepsy, Seizure 25 (2015) 184–186

Tipos de dieta cetogenica
La DC clásica provee una nutrición en que la mayoría de las calorías son aportadas por lípidos. La relación de grasa a carbohidratos y proteína fluctúa entre 2:1 a 4:1. Dieta con triglicéridos de cadena media (MCT): MCT son fuertemente cetogénicos, lo que permite reducir la cantidad de lípidos, aumentar las proteínas y aún los carbohidrato Dieta modificada de Atkins, Relación cetogénica de 1:1 y 2:1 (grasa: proteína y carbohidratos), con aprox. el 65% de las calorías provenientes de la grasa, Cuando los pacientes permanecen con esta dieta durante más de seis meses, las tasas de reducción de las crisis son similares a los reportados para la dieta cetogénica clásica. Dieta de bajo índice glicémico No usa la restricción extrema de CHC Utiliza CHC seleccionados La DC clásica provee una nutrición en que la mayoría de las calorías son aportadas por lípidos. La relación de grasa a carbohidratos y proteína fluctúa entre 2:1 a 4:1. La relación más alta es más restrictiva pero posiblemente más efectiva. Se compone de 1 gr/kg de proteína, 5-10 grs/día de carbohidratos y las restantes calorías como triglicéridos de cadena larga. Las calorías se restringen al 75% y los líquidos al 80% de la recomendación diaria. El objetivo es lograr un nivel adecuado de cetonas, pero evitar el catabolismo con un adecuado aporte proteico Una variante, es la dieta con triglicéridos de cadena media (MCT), Los MCT son fuertemente cetogénicos, lo que permite reducir la cantidad de lípidos, aumentar las proteínas y aún los carbohidratos. Teóricamente mejoran el sabor, pero es común la diarrea y los cólicos abdominales, siendo usada ocasionalmente. El MCT a menudo es incorporado en la DC clásica para reducir los lípidos, prevenir la constipación o mejorar la hiperlipidemia E. Simard-Tremblay et al., High-fat diets and seizure control in myoclonic-astatic epilepsy, Seizure 25 (2015) 184–186

Dieta cetogenica KD puede reducir significativamente las convulsiones; llegando a 39% (33/85) libre de crisis. La respuesta a la KD ha sido tan significativa que el Grupo Internacional de Trabajo Dieta Cetogénica identificó a la MAE como uno de los síndromes epilépticos que responden a la KD. El uso de la DMA no está tan bien documentada. En un pequeño grupo de pacientes, la DMA disminuyó la frecuencia de convulsiones, pero ningún paciente quedó completamente libre de crisis. KD can significantly reduce seizures; with up to 39% (33/85) becoming seizure free. The response to the KD has been significant enough that the International Ketogenic Diet Working Group identified MAE as one of the epilepsy syndromes responsive to the KD.10 The use of the MAD is less well documented. In a small group of patients, the MAD decreased seizure frequency, but no patient became completely seizure free. Ketogenic diet should be offered to infants with selected epileptic encephalopathies and a subset with medically refractory seizures at optimal level care at tertiary/quaternary facilities E. Simard-Tremblay et al., High-fat diets and seizure control in myoclonic-astatic epilepsy, Seizure 25 (2015) 184–186 Summary of recommendations… of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE C. of PediatricsEpilepsia, 2015

Dieta cetogenica E. Simard-Tremblay et al., High-fat diets and seizure control in myoclonic-astatic epilepsy, Seizure 25 (2015) 184–186

Estimulador vagal No hay datos suficientes para concluir si existe beneficio con la estimulación del nervio vago en niños con convulsiones. Los niños con crisis médicamente refractarias y que no son candidatos adecuados para la cirugía de la epilepsia pueden ser considerados para la estimulación del nervio vago. (nivel de evidencia U) Vagus nerve stimulation (VNS) is approved by the U.S. Food and Drug Administration (FDA); for patients older than 12 years of age with medically refractory epilepsy who are not suitable for epilepsy surgery. Data related to infants are sparse, and limited to either small proportions of larger case series, or small case reports of up to six infants. There are insufficient data to conclude if there is a benefit from intervention with vagus nerve stimulation in infants with seizures Infants with medically refractory seizures who are not suitable candidates for epilepsy surgery may be considered for vagus nerve stimulation Summary of recommendations for the management of infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission of PediatricsEpilepsia, 56(8):1185–1197, 2015

Conclusiones: En promedio, los beneficios de KD y VNS no son mayores que los costos de las terapias. Sin embargo, estas opciones de tratamiento no deben ser ignorados en el tratamiento para la epilepsia refractaria en grupos individuales o específicas de pacientes. Hay una gran necesidad de estudios comparativos de alta calidad con muestras mayores de pacientes que permitan analizar subgrupos, períodos de seguimiento a largo plazo y medidas de resultado que midan efectos más allá de la frecuencia de crisis (por ejemplo, la calidad de vida).

Discusión: La callosotomía podría ser el tratamiento de elección en niños con síndrome de Lennox-Gastaut, y RNM sin hallazgos específicos, y que en el cuadro del paciente primaran las crisis atónicas; cuando prevalecen las crisis mioclónicas, lo mismo podría ser cierto en favor de VNS. Cuando la ausencia atípica o convulsiones tónico-clónicas generalizadas son la principal preocupación, aunque ambos procedimientos conllevan una efectividad similar, VNS podría considerarse una buena opción como una primera aproximación, teniendo en cuenta el perfil de acontecimientos adversos. Los pacientes deben ser advertidos de que ambos procedimientos no son muy eficaces en el tratamiento de las crisis tónico. Discussion: Callosotomy might be preferred as the primary treatment in children with Lennox–Gastaut syndrome, and no specific findings on MRI if atonic seizures prevail in the patient’s clinical picture; when myoclonic seizures prevail, the same might hold true in favour of VNS. When atypical absence or generalised tonic–clonic seizures are the main concern, although both procedures carry similar effectiveness, VNS might be considered a good option as an initial approach, taking into account the adverse event profile. Patients should be advised that both procedures are not very effective in the treatment of tonic seizures.

Aceite de Cannabis Existe evidencia anecdótica de su eficacia potencial, pero los mecanismos de dicha acción no están del todo claras. Se sospecha una existencia de sinergia entre el cannabidiol (CDB) y el tetrahydrocannabinol (THC). El THC actuaría a través del receptor cannabinoide CB1. El mecanismo de acción de CDB es menos claro, pero es probable que sea mediante diferentes vías. Los datos datos apoyan el papel del sistema endocannabinoide en la generación, el mantenimiento y el control de crisis en modelos de epilepsia en animales. cannabidiol (CBD) and low tetrahydrocannabinol (THC) concentrations Szaflarski, Cannabis, cannabidiol, and epilepsy -From receptors to clinical response, Epilepsy & Behavior 41 (2014) 277–282 Szaflarski, Cannabis, cannabidiol, and epilepsy -From receptors to clinical response, Epilepsy & Behavior (2014)

DIEGNOSTICO DIFERENCIAL

Diagnostico diferencial
Epilepsia mioclonica benigna Sd de Lennox Gastaut Epilepsia mioclonica progresiva Epilepsia parcial benigna de la infancia atípica Sd. de Dravet (Epilepsia mioclonica severa)

Epilepsia mioclónica benigna de la infancia (EMBI)
En vigilia, mioclonias masivas simetricas y regulares. Se inician entre los 6 meses y los 3 -5 años, en niños con desarrollo psicomotor normal. Desencadenadas por fotoestimulación Algunos con convulsiones febriles previas. En el 25-30% de los casos, antecedentes familiares de epilepsia y/o convulsiones febriles. Más frecuente en varones. Evolución favorable. Clínicamente se expresa por mioclonías que afectan al eje corporal y miembros: la cabeza cae bruscamente sobre el tronco, los miembros superiores se elevan en abducción y, en ocasiones, se produce una flexión de miembros inferiores con desequilibrio; también puede existir una discreta revulsión ocular. Las crisis mioclónicas son de duración breve, habitualmente de 1 a 3 s, prolongándose a veces hasta los 8-10 s, con disminución de la conciencia, pero nunca con pérdida de la misma. Estas crisis se presentan aisladas, o repitiéndose, en ciertas ocasiones, de forma pseudorrítmica. La fotoestimulación puede desencadenarlas y se desconocen otros factores inductores. Habitualmente diurnas, sin relación horaria, nunca se han observado en el sueño profundo. No se acompañan de otros tipos de crisis, aunque algunos pacientes presentan crisis tónico-clónicas generalizadas en la adolescencia. El EEG intercrítico muestra en vigilia una actividad de fondo normal, sin anomalías. La sacudida mioclónica se traduce por una descarga breve de punta onda (PO) o polipuntas onda (PPO) generalizadas y rápidas, que a veces se inicia en áreas frontales, de idéntica duración que el fenómeno clínico. La ELI induce paroxismos electroclínicos. El EEG de sueño presenta una organización cíclica normal y durante las primeras fases de sueño lento muestra descargas de PO o PPO generalizadas con o sin traducción clínica. La EMBI responde bien al tratamiento con valproato. El retraso en la terapéutica puede incrementar el riesgo de retraso psicomotor [11] o dificultades escolares o trastornos de la personalidad [13]. Se estima que el tratamiento debe suspenderse antes de la edad escolar [9], aunque se ha sugerido que la fotosensibilidad se utilice como marcador clínico y que el tratamiento se mantenga hasta que desaparezca ésta [14].

Sd de Lennox Gastaut Encefalopatía epiléptica, caracterizada por: Diversos tipos de crisis epilépticas: crisis tónicas axiales casi patognomónicas (en el 92% de los pacientes), crisis atónicas (26-56%), ausencias atípicas (20-65%), status no convulsivo (50-66%), crisis tónico-clónicas, crisis parciales, espasmos y crisis mioclónicas. Actividad intercrítica difusa de punta-onda lenta (<2,5 Hz) con predominio frontal en el electroencefalograma (EEG) de vigilia y brotes de ritmos rápidos (10-25 Hz) durante el sueño. Deterioro mental en el 95% de los pacientes. Complexos de ponta-onda lenta registrados durante sono em paciente com síndrome de Lennox-Gastaut.

S. de Lennox Gastaut S. de Doose Crisis características Tónica, atónica y ausencia atípica Mioclonica, atónica y mioclonico-atónica Crisis tónicas Común y característica; diurna y nocturna Infrecuentes nocturnas Drop attacks Tónicos Atónicas Ausencias atípicas Independiente de otras crisis Acompañadas de crisis mioclonicas o atónicas DSM normal previo No Si Etiología Sintomáticas Idiopático o genético Predisposición genética Común West previo Frecuente Incompatible EEG, ritmo de base Anormal Normal al inicio Espigas rápidas y act rápida episódica Común y característico Excepcional en sueño Descargas de onda lenta generalizada <2-2,5 Hz 2-3 Hz Pronostico Malo Variable

Epilepsia mioclónica progresiva
Engloba a un conjunto de entidades clínicas de etiología heterogénea. Se caracterizan por diferentes tipos de crisis epilépticas, principalmente mioclónicas, deterioro intelectual y otras manifestaciones clínicas, predominantemente cerebelosas. Descargas sincrónicos de destellos de estimulación fótica en baja frecuencia (3 / s), que representa los potenciales evocados visuales gigante registrados en un EEG en niños con lipofucsinosis Las manifestaciones electroencefalográficas en raras ocasiones pueden presentarse antes del inicio de los síntomas. Se caracterizan por paroxismos de punta-onda o polipunta-onda cada vez más frecuentes. Posteriormente, el trazado de base se enlentece y desorganiza, los paroxismos son más frecuentes hasta hacerse continuos y se desencadenan por estimulación lumínica intermitente, siendo típicos los fotoparoxismos a bajas frecuencias7. Además de este hecho para diferenciar estadios iniciales de enfermedad de Lafora de la epilepsia mioclónica juvenil, durante el sueño no aumentan las anomalías epilépticas en la enfermedad de Lafora. Descargas sincrónicas a destellos de estimulación fótica en baja frecuencia (3 / s) Jiménez Caballero, Epilepsia mioclónica progresiva, Neurología 2013.

Epilepsia mioclónica progresiva
Jiménez Caballero, Epilepsia mioclónica progresiva, Neurología 2013.

Epilepsia parcial benigna atípica de la infancia con espigas centrotemporales
Inicio 2 a 6 años en niños con desarrollo psicomotor normal. Al inicio, las crisis son parciales durante el sueño y del tipo de la EPBI-R. Posteriormente, aparecen crisis más frecuentes parciales o ató- nicas generalizadas que provocan numerosas caídas diarias. Estas crisis atónicas o inhibitorias aparecen agrupadas durante una o varias semanas, generalmente separadas por intervalos libres de crisis que pueden durar semanas e incluso meses. Los EEG durante los períodos epilépticos activos muestran una punta-onda continua durante el sueño lento indistinguible de las alteraciones electroencefalográficas observadas en el síndrome de EPOCSL. Jiménez Caballero, Epilepsia mioclónica progresiva, Neurología 2013.

Epilepsia mioclónica grave de la infancia
Síndrome entre cuyas características están la de una historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles, desarrollo normal hasta su comienzo. Crisis que se inician durante el primer año de vida en forma de crisis clónicas febriles, generalizadas o unilaterales, aparición secundaria de sacudidas mioclónicas y, a menudo, de crisis parciales. En los EEG se observan punta-onda y polipunta-onda, fotosensibilidad precoz y anomalías focales. RDSM a partir del segundo año de vida y posteriormente aparecen ataxia, signos piramidales y mioclonías interictales. Nieto-Barrera, Epilepsia mioclónica grave de la infancia, rev neurol 2003.

CASO CLINICO Niña previamente sana Inicio 2 años 6 meses
Crisis mioclonicas, atonicas, ausencias, atonico-mioclonica Regresión DSM RNM cerebro normal

Diagnostico diferencial
Epilepsia mioclonica benigna Sd de Lennox Gastaut Epilepsia mioclonica progresiva Epilepsia parcial benigna de la infancia atípica Sd. de Dravet (Epilepsia mioclonica severa) Sd de Doose

Epilepsia con crisis Atonico-Mioclónicas Síndrome de Doose

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