Evidencias en TS en HEMS Impacto de los equipos medicalizados sobre la supervivencia del paciente A. Serrano Moraza

Mitos y leyendas La hora de oro Lerner & Moscati. Acad Emerg Med 2001;8(7):758-760 Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983;249:28-35 Cowley RA et al. J Trauma 1973;13:1029-38 Mortalidad trimodal Scoop and run vs. Stay and play Docs on scene Controversies in Trauma Care The role of helicopters in pre-hospital care www.bryanbledsoe.com/ Controversies%20in%20Trauma%20Care.pdf Prehop Immed Care 1997;1:82-90

Más de una hora de oro Mortalidad bimodal edad distancia/tiempo Baker 1970 Trunkey 1983 San Francisco 53 vs. 33 % 81 % ingresados fallecen en 48 h 2/3 tx. penetrante 23 % les. neurológica hemorragia – PCR Tx. cerrado 4:1 Sauaia 1985 Denver Impacto EMS Meislin 1997 Arizona edad distancia/tiempo tipo de trauma (cerrado) EMS Mortalidad bimodal Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15 Meislin H. J Trauma 1997;43(3):433-440

mejor pronóstico en tx. penetrante Mortalidad evitable Muy difícil de cuantificar Depende de demasiados factores Modelos EMS son demasiado diversos Complejo consenso de expertos Estudios retrospectivos, no controlados, no randomizados Tiempo global Retraso en la escena: factor pronóstico independiente Traslado diferido a su centro útil Riesgo de muerte en centro de 3er. nivel Desde 1.4 % hasta 39-47 % mejor pronóstico en tx. penetrante Eur J Emerg Med 1998;5(3):329-334 Mortalidad + 5 % /min. + 57 % /10min. J Trauma 1999;46:565-79 + 30 % 54 % 2º nivel 75 % 1º nivel La organización y el trabajo en red salvan vidas Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15

Varhese M. Empericism in Pre-hospital Care. Y todo comenzó... EEUU Bélgica 1960s Helicópteros en el medio civil ejército, bomberos, policía, 1963 1970s St. Anthony Hospital. Denver 1972, Oct. Alemania HELP-Philadelphia area-1965 1971 Munich Comparison of a German and an American system Schmidt. J Trauma 1992; 33:548–555. Evolution of rescue systems: A comparison between Cologne and Cleveland Lechleuthner. Prehosp Disast Med 1994;9(3):193–197 Reino Unido 10 programas 1991 36 Rebatido Brathwaite. J Trauma 1998;45(1):140-144 Cunningham. J Trauma 1997;43(6):940-946 Schiller. J Trauma 1988;28(8):1127–1134 Snooks. J Publ Health Med 1996;18(1):67–77 Anderson. Ann Emerg Med 1987;16:58-61 REGA 1952 Mayor mortalidad en medio urbano 18 % vs. 13 % Su uso es indiscutible en áreas remotas e inaccesibles Varhese M. Empericism in Pre-hospital Care. http://www.iitd.ernet.in/tripp/publications/paper/injury/mvfiwoco.PDF

En busca de la MEBE Metas 3 (1) 0 RCTs 40 1 RCT PubMed Medline 1967-2004 (meta-analysis [pt] OR randomized [ti] OR randomized controlled trial [pt] OR systematic [sb] OR review [pt] OR guidelines [ti] OR guideline [pt] OR Prospective studies [mh] OR Retrospective studies [mh]) (Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing) Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371 Metas 3 (1) 0 RCTs 40 1 RCT RS 73 5 - 4 Retros +1 3 Revis. lit. Revis. 253 20 --- Guid. 50 6 --- Pros 144 21 Pros Retros 257 63 Retros (Physicians OR survival OR *Outcome Assessment OR evaluation OR Comparative Study OR *manpower) Para valorar la situación actual, hemos aplicado un filtro de alta calidad metodológica a la base Medline para, en un estudio Cochrane, descubrir si existen nuevas evidencias al respecto. Para el medio hospitalario, la búsqueda señalada ha descubierto 0 metaanálisis, 1 RCT, 11 revisiones sistemáticas (RS) y 2 artículos con rango de recomendaciones. En el medio prehospitalario, sin embargo, no hemos descubierto estudios de un nivel similar. (aircraft OR transportation of patients OR air ambulances OR aviation OR emergency medical services OR aerospace medicine) Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371 Adult; Aircraft; California; *Emergency Medical Services [Organization & Administration]; Emergency Medical Technicians; Nurses; Outcome and Process Assessment (Health Care); Patient Care Team; Physicians; Random Allocation; Transportation of Patients; Wounds, Nonpenetrating [Mortality]; *Wounds, Nonpenetrating [Therapy]

RS RCT El peso de la evidencia 39 Retros 16 Pros -35 % NS Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55 Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71 Thomas SH et al. ? Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158 RS 39 Retros 16 Pros Baxt & Moody The impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt trauma JAMA 1987;257(23):3246-50 N N Trauma cerrado HEMS 258 vs. 318 E + Paramedic E + Phys. RCT NS -35 % Mortalidad esperada San Diego, CA Primer estudio comparativo con grupo terrestre TRISS JAMA 1983;249(22):3047-51 -52 %

Puntos de impacto TS HEMS 3. Adecuación de Centro Útil 1. Tiempo de acceso 2. Nivel de cuidados 2b. Tiempo de asistencia 4. Tiempo de traslado 4b. Transferencia 0. Tiempo de respuesta Supervivencia global Puntos de impacto TS HEMS Nicholl J. Pre-Hosp Immed Care 1997;1:82-90

menor mortalidad en HEMS Análisis crítico 1 Efectos no beneficiosos No parece existir beneficio Urdaneta 1987 Pacientes no críticos Rhee, 1990 Brathwaite, 1998 Grandes series 16.000 pac. HEMS vs. 6.400 EMS Brathwaite, 1998 1.300 pac. HEMS vs. 17.000 EMS Cunningham, 1998 23.000 pac. Kerr, 1999 Control sesgo de selección Arfken, 1997 (TS secundario) hasta en un 56 % hasta un 50 % ISS < 15 hasta un 55 % NS NS HEMS > ISS (21-30) Para ISS 30-55 menor mortalidad en HEMS NS TS 1.5 h HEMS vs. 3.7 h tierra Prise de position de l’AMUQ http://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF

Análisis crítico 2 Efectos beneficiosos 1. Estudios de supervivencia simple Los primeros realizados 1989-1991 Intentan atribuir supervivencia al mero TS en HEMS 2. Estudios comparativos TS aéreo vs. TS terrestre Basados en la metodologia TRISS Trauma Injury Severity Score 3. Estudios que justifican el TS en HEMS Evaluación de acuerdo con el score TISS Therapeutic Intervention Scoring System 4. Estudios coste-beneficio 5. Otros estudios. Prise de position de l’AMUQ http://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF

Impacto en supervivencia TRISS Fallecidos Fallecidos Mortalidad Mortalidad Vidas salvadas Autor y año N esperados reales esperada estándar por cada 100 traslados e o e/N o/e Baxt (1987)* 574 36.4 30 .063 .82 1.1 Cameron (1993) 242 41.8 34 .17 .81 3.2 Schmidt ( 1992)* 404 57.0 42 .14 .74 3.7 Baxt (1985) 1273 240.7 191 .19 .79 3.9 Hamman (1991) 259 32.0 20 .12 .63 4.6 Rhodes (1986) 130 28.6 22 .22 .77 5.1 Gearhart (1997) 604 90.3 50 .15 .55 6.7 Schwartz (1989) 168 36.7 25 .22 .68 7.0 Baxt (1983) 150 20.6 10 .14 .49 7.1 Campbell (1989) 168 50.0 31 .30 .62 11.3 Boyd (1989) 103 45.5 33 .44 .72 12.1 Datos calculados mediante la estimación del TRISS Gearhart et al. Ann Emerg Med 1997;30(4):500-6

Otra forma de medir el impacto ¿Qué sucede si un modelo HEMS deja de funcionar? “experimento natural” Texas, 2002 Ingresos de traumas graves -17 % con un aumento mínimo del número de traumas por tierra Resto del estudio no concluyente Chappell VL et al. J Trauma 2002;52:486-491. Oregón, 2002 Mortalidad x 4 Antes: dos regiones con idénticos modelos HEMS y mortalidad Análisis multivariante con corrección de factores de confusión Mann NC et al. Acad Emerg Med 2002;9:694-698. Thomas SH et al. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158

Evidencias en Trauma Primario Secundario Mixto (TRISS) 19 (7) 1 3 (2) 19 (7) 1 3 (2) 4 (2) 1 - Nicholl 1995 Modelo mixto muy complejo: 4 grupos pac. Todo tipo de patología +15.6 + 2.4 % HEMS ambul. 13 vidas/año Baxt 1987 -35 % Mortalidad esperada 316 E+M HEMS 258 E+T/P HEMS NS Prehosp Emerg Care 2002 Apr-Jun;6(2):242-55

Evidencias no Trauma 1 General Cardio Obstetricia TS neonatal Neuro 6 Retros 2 Pros Estudios no comparativos Demasiado diferentes entre sí: Dispatch, Flight, TS General NS 5 Retros 7 Pros (1 TS secudario) NS Fibrinólisis prehospitalaria Cardio Obstetricia 3 Retros 0 Pros Fibrinólisis ? Neuro 1 Retro Sudáfrica N 52 TS neonatal NS 1 Retro Vascular NS Prehosp Emerg Care 2002 Jul-Sep;6(3):359-71

Flight physician Menor mortalidad NS (p < 0.001) demora J Trauma 1992;33:548-554 Med J Aust 1998;169:612-616 Aust N Z J Surg 1999;69:697-701 JAMA 1987;257(23):3246-50 JAMA 1987;257:3246-3250 J Trauma 1992;33:205-212 J Trauma 1993;34:252-261 J Trauma 1991;31:490-494 Ann Emerg Med. 1995;25(2):187-92 Ann Emerg Med 1992;21(4):375-8 J Trauma 2003;55:355-361 demora mayor mortalidad Hospital nivel I - 38 % mortalidad Método ASCOT The A Severity Characterization of Trauma Ningún estudio tiene más de 1200 pacientes El estudio más extenso, mortalidad – 10 % No son totalmente comparables La mayor parte de los estudios muestra una mayor tasa de técnicas invasivas en el grupo Physician Mc Pherson S 2001 http://www.calgaryhealthregion.ca/em/reseduc/coreround/aeromedical%20transport.ppt Osterwalder JJ. J Trauma 2003;55(2):355-361

El factor tiempo Factores de confusión: TS pacientes no graves http://members.cox.net/eholmes333/soun-pg4.html Factores de confusión: Hotvedt, Norway 1999 Prehosp Immed Care 1999;3:136-139 Ganar 15 min º + 6% años de vida TS pacientes no graves indicación inadecuada “Which groups of patients benefit from helicopter evacuation?” Lancet 1996;347:1362-7 jóvenes (varones) > ISS tx. penetrante medio rural Neonatos Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71 Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55 Combinación con un rapid response car Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(7):771-8 Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):588-91

Volumen del Centro vs. Pronóstico Trauma cerrado Supervivencia x 3 Coma 0.49 Odds Meto Retrospectivo cohortes N 478 sucesivos Obs Ajuste multivariante para paciente e ISS JAMA 2001;285(9):1164-1171

Volumen del Centro vs. Pronóstico Trauma penetrante Supervivencia Odds Shock Número de ingresos x 20 JAMA 2001;285(9):1164-1171

Porque los helicópteros salvan vidas Igor Sikorsky , 1923-1998 Porque los helicópteros salvan vidas