Consulta No______ fecha de consulta________ hora de llamado______ fecha y hora de exposición______ latencia________ Motivo de consulta: exposicionintoxicacion____ descartar intoxicacion_______ asesoramiento_____________ Tipo de consulta: telefonica personal correo Interlocutor nombre. ______________________________________ Categoria: personal de salud familiar paciente otro Direccion del interlocutor:___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ Paciente Nombre y apellidos:________________________________________________________________________________________ Localidad: Direccion:_________________________________________________________________________________________________ Telefono: ________________ sexo:_____________ edad: ____________embarazo/lactancia:______________ Historia clinnica N.__________________ Circunstancia de la exposicion: Accidental ocupacional ambiental alimentaria error terapeutico mal uso medicina folclorica accidente quimico Error Intencional Tentativa de suicidio abuso automedicacion homicida/malicioso aborto otro Reaccion adversa Desconocido Ubicación de la expocision: Hogar y alrededores lugar del trabajo institucion de salud institucion educativa espacio publico otro Tipo de exposicion: Aguda cronica aguda sobre cronica desconocida

Duracion de la expocision:_______________________________ Tipo de Agente Medicamento Producto VeterinarioProducto Industrial/ComercialProducto Doméstico/Entretenimiento Cosmético/Higiene personal Plaguicida de Uso DomésticoPlaguicida de Uso Agrícola Plaguicida de Uso Veterinario Plaguicida de Uso en Salud Pública Droga de abusoAlimentos/Bebidas Contaminante ambientalHongosAnimales Desconocido Otro Cantidad Informada:_________________________________________________________ Vía de Ingreso OralInhalatoriaCutáneaOcularParenteral Mordedura/PicaduraDesconocidaOtra

Signos y sintomas:_______________________________________________________________________________________ __________________________________________ Severidad Inicial o Mayor:_________________________________________________________________________________________ __________________________________ Estudios solicitados______________________________________________________________________________________ ___________________________________________ Tratamiento_____________________________________________________________________________________ __________________________________________________ Evolucion_______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________ Hospitalizacion__________________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Comentario_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________ Firma del Responsable____________________________________________________________________________________ ______________________________________________