Evaluación de nuevos medicamentos en oncología: Fuentes de información y posicionamiento terapéutico Parte 4 Francesc Puigventós Servei de Farmàcia. Hospital Universitari Son Dureta Curso Actualización terapéutica en oncología médica Coordinadora Dra Mónica Guillot Servicio de Oncología Médica HUSD Plan docente HUSD

¿Cómo presentar los datos de los ensayos publicados? Resultados eficacia grupo estudio y grupo control (%), RAR, NNT, IC95%

¿Cómo presentar los datos de los ensayos publicados?

Curvas de supervivencia: Hazard Ratio en oncología Qué significa y como se interpreta Cómo calcular RAR, NNT y IC 95%

Hazard ratio: concepto Es una expresión de la diferencia entre dos curvas de supervivencia, representando la reducción del riesgo de muerte (o evento) del grupo tratamiento comparado con el grupo control, durante el tiempo de seguimiento Hazard Ratio = hazard de grupo A hazard de grupo B Expresa la relación de eventos entre los dos grupos comparados, no en un punto particular del estudio, sino como una medida final que sintetiza esta relación a través de los diferentes intervalos de seguimiento el estudio. Es una medida relativa expresiva de todo el tiempo de seguimiento Asume que la relación es constante en el tiempo (proporcional Hazards)

Interpretación del Hazard Ratio Tratamiento A vs tratamiento estandar B HR = 0, ,65 = 0,35 -> 35 % El tratamiento experimental A disminuye el riesgo relativo de muerte en un 35% con respecto al tratamiento estandar en cualquier momento del periodo de seguimiento. ¡No interpretar como que el tratamiento A disminuye la mortalidad un 35% en términos absolutos! ¡No interpretar como que el tratamiento A aumenta un 35% en términos absolutos la duración media de la supervivencia!

Resumen Identificar resultados principales Identificar resultados secundarios, subgrupos. Expresar los resultados de forma comprensible RAR y NNT siempre que sea posible Mediana de supervivencia Expresar los resultados haciendo constar el valor p y el IC 95% Dimensionar la relevancia clínica

Bases de la evaluación Magnitud de las diferencias

A - ¿Cuánta diferencia es relevante en oncología ? Expósito J et al: Informe 2/2003, Agencia Evaluación Tecnologias Sanitarias Andalucía:...mejora de la Mediana de Supervivencia (SM) de, al menos, 3 ó 4 meses a un mínimo del 20 % de los enfermos tratados. 5%

Diferenciar entre significación estadística i significación clínica relevante - -Ejemplo C: Ensayos que muestran diferencias estadísticas, pero no se consideran importantes clínicamente -Ejemplo D: Ensayos que no muestren diferencias estadísticas y tampoco clínicas RAR (IC 95%): ¿Atraviesa el valor de relevancia clínica?

La evidencia de equivalencia

Bases para la evaluación de la eficacia Validez interna Validez externa y aplicabilidad

Tratamiento en nuestro medio Comparador adecuado: Elección del comparador no coincide con el tratamiento estándar. Dosificación del fármaco en estudio o del comparado no coincidente con la ficha técnica del nuevo fármaco o con las dosis admitidas del comparador. Duración de tratamiento no adecuada.

Preguntas para establecer la validez externa: 1. 1.¿Considera adecuado el comparador? 2. 2.¿Son importantes clínicamente los resultados? 3. 3.¿Considera adecuada la variable medida utilizada? 4. 4.¿Considera adecuados los criterios de inclusión/exclusión de los pacientes 5. 5.¿Cree que los resultados pueden ser aplicados directamente a la práctica clínica? 6. 6.Otros sesgos o limitaciones encontradas en el estudio

Posicionamiento terapéutico: - Se trata de avanzar: Inclusión en GFT: Si/No o equivalente terapéutico Definición de condiciones de uso Incluirlo en un protocolo terapéutico asistencial Incluirlo en una Guía de Práctica Clínica

Lo que hay que tener en cuenta: Las evidencias La evaluación económica Posicionamiento terapéutico:

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica Revisar cuál es el esquema terapéutico previo a la incorporación del fármaco y qué evidencias dan soporte a dicho esquema terapéutico. Fuentes de información. : -Consensos de expertos y Guías de Práctica Clínica -Revisiones sistemáticas y metanálisis. -Protocolos terapéuticos internos del hospital -Estudios primarios relevantes que dan soporte a los tres puntos anteriores. Evidencias nuevas aportadas por el nuevo fármaco Fuentes de información: -El/los ensayos clínicos pivotales -Las Fuentes secundarias: Editoriales Informes independientes Nuevas GPC que incorporan nuevo fármaco Revisiones

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica Para situar el fármaco en un esquema terapéutico hay que analizar, que tipo de ventajas aporta el fármaco Criterios principales: -Mayor Eficacia -Mayor Seguridad Criterios secundarios -Conveniencia: Facilidad de administración, simplificación posología,... -Coste Ver a quién aporta ventajas ¿A Todos o a un subgrupo? a) en base a contraindicaciones, interacciones, alergias b) en base a falta de respuesta al fármaco de primera elección c) en base a beneficio-riesgo por subgrupos d) en base a comodidad administración para el paciente, posología que facilita la adherencia al tratamiento, etc

Identificar el lugar del fármaco en terapéutica Medicamentos homólogos o con evidencias de equivalencia terapéutica Medicamentos con evidencias de mayor eficacia El reto: La incorporación de los métodos de la economía de la salud en el proceso de selección no para ahorrar, es para ser eficiente. siempre se basa en tener en cuenta los resultados en salud. conciliar la búsqueda del bien colectivo con el bien de cada uno de los paciente

...en hospitales medicamentos homólogos Permite introducir condiciones de competencia en una situación previa de monopolio de mercado Equivalencia terapéutica Medicamentos homólogos % Ahorro Heparinas BPM 70 % Contrastes radiológicos yodados no iónicos 60 % Antieméticos antagonistas de la Serotonina70 % IBP intravenosos 50 % Factores Eritropoyéticos 40 % Interferon Pegilado alfa 20 % G-CSF 40 % Fuente: J Serra. HUSD. Palma de Mallorca. 2006

Estudios económicos a nuestro nivel Como mínimo, podemos: A) Estimar el Coste eficacia incremental, teniendo en cuenta sólo el coste del tratamiento en base a coste de adquisición del medicamento por un lado y a los datos de eficacia aportados por el ensayo clínico pivotal por el otro. CEI = NNT x (Diferencia de costes) Medicamentos más eficaces

Coste eficacia incremental Importancia de los IC 95% y de las variaciones del Coste diferencial.

Salto cualitativo: No hay que hablar de caro/ barato hay que hablar de coste efectividad incremental

Estudios económicos a nuestro nivel Como mínimo, podemos: B) Dimensionar el esfuerzo económico que debe realizar el hospital estimar el impacto económico y los resultados sobre la salud en el ámbito específico del hospital o área en función del número de pacientes candidatos a ser tratados.

Impacto económico y beneficios clínicos estimados Importancia de los IC 95% y de las variaciones del Coste diferencial. Medicamentos más eficaces

Resumen

Los retos del profesional (médicos, farmacéuticos,...): -Criterios propios y sentido común. Propio conocimiento y opinión -Actitud crítica sobre la industria de la evidencia -Rigor metodológico. Saber medir los resultados de los ensayos, su relevancia clínica y la incertidumbre. Saber interpretar los estudios económicos y realizar estimaciones. Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico

La colaboración horizontal: Compartir y no competir -Desarrollo de metodología aplicada a oncología: CEI, Impacto economico y beneficios clínicos, equivalencia terapéutica, calidad de vida, etc - Participación en Comisiones clínicas hospital y actualización protocolos y guías clínicas en base a MBE y sentido crítico Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico

Los retos de la administración: Información, Transparencia, Apoyo, Coordinación, Incentivación, Priorización, Toma de decisiones: Los límites Nuevos fármacos y posicionamiento terapéutico