OTITIS MEDIAAGUDA Enfermedad común de la infancia Con tendencia autolimitante Los tratamientos ATB se realizan sobre base empírica Eficacia del tratamiento se evalúa por: - respuesta clínica y resolución otoscópica - erradicación del germen - farmacocinética del plasma y fluido del oído medio concentración del ATB en 1 o 2 períodos del tratamiento

OTITIS MEDIA: BACTERIAS AISLADAS POR PUNCION Hospital Nº Posit. S.pn H.i. S.aur. Morax. %(*) % % % % Garraham 647 49.0 32.0 28.0 3.0 3.7 Gutierrez 263 61.0 41.5 42.9 9.7 2.0 (*) Los % son sobre el total de positivos Fuente: Soc.Arg. Ped: consenso sobre OMA: 1995

FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIONES NEUMOCOCCICAS RESISTENTES A PENICILINA extremos de edad uso previo de antibióticos concurrencia a guarderías condiciones subyacentes hospitalización hermanos en el hogar inmunocompromiso (HIV) Fuente: Friedland JR, McCracken GH. N.Engl. J. Med. 1994

OTITIS MEDIA AGUDA POR S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LA PENICILINA - MANEJO ANTIBIOTICO N = 570 (punción de oído medio) N de aislamientos de Spn. 191 N de Spn penicilino - resistentes: 156 (81,7%) < de 1 año: 76.3% F. Riesgo: Asistencia a guarderías: 72.2 % Tratamiento previo con amino-penicilina: 71.8 % Tratamiento previo con cefalosporinas 3º 52.5 % Falla de ATB previa via oral: 84 .0 % Recibieron amoxi - clavulánico previo 28.0 % ATB oral vs. IV: sin diferencias de riesgo de recurrencias Fuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631

OMA: S.pneumoniae Resistente: relación con ATB previos A1 (1989-92) A2 (92-96) B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21) Penicilina (%) (%) (%) RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4) RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1) Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0) Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6) TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0) A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < 0.0002) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO OTITIS MEDIA AGUDA ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO  SE DEBEN TRATAR TODAS LAS O.M.A. ? CUALES SON LOS ESQUEMAS APROPIADOS ? CUANTO TIEMPO DEBE TRATARSE UNA OMA ? R.O.R. Hospital C. G. Durand

BENEFICIOS COMPROBADOS DEL TRATAMIENTO OTITIS MEDIA AGUDA BENEFICIOS COMPROBADOS DEL TRATAMIENTO 80% curaría sin ATB - estudios controlados con ATB dudosos SE LOGRÓ ESTABLECER EFECTIVIDAD DE LOS ATB: CUANDO SE AISLARON BACTERIAS DEL LIQUIDO DE PUNCION SE COMPROBO LA ERRADICACION SE EVALUO EVOLUCION al 3º a 4º DIA y al 7º a 14º DIA

OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIA FACTORES QUE DETERMINAN TRATAMIENTO ACORTADO S. PNEUMONIAE : ERRADICACIÓN < 4 DIAS EN CEPAS “S” S. PN. CON “R”. a PENICILINA: SE ERRADICO EN < 4 DÍAS: - CON MAYOR DOSIS DE AMOXICILINA (> 80 mg/Kg) - o CON 1 DOSIS DE CEFTRIAXONE - SE ERRADICA EN 3 a 6 DIAS EN LA MAYORIA DE LOS (CASOS CONTROLADOS CON PUNCION DE O.M.) Fuente: Pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690

OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOS EMPIRICOS de uso habitual por el médico sin documentación Electivo: amoxicilina 80-100 mg/Kg/día en 3 dosis Alternativos: Amoxicilina 80 - 100 mg/Kg/día Amoxicilina + I ß - Lactamasas Cefalosporinas de 2º generación (cefuroxime-axetil) Nuevos macrólidos (azitromicina) (*) Cefalosporinas de 3º generación parenterales (*): discutida para S.pneumoniae resistente

Propuestas para OMA relacionada a S.pneumoniae Penic.- R A) 1º episodio, sin ATB previos: AMX 50 mg./ Kg./día Alternativas empíricas: amoxicilina a doble dosis betalactámico + sulbactama- cefalosp. 2º - macrólidos B) Recurrencia, falla clínica, aislamiento S pn CIM > 1 µg/ml AMX 80 - 100 mg./Kg./día (Ideal: bacteriología) alternativas: Cefalosporinas 2º generación C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico, falla clínica y/o bacteriológica, vómitos: ceftriaxone IM Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : 631-8

FARMACOCINÉTICA DE AMOXICILINA EN OIDO MEDIO OMA = 34, timpanocentesis, tratada con amoxicilina 40 mg./Kg/día 48-72hs: timpanocentesis, dosis de AMX: 25 mg/Kg hemocultivo, dosaje de amoxi en plasma y líquido de OM 1) Infección bacteriana 11 (37%) - 2) Viral 6 (20%) 3) mixta 7 (23%) cultivos +: Pre ATB 23/40 (57%) y Pos-ATB al 3er día: 4/38 % (10%) picos de ATB en plasma : desde niveles no detectables a 20 0 µg/ml 1) X = 9.5 µg/ml 2) X = 2.7 µg/ml (< PENETRACIÓN DEL ATB) CONCLUSIONES: Dosis de 40 mg/Kg/día serían insuficientes para erradicar S.pneumoniae con R a penicilinas cuando coexiste una infección viral Fuente: Canatax D., Giebink, et al. Ped. Infect. Dis. J 1998; 17: 45-8

Datos de resistencia de S. pneumoniae invasivos, 14 centros de Argentina (Whonet) Junio 1993 - Junio 1999 Antibiótico Aislados RA R I RT N % % % Penicilina 992 17 14 31 Cefuroxime 970 24 2 26 Cefotaxime 992 6 15 21 TMS 973 40 16 44 Imipenem 982 12 12 Eritromicina 976 2 2 Cloranfenicol 982 2 2 Tetraciclina 976 11 1 12 Rifampicina 975 1 1 Ofloxacina 992 1 1

OTITIS MEDIA AGUDA POR S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LA PENICILINA - MANEJO ANTIBIOTICO Selección del ATB según : Historia individual de cada paciente No solamente según el nivel de R a penicilina Valores del CIM no siempre influenciar el riesgo de falla o de recurrencia si el tratamiento es adecuado Tratamiento electivo: altas dosis de Amoxicilina Alternativa en casos severos: Cefuroxime - Ceftriaxone - Glucopéptidos El período de tratamiento parecería ser de 10 días en estos casos Fuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631