EVALUACION FARMACOECONOMICA DEL USO DE INFLIXIMAB EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON PSORIASIS MODERADA A SEVERA SECTOR PRIVADO

La psoriasis es una enfermedad crónica que se caracteriza por la aparición de lesiones en diferentes partes de la piel, principalmente en los salientes óseos como codos, rodillas y la piel cabelluda así como en la región sacrococcígea. Las lesiones se caracterizan por presentar eritema y escama, siempre combinados y que forman placas de diverso tamaño y número. Se estima que la prevalencia de esta enfermedad en México es del 3% (Raychaudhuri, et al 2001). ANTECEDENTES

Aunque la causa de la psoriasis es desconocida, se sugiere que tiene un componente genético y que hay factores que la agravan, tales como el stress, el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo. La calidad de vida del paciente es un factor importante en la evaluación del grado de severidad de la enfermedad, por lo que debe considerarse. tanto el impacto físico como emocional de la misma, ya que los pacientes que padecen psoriasis con frecuencia también pueden sufrir depresión y pérdida de autoestima. ANTECEDENTES

Grado de severidad de la enfermedad con base en el porcentaje de superficie corporal afectado: Leve: afectación menor al 2%. Moderada:afectación del 3 al 10 % Severa: afectación mayor al 10%. También se considera severa si afecta en gran medida la calidad de vida del paciente aunque sólo afecte una pequeña parte del cuerpo. La proporción de psoriasis moderada a severa respecto del total de casos es del 33% (Koo et al, 2006). ANTECEDENTES

Muchos de los fármacos empleados en el tratamiento sistémico de la psoriasis moderada a severa (metotrexate, ciclosporina, etc.) tienen serios efectos secundarios por lo cual deben ser rotados y/o combinados con otras terapias para maximizar la efectividad y minimizar los efectos adversos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO A diferencia de otras terapias, el tratamiento con agentes biológicos se considera una opción potencialmente más segura para la terapia a largo plazo, por lo cual los agentes biológicos han revolucionado el tratamiento de la psoriasis moderada a severa y de la artritis psoriásica.

EVALUACION ECONOMICA Sector Privado

Infliximab: Infusiones intravenosas de 5 mg/kg administradas a las 0, 2 y 6 semanas (Gottlieb et al, 2004). Etanercept: Inyecciones subcutáneas de 25 mg dos veces por semana durante doce semanas (Gordon et al, 2006). Inyecciones subcutáneas de 50 mg dos veces por semana durante doce semanas (Gordon et al, 2006). Efalizumab: Vía subcutánea. Una dosis inicial de acondicionamiento de 0.7 mg/kg seguida de una dosis semanal de 1 mg/kg durante 11 semanas (Menter et al, 2005). COMPARADORES

Como medida de efectividad se consideró el porcentaje de pacientes que consiguieron al menos un 75% de mejoría tanto en la extensión como en la severidad de la enfermedad después de 12 semanas de tratamiento, medido por el Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75). El PASI 75 es la medida de efectividad estándar empleada en la mayoría de los ensayos clínicos de psoriasis. MEDIDA DE EFECTIVIDAD

Efectividad de tratamiento TratamientoPASI 75 Infliximab, 5mg/kg en semanas 0, 2 y Efalizumab, 0.7 mg/kg en 1a semana, 1 mg/kg en semanas subsecuentes 0.28 Etanercept, 25 mg 2 veces por semana0.33 Etanercept, 50 mg 2 veces por semana0.49 Estimaciones de efectividad basadas en un promedio ponderado de acuerdo al número de pacientes tratados en los ensayos clínicos analizados por Nelson et al, 2006

Parámetros poblacionales Fuente: II Conteo de Población y Vivienda 2005, Los casos esperados de psoriasis de placa moderada a severa se estimaron suponiendo que la prevalencia de psoriasis en México es de 3 % de la población adulta (Raychaudhuri, et al 2001), que la psoriasis de placa representa 80% de los casos totales de psoriasis y que 33% de los casos presentan grado de severidad de moderado a severo.

Precios PresentaciónPrecio ($) Infliximab1 frasco (100 mg)7,485 Etanercept4 frascos (25 mg)8,040 Efalizumab4 frascos (125 mg)25,000 Precios 2007, fuente: (mayorista de medicamentos, información consultada el 15 jun2007)

Costo de medicamentos Frascos requeridos por dosis Costo por dosis ($) Dosis requeridas en 12 semanas de tratamiento Frascos requeridos en 12 semanas de tratamiento Costo por paciente por 12 semanas de tratamiento ($) Infliximab429, ,820 Efalizumab16, ,000 Etanercept 25 mg dos veces por semana 12, ,243 Etanercept 50 mg dos veces por semana 24, ,486 La administración de 4 frascos de infliximab y 1 frasco de efalizumab por dosis cubre el intervalo de peso por paciente de 61 a 80 kg.

Resumen del modelo Análisis de costo efectividad Modelo: Árbol de decisión. Horizonte temporal de 12 semanas. Perspectiva del paciente atendido por un proveedor privado de servicios de salud. Medida de efectividad: PASI 75. Pacientes mayores de 20 años que presentan psoriasis de placa de moderada a severa, con un PASI ≥ 12 y que hayan recibido o sean candidatos a terapia sistémica Precios 2007

Modelo Económico Pacientes con psoriasis de placa moderada a severa Infliximab Efalizumab Etanercept 25 mg Alcanza PASI 75 (84%) No Alcanza PASI 75 (16%) Etanercept 50 mg Alcanza PASI 75 (28%) No Alcanza PASI 75 (72%) Alcanza PASI 75 (33%) No Alcanza PASI 75 (67%) Alcanza PASI 75 (49%) No Alcanza PASI 75 (51%)

Resultados

Efectividad Simulación de 227,186 pacientes

Razón de costo efectividad incremental Simulación de 227,186 pacientes Costo-ahorradora

Costos Simulación de 227,186 pacientes 67 % 51% 72 % 16 %

Simulación de 227,186 pacientes. Se toma como alternativa de referencia el tratamiento con 25 mg de etanercept 2 veces por semana RCEI 81, RCEI 37,493.88

Simulación de 227,186 pacientes. Se toma como alternativa de referencia el tratamiento con 50 mg de etanercept 2 veces por semana

Simulación de 227,186 pacientes. Se toma como alternativa de referencia el tratamiento con efalizumab

Se toma como alternativa de referencia el precio de venta de infliximab sugerido al público (sector privado, $7,485). Análisis de sensibilidad univariado

Respecto del tratamiento con efalizumab: El tratamiento con infliximab no es una terapia dominada ni dominante (es más efectivo y más costoso). RCEI del tratamiento con infliximab: $26, Dada esta RCEI, el tratamiento con infliximab es una intervención altamente costo efectiva. El tratamiento con efalizumab implica un 72% de ineficiencia en el uso de recursos ($12,268 millones), mientras que el tratamiento con infliximab representa sólo un 16% ($ 3,265 millones). Con pacientes con un peso ≤ 60 kg (3 viales infliximab/dosis), el tratamiento con infliximab es costo ahorrador sobre efalizumab (más efectivo y menos costoso): RCEI $ -13,634. Discusión

Respecto del tratamiento con 25 mg etanercept dos veces por semana: El tratamiento con infliximab no es una terapia dominada ni dominante. RCEI del tratamiento con infliximab: $81,523. Dada esta RCEI, el tratamiento con infliximab es una intervención altamente costo efectiva. El tratamiento con 25 mg etanercept dos veces por semana implica un 67% de ineficiencia en el uso de recursos ($7,343 millones), mientras que el tratamiento con infliximab representa sólo un 16% ($3,265 millones). Con pacientes con un peso ≤ 60 kg (3 viales infliximab/dosis), el tratamiento con infliximab tiene una de RCEI $ 37,494 y no es una terapia dominada ni dominante.

Discusión Respecto del tratamiento con 50 mg etanercept dos veces por semana: El tratamiento con infliximab es una terapia dominante. RCEI del tratamiento con infliximab: $ -19,046. Dada esta RCEI, el tratamiento con infliximab es una intervención costo ahorradora. El tratamiento con 50 mg etanercept dos veces por semana implica un 51% de ineficiencia en el uso de recursos ($ 11,179 millones), mientras que el tratamiento con infliximab representa sólo un 16% ($ 3,265 millones). Con pacientes con un peso ≤ 60 kg (3 viales infliximab/dosis), el tratamiento con infliximab es una terapia costo ahorradora: RCEI $ -83,204.

Limitaciones En el análisis no se consideraron los costos asociados a la preparación y administración de la infusión de infliximab, sin embargo incluirlos no cambia la tendencia mostrada en la RCE ni en la RCEI. Para el cálculo del número de pacientes con evolución favorable sólo se emplearon probabilidades puntuales.

Conclusiones Infliximab es una intervención costo ahorradora para el tratamiento de la psoriasis de placa moderada a severa con respecto a 50 mg de etanercept dos veces por semana. * El PIB per cápita de México en 2005 fue de $ 7310 USD de acuerdo a datos del Banco Mundial, se considera un tipo de cambio de $ 10.8 MXP/USD. La comisión de Macroeconomía y Salud de la OMS considera una intervención altamente costo efectiva si su RCEI es menor a una vez el PIB del país y costo efectiva si la RCEI se encuentra en el intervalo comprendido entre 1 y tres veces el PIB per cápita del país.

Conclusiones Infliximab es una intervención altamente costo efectiva para el tratamiento de la psoriasis de placa moderada a severa con respecto a las alternativas efalizumab y 25 mg de etanercept dos veces por semana ya que la RCEI de estas intervenciones está por debajo de 1 PIB per cápita de México ($85,000*). Respecto de las alternativas comparadas, el tratamiento con infliximab es la opción que presenta el mayor porcentaje de eficiencia en el uso de recursos.

En este proyecto participaron: Dr. Israel Rico Alba, Asesor médico Dra. Gabriela Guzmán, Asesor médico MVZ Helena Ramírez Pérez-Peña, Líder de proyecto Dr. Javier Idrovo, Asesor de epidemiología IF Ruth Rivas, Aseguramiento de Calidad QF León Zapata Sánchez, Director General Guia Mark IBT Emilio Muciño, Análisis Económico