Influenza Aviar/ Actualización de la Pandemia Abril 2006 The public health effects and implications are well known and do not need to be rehearsed so kuch. But I would like to repeat the issues and make some observations

Organización Mundial de la Salud Región del Pacífico Occidental Las denominaciones en este mapa no implican la expresión de ninguna opinión por parte del Director Regional con respecto al status jurídico de cualquiera de los países o territorio de la delimitación de sus fronteras. NOTA: Las áreas sombreadas son estados miembros y áreas de la Región de la OMS para el Pacífico Occidental Organización Mundial de la Salud Región del Pacífico Occidental Miembro: 28 Estados y 9 áreas Población: 1,665.6 millones (1999) Oficinas: OMS Oficina Regional (1) WR Oficinas (10) CLO Oficinas (5) PTT Oficina (1)

H5N1 Poultry H5N1 Poultry outbreaks in 2005 outbreaks in 2005 Since December 2003 poultry outbreaks have occurred in 10 countries in the Asia Pacific Region The virus is now entrenched in poultry populations over a large geographical area There continues to be great concern about the prospect of further spread to unaffected, but vulnerable countries through the movements of migratory birds The countries that have had poultry outbreaks are Cambodia, PR China, Indonesia,Japan, Republic of Korea, PDR Laos, Malaysia, Mongolia, Thailand and Viet Nam

2006 2005 2004 2003 District with A(H5N1) Outbreak Exención de Responsabilidad: La presentación del material sobre estos mapas no implica la expresión de ninguna opinión sobre los mismos por parte de la Organización Mundial de la Salud con respecto al status jurídico de ningún país, territorio, ciudad o de las autoridades de sus fronteras o límites. Turkey 2006 - 12 Iraq 2006 - 2 China 2006 – 8 2005 – 8 Thailand 2005 – 5 2004 – 17 Cambodia 2006 - 1 2005 - 4 Viet Nam 2005 – 61 2004 – 29 2003 – 3 Indonesia 2006 – 13 2005 – 17 Azerbaijan 2006 - 7 DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE LA INFLUENZA AVIAR EN HUMANOS– Abril 5, 2006

Situación Actual en Vietnam

Casos Humanos Confirmados de A/H5N1 Diciembre 2003 – Abril 26, 2006 País 2003 2004 2005 2006 Total casos muertes Azerbaiján 7 5 Camboya 4 2 6 China 8 16 11 Egipto Indonesia 17 13 12 30 23 Irak Tailandia 22 14 Turquía Viet Nam 3 29 20 61 19 93 42 46 32 95 41 48 33 192 109

Diferencias en la tasa de letalidad en Vietnam Diciembre 2004 – Junio 2005 31% 16% 100% 0% 50% Sur Norte Total Región Letalidad

H5N1 Casos por grupo de edad a partir de mayo 4, 2005 0% 50% 100% 40+ 30-39 20-29 10-19 0- 9 Primera oleada (Dic/03 – Mar/04) Tailandia n=12 Viet Nam n=23 Segunda oleada (Jul/04 – Oct/04) Tailandia n=5 Viet Nam n=4 Tercera oleada (Dic/04 – May 4, 2005) Camboya n=4 Viet Nam n=32* *excluidos 12 casos sin información de edad

Situación Actual El último brote de Influenza A/H5N1 en aves se presentó el 15 de diciembre de 2005 El último caso confirmado de Influenza A/H5N1 e en personas se presentó el 14 de noviembre de 2005

En 2006 La mayoría de los instrumentos legales, pautas técnicas y órdenes administrativas están implementados (por lo menos de forma provisional) Se mantienen existencias de Tamiflu para los casos sospechosos de IA Se encuentra en marcha la vacunación masiva de aves de corral y La incidencia de ILI en humanos continúa alta Se cree que el virus todavía está circulando en aves de corral/aves migratorias pero Se han reportado muy pocos casos sospechosos (con base en el número de muestras enviadas para confirmar con pruebas – solo 3 en el sur) Hasta el momento no se han confirmado casos humanos ¿Por qué?

Organización Gubernamental Comité de Coordinación Nacional de la IA liderado por el Ministro de Agricultura, el Ministerio de Salud es el vicepresidente Comités similares a niveles provincial y municipal Alto nivel de compromiso de los Comités con la FAO, OMS, OIE, PNUD, Banco Mundial, ANSEA y ADB

Actividades Gubernamentales El “Libro Rojo” (Red Book) – plan de preparación y respuesta frente a la IA (Ministerio de Agricultura-MDA) El “Libro Verde” (Green Book) – plan de preparación y respuesta frente a la IP (Ministerio de Salud-MDS) Campaña integral de vacunación en aves de corral (MDA) Sistema de monitoreo en la salud de trabajadores con animales/vacunadores/desechos (MDA/MDS) (MOA/MOH) Campaña Nacional sobre “higiene de la comunidad para la prevención de la diseminación de la IA” (MDA/MDS) Campaña de información al público en radio, TV, periódicos (MDA/MDS) Divulgación de la información en el sitio web en vietnamita e inglés para los sectores de salud y agricultura

Actividades del MDS Protocolos para el diagnóstico, manejo de casos, confirmación y prevención de brotes de influenza Redes para la notificación de casos, reporte y tratamiento Redes para la recolección de muestras, reporte y confirmación de casos Pautas para la prevención y atención en la comunidad Traducción al vietnamita de los documentos clave y de las referencias (incluyendo FluAid y FluSurge)

Actividades del MDS Construcción de laboratorios BSL3 en el norte y el sur (JICA y fondos del gobierno) Fortalecimiento de la capacidad para desarrollar una vacuna humana para la IP La OMS respaldó el proyecto piloto para la vigilancia de ILL en 4 lugares – ahora se ha aumentado con el respaldo de EEUU-CDC Ejercicios de simulación en las principales ciudades para probar los planes de respuesta a la IP (3 hasta el momento) Investigación sobre la eficacia continuada y seguridad de Tamiflu

Desafíos Mantener la voluntad política Penetración a nivel local Limitaciones financieras (¿quién paga un sistema de financiación de salud basado en derechos de uso?) Limitaciones administrativas En general un sistema débil de vigilancia Falta en general de responsabilidad clínica/ética médica para la precisión en el diagnóstico y la evolución del paciente Falta de capacidad investigativa en campo (epidemiología humana y animal) Falta de un sistema para vincular toda la información relacionada con IA/IP

Debilidades No existen pautas o capacitación para los funcionarios públicos locales y para los directivos sobre como realizar un plan de respuesta frente a la IP No hay un monitoreo sobre la existencia y/o calidad de los planes locales No hay cruce de los informes – hospital vs. la comunidad, los reportes de epidemiología vs. los reportes de laboratorio No hay un programa de educación profesional continuada No hay inversión para la construcción de habilidades relacionadas con la atención y cuidado de la IP Poca inversión en investigación (en comparación con los altos casos en VTN)

Resumen Hay bastante sobre el papel y hay mucha actividad a nivel nacional Pero Hay muchos vacíos en la implementación a nivel local

Preparación para la Pandemia y Planeación de la Respuesta en Vietnam

Fases Pandémicas según la OMS Descripción 1 Las aves enferman y se mueren pero la gente no resulta afectada. El virus que está circulando no puede infectar a los humanos. 2 El virus animal ha sufrido algunos cambios genéticos que hacen posible que infecte a los humanos pero no lo suficiente para que haya una posibilidad de infección 3 Las personas comienzan a enfermarse y ocasionalmente alguna de las personas que entra en contacto con ellas también se enferma. El virus ha cambiado lo suficiente para facilitar la infección de los animales a los humanos pero la infección de humano a humano todavía es difícil. 4 Pese a que pequeños grupos de personas comienzan a sentir el virus, el brote es local y disminuye con el tiempo. El virus no está todavía adaptado para sobrevivir por largos períodos en los humanos. 5 Grupos más grandes de personas comienzan a enfermar pero estos brotes permanecen por lo general confinados al área en donde aparecieron por primera vez y disminuyen finalmente. El virus todavía tiene alguna dificultad en persistir por largo tiempo en humanos. 6 La infección se está diseminando en la población El virus está bien adaptado ara sobrevivir en los humanos

Escenarios de Planeación Los siguientes son los escenarios para los que se está haciendo la planeación: Brotes H5N1 continuos en aves (MDA-DAH) Casos esporádicos en humanos del A/H5N1 aviar (MDS/MDA) Aparición local de forma pandémica de la influenza A/HxNy en humanos (MDS) – contención Aparición de influenza pandémica HxNy en humanos en otro país (MDS) – respuesta (MDS) - Durante una pandemia en humanos, continuará ocurriendo la epidemia en aves

Cronograma de la Planeación de la Respuesta Situación actual Un brote ocasionado por un virus patogénico bajo que no causa enfermedades importantes para los humanos no se puede reconocer hasta que es demasiado extenso Días  meses? ‘Brote’ ¿Se contiene o no? ¿2 semanas? Fracaso en la intervención: Países afectados en forma sucesiva ¿Semanas? Pandemia global

Análisis de Riesgo de la Pandemia Aumento en la morbilidad y mortalidad Aumento en la demanda de servicios de salud Escasez de personal, de suministros y equipos médicos Interrupción de los programas rutinarios de salud Interrupción de los servicios básicos Desaceleración en la actividad económica y comercial Preocupación generalizada elevada

Otros Riesgos de la Pandemia … Cierre de sitios públicos (cines, escuelas, etc.) Cancelación de conferencias, reuniones, viajes y turismo Cancelación de transporte aéreo, terrestre y marítimo Cierre de mercados, fábricas, negocios y sistemas de distribución (principalmente los que afectan los suministros médicos) Inestabilidad en el suministro de alimentos, agua y electricidad (debido a la falta de transporte y al personal enfermo/ausente) Reducción en la salida de productos agrícolas

Otros Riesgos de la Pandemia Altos niveles de interés de los medios Alta demanda de información y asesoría sobre los servicios disponibles, el cuidado en casa, la prevención y el tratamiento Aumento en la demanda de servicios de bienestar social Alta demanda en los servicios funerarios Rumores y desinformacion Miedo y preocupaciones generalizadas sobre la seguridad

Preocupaciones Organizacionales Los casos de influenza infecciosa en los hospitales requieren el aislamiento de los pacientes sin influenza Los pacientes con influenza requerirán arreglos especiales para acceder a servicios como radiología El Tamiflu requerirá almacenamiento seguro y acceso restringido para evitar su robo y uso indebido Durante una pandemia, continuará habiendo casos de influenza A, influenza B, otro ILI y neumonía bacterial/atípica por temporadas. Esto complicará el diagnóstico, limitará los servicios de diagnóstico y consumirá los recursos críticos Durante una pandemia continuará existiendo la demanda para el cuidado médico no por casos de influenza, sin por ejemplo por accidentes de tráfico

Supuestos de la Planeación … Un período epidémico de 100 días, incluyendo 2 oledas en donde el número de casos aumenta : 30% de la población se enferma 2.0% de la población desarrolla neumonía 1.5% de la población requiere admisión hospitalaria 0.5% de la población muere (?? De los grupos tradicionales de alto riesgo – menos de 2, más de 50, los inmuno-comprometidos

Supuestos de la Planeación Una mutación de la cepa aviar actual (como ocurrió en 1918) o Un nuevo virus resultante de la reclasificación de los virus aviar y humano (como ocurrió en 1968) De modo que No hay certeza sobre la utilidad o efectividad de Tamiflu No se puede predecir la virulencia No se puede desarrollar una vacuna hasta que surja un brote pandémico Se tarda 6 meses hasta que la vacuna se encuentra disponible, primero para los países ricos

Implicación de los Supuestos … Después de un período de 100 días, por cada 100,000 pobladores habrá: 30,000 personas que requieren asistencia domiciliaria 300 consultas/día adicionales 20 casos nuevos de neumonía/día 15 admisiones/día (promedio 5 días/admisión) 75 pacientes ventilados/día 30%+ del personal del sector salud enfermo o ausente Durante los períodos de aumento, estas cifras se pueden duplicar Por cada paciente admitido, 20 necesitarán ser examinados

Implicación de los Supuestos Una ciudad de 1.000.000 personas necesitaría : 750 camas hospitalarias/día para los casos ventilados y Capacidad de atender 3.000 personas al día en asistencia domiciliaria Capacidad para examinar 3.000 personas al día con 30% menos de personal

Implicaciones para Bogotá Además de cumplir con las demás necesidades de salud, solo para la IP, Bogotá DC (8.350.000 hab) necesitaría: 6,250 camas hospitalarias al día para los casos ventilados Capacidad para atender 25.000 personas al día en asistencia domiciliaria Capacidad para examinar 25.000 personas al día con 30% menos de personal

¿Qué pasa con su ciudad? ¿Cuantos ventiladores necesita?? ¿Cuantas personas a examinar cada día? ¿Cuantas personas con asistencia domiciliaria? ¿Cuánto personal disponible cada día?

¿Qué tan grave puede ser una pandemia?

Mejor Escenario Cantidad importante de enfermos, pero la mayoría no son graves y hay pocas muertes Hospitales funcionan todavía El seguro médico proporciona cobertura (con un incremento en la prima) Hay suficiente Tamiflu para suministrale la profilaxis al personal y el tratamiento de los casos Los alimentos y suministros básicos continúan estando disponibles a un costo razonable Las aerolíneas continúan volando, las personas se pueden mover con libertad No hay interrupción en las comunicaciones No hay asuntos de seguridad

Peor Escenario Enorme cantidad de gente enferma, la mayoría son casos graves y hay muchos muertos Personas gravemente enfermas, con algunos muertos Los hospitales están desbordados a pesar de aplicar un triage estricto No hay disponibilidad de seguro médico excepto a niveles prohibitivos Presión severa sobre el uso de Tamiflu para el tratamiento de los casos y de los contactos y para la profilaxis de las personas Interrupción severa y prolongada de alimentos y servicios de energía y agua No hay operación de aerolíneas – solo son posibles los viajes esenciales Interrupción en las comunicaciones (teléfonos/internet) Asuntos de protección y seguridad pública

Escenario Pesadilla Surge un virus pandémico altamente patogénico durante una mala temporada de dengue o de JE, o durante inundaciones/tifón o por una severa temporada invernal y / o El Tamiflu ya no es efectivo En la medida en que el virus esté circulando en animales, se puede mutar o reclasificar en cualquier momento y en múltiples ocasiones.

Herramientas de Planeación

Planeación de la Preparación y de la Respuesta Nacional El propósito de una planeación nacional es: Proporcionar una guía para las autoridades locales para la preparación de sus propios planes (tanto para la IA como la IP): preparación respuesta recuperación Mobilizar recursos para los planes locales Coordinar sistemas multisectoriales de manejo, informacion, logística y comunicación

MDS , Plan del MDS Política Nacional Comité Nacional IA Establece las metas y objetivos nacionales MDS , otras agencias del Gobierno Prepara protocolos, pautas, procedimientos, órdenes administrativas necesarias para la planeación local Planes Provinciales, Municipales e Institucionales , Plan Recuperación Provincial Plan Respuesta Provincial Plan Preparación Provincial Necesidad de personal: Necesidades recursos Necesidad de informar al público Conocimiento y habilidades l (Operativos, organizaciones, Financieros y materiales) Plan del MDS Coordinación de preparación, respuesta y acciones de recuperación a nivel provincial, municipal e institucional Movilización de recursos críticos para soportar los planes locales Apoyo a los responsables políticos sobre los temas y necesidades del sector de la salud Monitoreo y evaluación de la efectividad y eficiencia de la respuesta general y recuperación Enlace con otras agencias gubernamentales y la comunidad internacional Reportes consolidados, información al público y promoción en salud

Respuesta del Sector Salud Definición de casos Criterios confirmación casos Protocolos manejo casos Sistema referencial (clínico y laboratorio) Criterios admisión/salida Criterios aislamiento Pautas para: Vacunación Tamiflu PPE Preparar planes provinciales y en hospitales municipales Centros tratamiento temporal Triage de pacientes Control de Infección Planes de personal/rol voluntarios ( Asociación Femenina) Planes de compras Disponibilidad de suministros y equipos Planes de distribución, transporte y comunicaciones, Servicios funerarios Atención sicosocial Beneficio/condiciones Sistemas vigilancia Sistemas de reportes y manejo información Procedimientos cuarentena Servicios/controles fronteras Asesoría viajes/sitios públicos Asesoría asistencia domiciliaria Asesoría a escuelas y sitios de trabajo Manejo de medios Control de rumores Información y educación públicas Información y educación profesional Mantener servicios básicos Investigación y documentación Legislación/otros Morbilidad y mortalidad aumentadas (grupos tradicionales de alto riesgo: <2, >60, inmuno-comprometidos) Período epidémico 100 días, 2 oleadas de aumento en casos 30% de población se enferma 2.0% de población desarrolla neumonía 1.5% de población requiere atención hospitalaria 0.5% de población muere (90% de los grupos de alto riesgo) Riesgo aumentado para el personal del sector salud +30% enfermo con influenza Sobrecarga en servicios Aumento en horas laborales Ausentismo (miedo, familiar enfermo) Aumento demanda para cuidado/servicios de salud: Hospitales, laboratorios (clínicos y salud pública) Clínicas privadas Droguerías Más de 100 días: 300/100.000 población adicional consultas/día 20 casos nuevos neumonía/100.000 población/día 15 admisiones/100.000 población/día Para 5 días de admisión: 75 camas/100.000 población en períodos de aumento se pueden duplicar las cifras - Usar para calcular necesidades de personal/equipos (clínico, lab) Casos confirmados de transmisión general de persona a persona en la comunidad Aumento en demanda de profilaxis Rol del Tamiflu Rol de la vacunación – temporada, HxNy neumococo Falta de recursos/interrupción de todos los servicios y programas de atención en salud Atención médica aguda y quirúrgica Emergencias - obstétricas, trauma Unidad especial (cuidados intensivos, quemaduras, atención coronaria) Atención hospitalaria para enfermedades crónicas potencialmente inestables - asma, diabetes, insuficiencia renal Programas que usan proyectos, dots, etc. Suministro inestable de agua y electricidad Falta general de suministros debido a la alta demanda global y local, reducción en el transporte, falta de oportunidad para importar y reducción de producción local. Escasez de suministros y equipo médico Necesidades para 100 días: x sets de PPE/día x dosis de antibióticos (30% IV, 20% pediátrico)/día x dosis of paracetamol/día líquidos IV, oxígeno, esteroides, salbutamol, desinfectante, reactivos laboratorio, vacunas, servicio eléctrico/agua Desaceleración en actividad económica y comercial Para 100 días: Cierre de sitios públicos (cines, escuelas, etc.) Cancelación de conferencias, reuniones, viajes y turismo Cancelación transporte aéreo, terrestre y marítimo Cierre de mercados, fábricas, comercios, sistemas de distribución, llevando a inestabilidad en suministro de alimentos, agua y electricidad Reducción de salida productos agrícolas Preocupación pública Alto nivel en el interés de los medios Alta demanda por información y asesoría sobre servicios disponibles, asistencia domiciliaria, prevención y tratamiento Aumento demanda servicios funerarios/bienestar Rumores y desinformación Miedo y preocupación del público sobre seguridad, rol de la policía

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