SANDRA ROSALÍA PAREDES FERNÁNDEZ SECRETARÍA DE MARINA ARMADA DE MÉXICO OFICIALÍA MAYOR DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EDUCACIÓN NAVAL ESCUELA MÉDICO NAVAL “NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO Y CAMBIOS ULTRASONOGRÁFICOS TRANSRECTALES EN PATOLOGÍA PROSTÁTICA EN EL HOSPITAL GENERAL NAVAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE NOVIEMBRE 2008 A NOVIEMBRE DEL 2009” PRESENTADO POR: TTE FRAG. SSN MC N. P. SANDRA ROSALÍA PAREDES FERNÁNDEZ

SECRETARÍA DE MARINA ARMADA DE MÉXICO OFICIALÍA MAYOR DIRECCIÓN GENERAL DE RECURSOS HUMANOS DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EDUCACIÓN NAVAL ESCUELA MÉDICO NAVAL “NIVELES DE ANTÍGENO PROSTÁTICO Y CAMBIOS ULTRASONOGRÁFICOS TRANSRECTALES EN PATOLOGÍA PROSTÁTICA EN EL HOSPITAL GENERAL NAVAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE NOVIEMBRE 2008 A NOVIEMBRE DEL 2009” PRESENTA TTE FRAG. SSN MC N. P. SANDRA ROSALÍA PAREDES FERNÁNDEZ ASESOR MÉDICO: TTE NAV SSN MC. N. P. UROL. SAN JUAN PADRÓN LUCIO TTE NAV SSN MC RAD MARIBEL LÓPEZ ZAMBRANO ASESOR METODOLÓGICO: M.A.S.S. GABINO GARCÍA TAPIA DR. SAUL LEON

Introducción El carcinoma prostático constituye una causa importante de morbilidad y mortalidad a escala mundial y representa en muchos países la segunda localización más frecuente de las enfermedades neoplásicas, después del cáncer del pulmón. Primer lugar en México en mortalidad

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En los años 80 con el creciente interés por el cáncer de próstata y la determinación del antígeno prostático específico (PSA) como marcador tumoral, la ecografía transrectal se convierte en una técnica imprescindible para la biopsia de próstata

Marco de Referencia o Antecedentes reportados Hospital de Kankanady, India, 2009, Dr. Tauro “importancia del antígeno prostático específico y el volumen prostático en el diagnostico de enfermedades de la próstata”. Conclusión: APE > 10ng/ml > Adenocarcinoma. Volumen de la próstata no es significativo para el diagnostico de las enfermedades prostáticas. Tauro LF, Raok, 2009. Journal of Clinical and Diagnostic Research, February 3:1274-1284.

Hospital Kyushu de Urología en Japón 2007, Dr Hospital Kyushu de Urología en Japón 2007, Dr. Reissis comparó los hallazgos de ultrasonido y la histología por biopsia transrectal en 19 pacientes con cáncer de próstata. Concluyó que la mayoría de lesiones observadas eran hipoecoicas en 56%, 28% hiperecoicas, 16 isoecoicas. Reissis A Knocker ,2007 Improvement of prostate cancer screening by determination of the radio free total PSA in addition. . J Urol 2 (1) 148-155.

En el departamento de radiología de Corea 2008, Yeon cho, evaluó la utilidad del Doppler poder en la predicción de la benignidad y malignidad de lesión hipoecoica periférica de la próstata. Concluyendo: que mejora la capacidad de diagnóstico de la ecografía transrectal. Jeong Yeon Cho, 2008, Department of Radiology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Corea.

Marco teórico Próstata, nuez, 15 a 20 cc Arterias nacen de la arteria ilíaca interna o arteria hipogástrica. Plexo venoso vesico-prostático, plexo venoso lateral de la próstata

Linfáticos drenan hacia los ganglios ilíacos externos, hipogástricos medios e inferiores, sacros laterales y pre vesicales Nervios plexo hipogástrico.

Zonas funcionales y anatomopatológicas a) zona de transición, 10% ubicada en la base y en relación con la uretra y vejiga; b) zona central 20% ocupa la base en relación con las vesículas seminales; c) zona periférica (70%).

APE.- Glicoproteína de 237 aminoácidos, está activado en el cromosoma 19 del ADN de las células epiteliales de ductos y acinos prostáticos. Consta de dos fracciones: PSA libre y PSA complejo Niveles altos por encima de 4ng/ml

El volumen prostático .- Es determinado mediante el software integrado del ecógrafo, con la fórmula del elipsoide. Diámetro transversal, antero posterior y diámetro cefalocaudal.

Esquemas de biopsia prostática

Complicaciones de la biopsia de próstata A).- Septicemia B).- Infecciones trasmitidas como hepatitis y SIDA así como abscesos en la zona puncionada e infecciones urinarias. C).- Hemorragia y hematomas, sangre en la orina, sangrado abundante por el ano y en el semen.

E).- Fístulas arteriovenosas. F).- Siembras del tumor pues se liberan células cancerosas que viajan por la sangre G).- Perforación de la vejiga. H).- Retención de orina, originada por la inflamación que se origina en la próstata tras la biopsia.

I).- Dolor intenso J).- Absceso perineal, que puede aparecer tardíamente (2 meses o más) K).- Disfunción eréctil. Las relaciones sexuales se deterioran o dificultan en grados variables L).- Reducción del deseo y actividad sexual que puede ser permanente

Planteamiento del problema La mayoría de las enfermedades prostáticas se sospechan en la revisión clínica y la exploración física, en la actualidad el ultrasonido transrectal es el procedimiento de elección para evaluar a los pacientes, además sirve de guía para procedimientos intervencionistas como la realización de biopsia de próstata, actualmente en nuestro hospital no se lleva a cabo un protocolo dirigido para el estudio de la patología prostática.

Pregunta de Investigación ¿Cuáles son los hallazgos ecográficos por vía transrectal, en asociación con niveles de antígeno prostático específico en patología prostática, en el Hospital General Naval de Alta Especialidad de Noviembre del 2008 a Noviembre 2009 ?

Objetivo general Identificar los hallazgos por ultrasonografía prostática transrectal en pacientes enviados de urología con elevación de antígeno prostático específico (APE) y/o tacto rectal anormal

Objetivos específicos 1.- Identificar hallazgos ecográficos por vía transrectal, tanto volumen, ecogenicidad, calcificaciones, presencia de tumor y vascularidad al doppler poder, en pacientes con APE mayor de 4ng/dl y/ tacto rectal anormal.

2.- Realizar biopsia de próstata transrectal por técnica sextante, así como toma de biopsia en áreas hipervascularizadas al doppler poder

Hipótesis Por medio de la ultrasonografía transrectal y elevación de antígeno prostático será posible detectar alteraciones tempranas asociadas a patología prostática.

Justificación Cáncer de próstata ocupa el segundo lugar en morbi-mortalidad en México y tercer lugar en el mundo El tratamiento e invalidez que causa esta patología representa altos costos tanto familiares como institucionales.

Factible y viable La información obtenida por ecografía transrectal nos serviría en la toma de biopsias como método mas dirigido de zonas sospechosas.

Estudio observacional Métodos Estudio observacional Descriptivo Transversal y Prospectivo.

Población objetivo Población elegible Pacientes militares y derechohabientes del Hospital General Naval de alta especialidad Población elegible Pacientes enviados del servicio de Urología para toma de biopsia prostática transrectal de Noviembre 2008 a Noviembre 2009

Criterios de selección Criterios de inclusión Ser enviados del servicio de Urología con antecedente de APE elevado y/o tacto rectal anormal. Firmar el consentimiento informado Criterios de exclusión Tacto digital rectal reciente Infección de vías urinarias sin tratamiento.

Criterios de eliminación Presentar efectos adversos que pongan en peligro la seguridad física y/o psicológica de los pacientes. No cumplir estrictamente las indicaciones (dosis, horario y tiempo de antibiótico, aplicación de laxante, dieta) Presentar alteraciones en los tiempos de coagulación

No suspender tratamiento anticoagulante por un mínimo de 7 días. No contar con tiempos de coagulación recientes al momento del estudio. Solicitar abandonar el estudio voluntariamente.

Variable independiente Variables Variable independiente Edad Patología prostática

Microvascularidad al doppler color Variable dependiente APE sérico Volumen prostático Microvascularidad al doppler color Calcificaciones

Recursos humanos y materiales Pacientes enviados por el Servicio de Urología, Médico residente encargado de la elaboración de la tesis. Médico adscrito asesor de tesis. Médico asesor de metodología y estadística. Personal de enfermería

Recursos materiales Sala y equipo de ultrasonido SONOLINE SIEMENS con transductor endocavitario EC9-4. Agujas de tru-cut de 22 Gauss. Agujas de chiba de 22 TW 8 pulgadas. Pistola automática para biopsia Mca. Magnum-Boston

Gasas, jabón líquido, preservativos, gel, jeringas de 20 cc. y 10 cc. Lidocaína simple al 2%. Frascos con formol.

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN Hojas de información de procedimiento y consentimiento informado. Solicitud de patología. Paquete estadístico SPSS 17 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN (CON FUNDAMENTO EN LO DISPUESTO EN LOS ARTICULOS 51 DE LA LEY GENERAL DE SALUD Y 146 DE LA LEY DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL PARA LAS FUERZAS ARMADAS MEXICANAS) NOMBRE DEL PACIENTE_________________________________________________________________ EDAD______AÑOS, CON DOMICILIO EN ___________________________________________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O PERSONA QUE AUTORIZA _____________________________________________________________________________________ __________________________________.EDAD_________AÑOS, CON DOMICILIO EN __________________________________________________________________________________ EN CALIDAD DE ______________________, RECIBA INFORMACIÓN SOBRE MI ESTADO DE SALUD, DIAGNOSTICO Y/O PRONOSTICO. DECLARO QUE EL MEDICO_____________________________________________ME HA EXPLICADO QUE ES CONVENIENTE PROCEDER EN CUANTO A EXAMENES CLINICOS Y PARACLINICOS INCLUYENDO V. I. H.: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Procedimiento En sala de Ultrasonido: 1.- Paciente en decúbito lateral izquierdo, se realiza antisepsia con campos estériles. 2.- Se aplica gel transrectal con lidocaína simple al 2% en una jeringa de 20 cc 3.- Se introduce transductor rectal de 9MHZ, previa colocación de preservativo, y canal de biopsia.

5.- Se toman medidas de volumen prostático total, transicional, se identifican nódulos, calcificaciones, aumento de vascularidad por áreas. Ultrasonido de próstata transrectal Detección de imagen hipoecoica en lóbulo derecho y calcificaciones en zona periferica Ultrasonido de próstata transrectal. Mediciones de volumen prostático total

Ultrasonido de próstata transrectal Vascularidad detectada al doppler poder y color

6.- Se introduce en la guía una aguja de chiba con jeringa de lidocaína simple al 2%, y se procede a bloquear plexo peri prostático lado derecho e izquierdo.

7.-Se realizan las biopsias prostáticas ecodirigidas método sextantes aleatorizadas, así como en áreas sospechosas con nódulos o aumento de vascularidad al doppler poder.

Ultrasonido de próstata transrectal Toma de biopsia

Análisis estadístico Análisis de varianza o ANOVA Chi cuadrada y el test exacto de Fisher Mann-Whitney dado que los valores de APEL no siguieron una distribución normal Los volúmenes se contrastaron con t de Student para muestras independientes.

OR (Odds ratio o razón de momios) Estadístico de Mantel-Haenszel Curva COR OR (Odds ratio o razón de momios) Estadístico de Mantel-Haenszel Compara la asociación que se observa en el estrato de patologia maligna contra la asociación que se observa en el estrato de la benigna

Resultados Edad: 65 a 67 años patología benigna 67.9 años patología maligna Volumen prostático: no hubo diferencia en ambas patologias El antígeno prostático libre se encontró anormal de forma no muy significativa en adenocarcinoma. El antígeno prostático específico total mayor de 10 ng/ml como prueba diagnóstica comparada con el estándar de oro para los casos malignos se obtuvo una sensibilidad de 60% y especificidad del 53%.

La presencia de calcificaciones y de parénquima heterogéneo son datos muy sensibles para identificar procesos malignos pero poseen muy baja especificidad. La vascularidad aumentada de forma localizada es muy sensible (90%) para malignidad, y la difusa es muy específica para benignidad.

Definición de variables. APE.- Glicoproteína de 237 aminoácidos, está activado en el cromosoma 19 del ADN de las células epiteliales de ductos y acinos prostáticos. Consta de dos fracciones: PSA libre y PSA complejo o unido a la alfa – 1 antiquimotripsina Niveles altos por encima de 4ng/ml

El volumen prostático .- fue determinado, mediante el software integrado del ecógrafo, con la fórmula del elipsoide. diámetro transversal, diámetro anteroposterior (diámetro cefalocaudal).

Conclusiones 1.- Por medio del ultrasonido transrectal y su asociación con antigeno prostático es posible detectar alteraciones tempranas asociadas a patología prostática, como lo reporta la literatura a nivel mundial. La relación de antígeno prostático total mayor de 10 ng/ml, con presencia de calcificaciones, tumor, parénquima heterogéneo y microvascularidad aumentada localizada pensariamos mas en el diagnóstico de patología maligna que benigna.

No hubo diferencia importante en los rangos de edad en patología benigna y maligna. El volumen prostático no estableció diferencias en el diagnóstico de patología prostática. El antígeno prostático libre se encontró mas elevado de forma no muy significativa en Adenocarcinoma.

El antígeno prostático específico total mayor de 10 ng/ml como prueba diagnóstica comparada con el estándar de oro para los diferentes casos malignos y benignos se obtuvo una sensibilidad de 60% y especificidad del 53%. La presencia de calcificaciones y de parénquima heterogéneo son datos muy sensibles para identificar procesos malignos pero poseen muy baja especificidad.

La ausencia de tumor es específica de benignidad pero baja sensibilidad. El aumento de vasculatura local es muy sensible (90%) para malignidad y la difusa es muy específica para padecimientos benignos.

Recomendaciones 1.- Establecer el protocolo en el diagnostico de lesiones prostáticas a través de la clínica, laboratorio, imagen por ultrasonido transrectal y biopsia. Por lo que todo el personal medico que se encuentra involucrado en el estudio de la patología prostática lo realicen de forma conjunta.

2.- Brindarle la confianza del procedimiento al paciente así como informarle de las posibles complicaciones al firmar el consentimiento informado y al momento de la realización de la biopsia ya que es un procedimiento invasivo e incomodo y existe la posibilidad de realizar una segunda toma de biopsia.

3.- Se recomienda que cada uno de los hallazgos por si solos en el estudio prostático no debe ser utilizado como único método en el programa de detección precoz del cáncer de próstata

4.- Seguimiento de investigaciones realizadas, llevar a cabo estudios comparativos con otros métodos de estudios (RM) y generar información en mira a la detección temprana y certera de lesiones benignas y malignas de próstata y con ello establecer diagnostico, pronóstico y mejor calidad de vida a nuestros pacientes.