Situación actual de la Anestesia Analgesia en Obstetricia Aplicabilidad de la “WALKING EPIDURAL” Dr. Jose Luis Soriano Bru. Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

Analgesia del parto Analgesia ideal debe: Permitir participación materna activa. Efectos mínimos sobre el feto y el parto. Forma más efectiva de aliviar el dolor del parto es el bloqueo de neuroeje. Estudios basados en analgesia epidural clasica encuentran diferentes efectos adversos atribuidos al intenso bloqueo motor que puede afectar al tono del suelo pelvico, la mobilidad y la capacidad de empujar durante el parto

Epidural “Clasica” ↑ Parto instrumentado. ↑ Necesidades de oxitocina. ↑ Tiempo de parto. Bloqueo motor. Debilidad piernas. Hipotonia pelvis. ↓ Reflejo pujo.

Técnicas Bloqueo espinal. Bloqueo epidural. Alivio rápido y eficaz. Limitado en el tiempo. Bloqueo epidural. Permite ajustar el grado de analgesia. Puede convertirse en anestesia. Zonas mal analgesiadas. Bloqueo motor. Técnica combinada subaracnoideo-epidural En cualquier momento del parto. Recomendada para “Walking epidural” Mejora la fiabilidad de la epidural.

Combinaciones de fármacos ↓ [ A.Local ] con Opiaceos. Opiaceos dolor visceral 1ª fase del parto Fracasan hasta un 30% al acercarse el parto. A.Locales dolor somatico final de 1ª y toda 2ª Carga Intratecal: Fentanilo 25чg +/- Bupivacaina isob 1,5-2,5mg Sufentanilo 10чg +/- Bupivacaina Isob 2,5mg. Meperidina 10mg. La dosis optima de la combinación a.local / morficos esta por determinar, sinergismo Opiaceos muy eficaces en la primera etapa del parto y toda la segunda, dolor visceral pero a medida que se acerca el parto fracasan en un 30% sin anestesicos locales A.Locales alivian el dolor somatico de

Complicaciones Imposibilidad de aliviar el dolor. Hipotensión materna. Cefalea PPD. (1% con ID, 80% ED) Retención de orina. Prurito. Dolor de espalda. Meningitis. Compresión medular aguda. Daño raices nerviosas. Toxicidad A.Local (Intratecal Vascular). Bradicardia fetal

Complicaciones Combinada Dificultad técnica. < 5% Malposicion epidural. Decubito lateral Movilización al conectar la jeringa o inyectar Arrastre partículas metálicas. Infección Dosis test epidural. Imposible certeza mientras I.Dura. Puede forzar A.General. No usar cuando se quiera asegurar rápido. Preeclampsia, riesgo de cesarea, plaquetopenia… Paso intratecal de fármacos y catéter. Se han descrito casos de bloqueo subaracnoideo alto pero no se ha podido demostrar una mayor extensión clinicamente significativa. Puede depender del tamaño del ahujero o por el aumento del tamaño epidural que aumentaria la presion en el espacio subaracnoideo con el consiguiente aumento de presión en el LCR y por tanto su migración cefalica. Especialmente importante en gestantes a termino

Aumento del bloqueo intratecal Se han descrito casos de bloqueos altos. Ningún E.Clínico ha demostrado > extensión. £ Volumen introducido ¤ Aguja intratecal. > Volumen Epidural  Aumento presión espacio subaracnoideo  Desplazamiento craneal del LCR y anestesico. Efecto > en gestantes por > Venas epidurales. Solo hasta que se fije el bloqueo I.Dural.

Opiaceos intratecales Prurito Sufentanilo > Fentanilo o Meperidina. Distribución no uniforme. Con A.Local ↓ incidencia. Nauseas y vomitos Depresión respiratoria.

Efectos sobre el feto Bradicardia fetal (18%) Hipertonia uterina. Distintos estudios contradictorios. Relacionado con fentanilo > 25μg ↓ Brusco de adrenalina circulante

Deambulación durante el parto Contracciones ↑ intensas y ↓ frecuentes. ↓ Dolor. Aceleracion 1ª etapa del parto. Mayor bienestar fetal. ↑ Apgar. ↓ Partos instrumentados. ↑Satisfacción materna.

¿Cuándo puede andar? Bloqueo establecido. Parto y monitorización fetal normales. Al menos 30 mins tras la técnica. Fuerza muscular y propiocepción . Bromage +/- Flexión rodilla una vez de pie. Capacidad subjetiva para andar. Función vestibular y visual normales. Monitorización cardiotocografica. Telemetria. Intermitente

BROMAGE Incapaz de mover los tobillos. Incapaz de mover las rodillas. Puede mover las rodillas y los tobillos. Puede mover las piernas sin limitacion. Flexion de la rodilla estando depie.

↓ Instrumentación y cesarea por la deambulación? NO Se bloquea el suelo pelvico. No tiene efecto perjudicial sobre el feto. La mayoria repetirian. Dilatación cervical más rapida CSE vs epidural estandar acelera 1ª etapa. Menor dosis de anestesico local. ↓ [ Circulantes de adrenalina ]

Estabilidad hemodinamica CSE Con opiaceos +/- A.Local Bloqueo minimo ט ↓ Tension arterial inmediato. Analgesia. 2,5 mg bupivacaina insuficiente para hipotensión clinicamente significativa. Monitorizacion la 1ª ½ Hora indicaria quien puede presentar hipotensión No cambia con la posición erecta.(reserva) ↓ ט Snd decubito hipotensivo.

BIBLIOGRAFIA Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD003401. Fernandez-Guisasola J, Garcia del Valle S, Gomez-Arnau JI. [Combined subarachnoid-epidural technique for obstetric analgesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47(5):207-15. COMET (Comparative Obstetrics Mobile Epidural Trial). Randomized controlled trial comparing traditional with two "mobile" epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology 2002;97(6):1567-75. COMET. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358(9275):19-23. Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med 2003;348(4):319-32.