Dr. Luis Fidel Avendaño lavendan@med.uchile.cl 13º curso Pediatría Ambulatoria - V Región. 2015. Infecciones virales respiratorias y digestivas: clínica versus laboratorio Dr. Luis Fidel Avendaño lavendan@med.uchile.cl PROGRAMA de VIROLOGIA. ICBM. Facultad de Medicina. U. Chile Viña del Mar, 6-06-2015

Todo Virus : aspectos a considerar 1. Bases moleculares: generan conocimientos sobre patogenia y diagnóstico; permiten desarrollar antivirales y vacunas 2. Aspectos clínicos: ¿se dispone de diagnóstico específico?, ¿hay marcadores de gravedad?; síntomas y signos, ¿hay tratamiento específico? 3. Aspectos epidemiológicos: ¿cuántos virus hay…y cuánto varían? ¿son endémicos o epidémicos? ¿Se pueden prevenir?

Resumen de la presentación Clínica, epidemiología y laboratorio se complementan, PERO a nivel ambulatorio debe predominar la clínica Clínica + epidemiología (internet): diagnóstico presuntivo Inmunodiagnóstico - PCR: diagnóstico viral…¿etiológico? Con nueva tecnología, más sensible, se han identificado “nuevos y viejos” virus , a veces muchos simultáneos con otros agentes: ¿qué significan? ¿existe microbiota viral? - Fácil diagnóstico de laboratorio de VRS, influenza y rotavirus Más de 100 virus respiratorios y síndromes CASI semejantes Hay como 4 virus diarreogénicos, con síndromes semejantes Sólo hay vacuna para influenza y rotavirus: lavado de manos La mortalidad disminuye por la intervención en salud: oxigenoterapia en IRAs e hidratación en diarreas LA PARTICIPACION DEL CLINICO ES ESENCIAL

“VIRUS RESPIRATORIOS: CUÁNTOS HAY Rinovirus: A, B y C; > 100 serotipos Coronavirus: Alfa: 229E, NL63 Beta: OC 43, HKU1, SARS; MERS VRS: grupos A y B; lineajes, genotipos. Metapneumovirus: A y B; subgrupos A1, A2, B1, B2 Adenovirus: 55 serotipos; muchos genotipos Influenzas : subtipos A, B, C; cepas. Parainfluenza: 1- 4. Otros: bocavirus, enterovirus, CMV, sarampión, varicela, hantavirus.

INFLUENZA VRS

Diagnóstico de Virus Respiratorios 1- Detección de Ag. Virales (inmunodiagnóstico): uso rutinario Inmunofluorescencia: IF directa o indirecta ELISA Inmunocromatografía: muy rápida y factible 2- Cultivo celular: HEp-2, MDCK 3- PCR, RT-PCR, PCR Tiempo Real (diagnóstico molecular): uso en investigación y servicio (adultos) 4- Serología: neutralización, IHA, ELISA 5- Inmunidad celular, citokinas, quimioquinas

Inmunodiagnóstico Directo (Ag) Indirecto (Ag o Ac)

VRS ADV Pinf. Flu A

d) SORACHIM RSV 1- STEP MUESTRA REACCION REACCION CONTROL

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA. Hospital R. Río. Santiago. 1989 - 2003. % Avendaño, Palomino, Larrañaga J Clin Microbiol 2003;41:4879-82

2009 2010 2011

ALGUNOS INDICES DE MORBILIDAD POR INFECCIONES RESPIRATORIAS CAUSA UNICA MAS FRECUENTE DE AUSENTISMO ESCOLAR CAUSA MAS FRECUENTE DE MORBILIDAD DEL NIÑO DE 0 A 14 AÑOS EL 83% DE LAS ENFERMEDADES AGUDAS QUE SE PADECEN ANTES DE LOS 18 AÑOS SE LOCALIZAN EN EL APARATO RESPIRATORIO REPRESENTAN EL MOTIVO MAS IMPORTANTE DE CONSULTA EN POLICLINICO Y DE HOSPITALIZACION SE ASUME QUE EL 80 A 90% DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS SERIAN DE CAUSA VIRAL

PATOGENIA DE VIROSIS RESPIRATORIAS TRANSMISION: DIRECTA, persona a persona, por gotas pequeñas, grandes (> 6um) y fomites ( manos ) Potencial fuente animal (aves) de virus influenza PUERTA DE ENTRADA = ORGANO BLANCO Período de incubación corto Alta contagiosidad INFECCION LOCALIZADA : reinfecciones ACTUAN LOS MECANISMOS DE DEFENSA LOCALES: - Inespecíficos: cilios, tos, leucocitos, citokinas, etc. - Específicos: Ig A, IgG; LT CD8 - CD4; Th1-Th2 PROPAGACION POR VECINDAD, en el individuo y en la comunidad Yoyo`s 2007

Factores asociados a infección grave por VRS Dependientes del hospedero humano edad < 6 meses: inmunidad y lactancia materna factores de riesgo clásico: prematuros, cardiópatas, displasia broncopulmonar, inmunosuprimidos, ¿lactantes de 6 a 12 semanas?, otros respuesta Th1/2 versus citokinas de inflamación Dependientes de la cepa viral grupos A y B lineajes (RFLP) y genotipos (secuencias gpG) Dependientes del ambiente clima, contaminación intra y extradomiciliaria

Bronquiolitis: cuadro clínico. - Estación: otoño – invierno en Chile, generalmente por VRS Período de incubación de 2 a 8 días; hay contactos posibles Inicialmente aparece coriza y tos seca que se mantiene por 3 a 5 días; cuando avanza, la tos se hace más importante y aparecen signos de dificultad respiratoria: retracciones, tiraje y taquipnea. Habitualmente no hay fiebre importante A la auscultación se evidencian sibilancias, espiración prolongada y ocasionalmente crepitaciones. La presencia de cianosis y apneas se presentará de acuerdo a la gravedad de la enfermedad; esta última ocurre a menor edad y precozmente en el curso de la enfermedad. Este cuadro llega al máximo alrededor del tercer o cuarto día y luego empieza a mejorar: es autolimitado El episodio agudo dura alrededor de una semana, pero la recuperación del daño epitelial y ciliar demora dos a tres semanas En los meses siguientes otras infecciones virales pueden desencadenar nuevos cuadros obstructivos, que tienden a ser más leves.

VIRUS INFLUENZA A-B Genoma: una hebra RNA (-), 13.500 bases ARN pol “infiel” error en 1/10.000 8 segmentos Codifica para 10 proteínas Manto: - hemaglutinina, HA - neuraminidasa, NA

Transmisión entre especies y Reservorios , H1N2

Clasificación de Virus INFLUENZA. Tipos A, B y C: NP o M1 Virus A : Subtipos H (16) N (9) En humanos H1N1, H2N2, H3N2, H1N2, En cerdos H1N1, H1N2, H3N2, H3N1, H2N3 Virus B : Sin subtipos. Virus C : Poca importancia clínica. Produce casos esporádicos.

Cepas de virus influenza A detectadas en humanos 1918 H1 N1 Española (USA) aviar 1957 H2 N2 Asiática (China) aviar, por cerdo 1968 H3 N2 Hong Kong (China) aviar, por cerdo 1976 Hsw1 N1 Fort Dix - USA cerdo 1977 H1 N1a Rusa (China) humano (aviar) 1995 H7N7 Inglaterra aviar 1997 H5 N1 Hong Kong (China) aviar 1999 H9N2 Hong Kong (China) aviar 2002 H7N2 Virginia, USA aviar 2003 H7N7 Holanda aviar 2003 H9N2 Hong Kong aviar 2003 H5N1c China, Sud Este aviar 2003 H1 N2 Europa, Asia, América humano 2003 H5N1c Asia, Africa aviar 2003 H7N2 New York, USA aviar 2004 H7N3 Canadá aviar 2004 H5N1c Thailandia, Vietnam aviar 2004 H10N7 Egipto aviar 2009 Hsw1N1 México/USA cerdo Yoyo´s 2009

Virus asociados a diarrea Rotavirus Calicivirus: Norovirus Sapovirus Astrovirus Adenovirus entéricos (40-41)

Tamaño de la proteína (KDa) ROTAVIRUS: ¿el ó los ? Sgto Tamaño (pb) Tamaño de la proteína (KDa) Proteína codificada 1 3302 125 VP1 2 2690 94 VP2 3 2591 88 VP3 4 2362 VP4 5 1581 53 NSP1 6 1356 41 VP6 7 1104 34 NSP3 8 1059 35 NSP2 9 1062 38 VP7 10 751 28 NSP4 11 667 26 NSP5 J Chnaiderman

Estructura del Rotavirus 11 segmentos de ARN doble VP 7 Serotipo G Cápsula externa VP3 VP 4 Serotipo P VP1 VP6 sub grupo antigénico VP2 cápsula interna Cápsula intermedia

DIAGNOSTICO de LABORATORIO Durante la infección se excretan 10 millones de viriones por gramo de deposiciones - Microscopía Electrónica: para investigación - Electroforesis de RNA en geles: barato, - ELISA: muy sensible, específico (en tipificación) - Inmunocromatografía: muy rápida - Aglutinación látex: muy rápido, menos sensible - Dot-blot hybridization: investigación - RT-PCR: muy sensible y específico (tipificación)

Agentes etiológicos de diarrea aguda según el grado de desarrollo de los países.

Aspectos Clínicos Relevantes - Incubación: 1–3 días - Es altamente contagioso y se transmite por la vía fecal-oral (persona - persona o por superficies contaminadas), pero tal vez se generan aerosoles. Lactantes alimentados con pcho ¿Contagio a padres? - Inicio brusco Fiebre (30%–50%): 1 a 2 ds. Vómitos (80%–90%): 1 a 2 ds Deposiciones líquida: (5–10 episodios/día) - Deshidratación leve  grave - Más grave en menores de 6 meses - Duración: 3–9 días Nuevas reinfecciones ocurren a lo largo de la vida La gravedad disminuye después del primer episodio

Diarrea por Calicivirus: norovirus y sapovirus Infecta tanto a niños como adultos en diferentes regiones del mundo es la principal causa de brotes de diarrea aguda asociada al consumo de agua y alimentos contaminados, en particular mariscos bivalvos crudos o no bien cocidos ( Brote en Antofagasta el 2010, por norovirus Norovirus es la segunda causa de diarrea de origen viral en niños menores 5 años Diagnóstico por RT-PCR y ELISA

INFECCION POR ASTROVIRUS. Asociada a diarreas leves o moderadas en niños (2-8%) y adultos, en todo el mundo En Chile : 16% en muestras rotavirus (-), en niños hospitalizados y ambulatorios Incubación 3 a 4 días; fiebre, cefalea; diarrea y ocasionalmente vómitos Cuadro clínico no permite diferenciar con otros agentes entéricos virales Diagnóstico de laboratorio: ME, ELISA, Icr, PCR, sondas moleculares

ADENOVIRUS ENTERICOS muchos de los 55 serotipos pueden eliminarse por las deposiciones, sin asociarse a cuadros diarreicos Ad 31 (subgénero A) muestra tropismo por sistema digestivo y se ha asociado a cuadros de diarrea en niños Ad 40 y 41 son del subgénero F y se denominan adenovirus entéricos se asocian a gastroenteritis suave a moderada en niños, raras veces diarrea severa Inmunodiagnóstico (Icr) y PCR

LA PARTICIPACION DEL CLINICO ES ESENCIAL FIN de la presentación Clínica, epidemiología y laboratorio se complementan, PERO a nivel ambulatorio debe predominar la clínica Clínica + epidemiología (internet): diagnóstico presuntivo Inmunodiagnóstico - PCR: diagnóstico viral…¿etiológico? Con nueva tecnología, más sensible, se han identificado “nuevos y viejos” virus , a veces muchos simultáneos con otros agentes: ¿qué significan? ¿existe microbiota viral? - Fácil diagnóstico de laboratorio de VRS, influenza y rotavirus Más de 100 virus respiratorios y síndromes CASI semejantes Hay como 4 virus diarreogénicos, con síndromes semejantes Sólo hay vacuna para influenza y rotavirus: lavado de manos La mortalidad disminuye por la intervención en salud: oxigenoterapia en IRAs e hidratación en diarreas LA PARTICIPACION DEL CLINICO ES ESENCIAL

VACUNAR CONTRA INFLUENZA : PERSONAS de 60 AÑOS o más PORTADORES DE ENFERMEDADES CRONICAS: asma, cardiopatías, diabetes, VIH, etc. PERSONAL de SALUD e INSTITUCIONES SIMILARES CUALQUIERA que desee NO ENFERMARSE EMBARAZADAS y mujeres que vayan a estar EMBARAZADAS durante la EPIDEMIA NIÑOS de 6 a 23 meses ¿Pre-escolares y Escolares? OBJETIVO: PREVENIR LA MORTALIDAD, NO LA DIFUSION DE LA EPIDEMIA

Antivirales contra influenza Oseltamivir (Tamiflu, Rimivat R ) En adultos en tratamiento se recomienda en dosis de 75mg c/12 hrs por 5 días, antes de las 48 hrs. de iniciados los síntomas; en prevención se usa 75 mg. una vez al día por 7 días. En tratamiento de niños mayores de un año se dispone de suspensión (15mg/ml) y se recomiendan 2mg/Kg cada 12 hrs. en prevención de contactos se indican las mismas dosis, pero sólo una vez al día, por 10 días

VACUNA ANTI INFLUENZA “Tri o tetra valente” 2015-2016 (Norte) - A/Switzerland/9715293/2013 ) 15ug. HA - A/California/7/2009 (H1N1) id - B/Massachusetts/2/2012-like 15ug. HA (lineaje: B/Yamagata) (70% en 2014) - B/Brisbane/60/2008-like (lineaje: B/Victoria) (30% en 2014) 36

VACUNA ANTI INFLUENZA “Tri o Tetra valente” 2014-2015 (Norte-Sur) - A/Switzerland/9715293/2013 (H3N2) 15ug. HA (A/Texas/50/2012) (Norte) - A/California/7/2009 (H1N1) id - B/Phuket/3073/2013-like 15ug. HA (lineaje: B/Yamagata) - B/Brisbane/60/2008-like (lineaje: B/Victoria) 37