Manejo intraoperatorio de Líquidos durante la craniotomía Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

Líquidos intraoperatorio neuroanestesia Reto: Cambios rápidos volumen Efectos anestésicos Manejo presión intracraneal Hipertensión endocraneana OBJETIVOS: Mantener volumen intravascular Preservar PPC Minimizar edema cerebral

Principios manejo de líquidos Osmolalidad mOsm/kg Determinada por el número de partículas en la solución Independiente de estructura química y tamaño Osmolaridad mOsm/lt Determina movimiento de líquidos

Principios manejo de líquidos Cálculo osmolaridad SSN 0,9% Peso molecular: 58,43 g/mol 0,9%: 9g por 1000 cc de solución: 9g/lt 9g/lt dividido 58,43: 0,154 mol/lt: 154 mOsm/lt x 2 = 308 mOsm/lt Líquido Osmolaridad Hartmann 273 SS 0,9% 308 SS 0,45% 154 Manitol 20% 1098 Hidroxietilalmidón 6% 310 Albúmina 5% 290 Osmolaridad plasma: 295 mOsm/lt

Principios manejo de líquidos Presión osmótica Diferencia de osmolaridad ambos lados membrana semipermeable: gradiente Movimiento hasta igualar

Principios manejo de líquidos Presión oncótica Presión osmótica generada por solutos >30.000 Proteínas séricas Albúmina: 69,000 Hidroxietilalmidón Dextranos

Principios manejo de líquidos Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos Presión hidrostática capilar Presión oncótica tisular

Principios manejo de líquidos Determinantes movimiento líquidos entre los vasos y los tejidos glóbulos rojos ( 65-75Å) partícula  PM partícula  PM (Na+Cl+K+,Glucosa) Espacio intersticial periférico Flujo neto vasos al espacio extracelular Movimiento libre partículas bajo peso molecular Vaso sanguíneo

Principios manejo de líquidos Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro Glóbulos rojos poro : 7-9 Å Partícula  PM Partícula  PM BHE Espacio intersticial periférico Vaso sanguíneo Barrera hematoencefálica: uniones estrechas Movimiento determinado por GRADIENTE OSMOLAR plasma y LEC OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

Principios manejo de líquidos Movimiento de líquidos entre capilares y el cerebro Barrera hematoencefálica lesionada Glóbulos rojos Partícula  PM Partícula  PM Extravasación de proteínas No diferencia de gradientes Presión oncótica plasma no efecto en movimiento Espacio intersticial periférico Vaso sanguíneo BHE rota

Balance de líquidos en craniotomía Déficit preoperatorio Adulto: 100 cc/h Cálculo ayuno= cx general RESTRICCIÓN LÍQUIDOS NO EFECTO BENÉFICO Pérdida diaria de agua en el adulto Pérdidas insensibles Piel 350 Pulmones Orina 1400 Sudor 100 Heces 200 Total 2400 cc/día

Líquidos administrados en craniotomía Líquidos intraoperatorios: cristaloides Composición y característica Solución salina Lactato de Ringer Multielectrolitica Na 154 130 140 Cl 109 98 K   4 5 Ca 3 Mg Acetato 27 lactato 28 gluconato 23 PH 6.5 7.4 osmolaridad 308 274 294 Evitar soluciones hipoosmolares y dextrosadas Hartmann ligeramente hipo osmolar Multielectrolitos osm y pH = plasma

Líquidos administrados en craniotomía Terapia guiado por metas hemodinámicas Guiado por parámetros hemodinámicos: presión arterial de pulso Delta presión arterial de pulso 13% Caída espiración 5 mmHg Pacientes en ventilación mecánica Br J Anaesth 2008; 100: 245–50

Líquidos administrados en craniotomía Soluciones hiperosmolares Manitol Solución hiperosmolar más usada en neuroanestesia Efecto bifásico: expansión plasmática inicial: PIC: transitorio Diuresis osmótica e hipovolemia posterior:  PIC: más sostenido Dosis: 0,25-1 g/kg Hipercaliemia dosis altas

Líquidos administrados en craniotomía Soluciones dextrosadas e hiperglicemia Dxt: agua libre Evitar hiperglicemia pacientes riesgo de evento isquémico Dxt 5% SSN, no > 250 cc/h NICE-SUGAR: 6104 pacientes: mantener glicemia ≤180 mg/dl

Líquidos administrados en craniotomía Coloides Hidroxietil almidón Peso molecular: promedio 450KDa Mediano peso molecular: 130- 254KDa Sustitución C2/C6: promedio 0.7 HES Concentration (%) Mw (kD) MS C2:C6 Volume efficacy (%) Volume effect (h) Degradation 450/0.7 6 450 0.7 4.6:1 100 5-6 Slow 200/0.62 200 0.62 9:1 200/0.5 10 0.5 6:1 130-150 3-4 260/0.5   Rapid 130/0.4 130 0.4 70/0.5 70 4:1 80-90 1-2 1ra 2da Voluven 3ra

Líquidos administrados en craniotomía Coloides Dextranos Polímeros de glucosa Expansión volumen: Dxt 40-10%: 3-4h Dxt70-6%: 6-8h Velocidad no>20cc/kg primeras 24h Alt. Coagulación, alergias, broncoespasmo

Líquidos administrados en craniotomía Coloides Albúmina SAFE: 6997 pacientes UCI Soluciones 5-25% Costosa Aumento mortalidad pacientes con TEC Uso en vasoespasmo: PPC Critical Care 2010, 14:307

Líquidos administrados en craniotomía Transfusión Mantener hematocrito 25-30% Nivel según paciente TEC: asociación frecuente con coagulopatías

Consideraciones específicas Aneurisma cerebral HSA Morbilidad 14% Triple H : hipertensión, hemodilución e hipervolemia Balance positivo PCP: 15+/-3mmHg PVC: 12+/-2 mmHg PAM : 130 +/-10 mmHg HIPONATREMIA

Consideraciones específicas TEC Asociados a shock hemorrágico Sol. Ideal: sangre, reemplazando factores de coagulación y evitando coagulopatía dilucional Primera opción. SS 0.9% HTE: Manitol (0.25g/k) SSH 3%. 7.5%, 10% Evitar soluciones hipotónicas Coloides: Alteración parcial BHE

Consideraciones específicas Alteraciones del sodio Na Volumen Osmolaridad plasm TTO Causa SIADH ↓ OK, ↑ Restringir líquidos ADH Cerebro perdedor de sal SSN o hipertónica Fludrocortisona PNA y C Diabetes insípida  Poliuria N o  Vasopresina dosis

Conclusiones Movimiento depende gradiente osmótico No Osmolaridad sérica No soluciones glucosadas Restricción Hídrica poco favorable Evitar hipovolemia Cristaloide: multielectrolitos Terapia guiada por metas