La combinación de AAS + dipiridamol de liberación retardada es más eficaz que el AAS en la prevención secundaria de los AVC AP al día [ ] The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet 2006; 367:

AP al día [ ] Antecedentes La aspirina sólo previene menos de una cuarta parte de los AVC que ocurren en pacientes con antecedentes de accidente isquémico transitorio o AVC no invalidante. Se han llevado a cabo estudios para comprobar si la adición de dimpiridamol podía aumentar la eficacia de la aspirina, pero sus resultados son contradictorios.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar si la eficacia de la combinación de aspirina + dipiridamol en pacientes que han sufrido un TIA o un AVC menor es superior a la de la aspirina sola.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico aleatorio. Se invitó a participar a todos los pacientes atendidos por un TIA o por un AVC isquémico menor de probable origen arterial (puntuación de la escala de Rankin ≤3). Criterios de exclusión: –cardiopatías potencialmente embolígenas (fibrilación auricular, valvulopatía o IAM reciente), –oclusión carotídea susceptible de tratamiento específico, –coagulopatías, –esperanza de vida limitada o –contraindicaciones para la aspirina o el dipiridamol.

AP al día [ ] Diseño (2) A todos los pacientes se les realizó: –historia clínica y exploración, –TAC o RMN y –ECG. Los participantes eran controlados cada 6 meses a lo largo de 5 años: –recurrencias, –grado de invalidez (escala de Rankin), –efectos adversos y –cambios en la medicación.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –Principal. Compuesta de todas las muertes cardiovasculares, AVC e infartos de miocardio no fatales y hemorragias mayores. –Secundarias: mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular, AVC no fatal, infarto no fatal, eventos isquémicos importantes (muerte cardiovascular no hemorrágica, AVC isquémico no fatal e infarto de miocardio no fatal), todos los eventos vasculares (muerte por causa vascular, AVC e infarto de miocardio no fatal) y hemorragias mayores. Análisis por intención de tratar.

AP al día [ ] Resultados (1) No había diferencias basales importantes entre los dos grupos: Edad media: 63 años. Un 66% eran varones. Tipo de AVC: AVC menor: 66% TIA: 28% ceguera monocular transitoria: 6%.

AP al día [ ] Resultados (2) La mayor parte de los individuos fueron incluidos en el estudio entre 1 y 6 meses después del evento vascular. En la mitad de los casos se trataba de AVC de pequeño vaso. Tampoco hubo diferencias importantes en: –antecedentes médicos, –factores de riesgo cardiovascular, –fármacos que recibían antes del estudio, Dosis de aspirina que recibieron a lo largo del estudio: –casi la mitad 30 mg/d, –una cuarta parte 100 mg/d y –un 5%, 300 mg/d. El 80% de los pacientes utilizaron una formulación de liberación retardada de dipiridamol.

AP al día [ ] Resultados (3) El seguimiento medio fue de 3,5 años y fue completo en el 96% de los pacientes. Abandonos del tratamiento: –tratamiento combinado: 34% (habitualmente por efectos indeseables, especialmente por cefalea) y –aspirina sola: 13% (habitualmente por recidiva del accidente isquémico).

AP al día [ ] Resultados (4) OR (IC95%) Variable primaria (mortalidad cardiovascular, AVC no fatal, IAM no fatal, hemorragia mayor no fatal) 0,80 (0,66 a 0,98) Variables secundarias Mortalidad total 0,88 (0,67 a 1,17) Mortalidad cardiovascular 0,75 (0,51 a 1,10) Mortalidad cardiovascular o AVC no fatal 0,78 (0,62 a 0,97) Hemorragia mayor 0,67 (0,44 a 1,03) Eventos isquémicos mayores 0,81 (0,65 a 1,01) Mortalidad cardiovascular, AVC no fatal o IAM no fatal 0,78 (0,63 a 0,97) AVC isquémicos 0,84 (0,64 a 1,10) Eventos cardíacos 0,73 (0,49 a 1,08) Odds ratios (IC 95%) de las principales variables de resultado analizadas de acuerdo con la intención de tratar.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que los resultados de este estudio combinado con los de los trabajos publicados anteriormente apoyan la utilización conjunta de la aspirina y el dipiridamol en pacientes con isquemia cerebral de origen arterial.

AP al día [ ] Comentario (1) Las personas que han sufrido un TIA o un AVC menor tienen un riesgo anual de sufrir un evento vascular mayor del 10%. En el metaanálisis publicado por la Antithrombotic Trialists' Collaboration, el tratamiento con aspirina evitaba aproximadamente el 17% de los eventos. Un estudio publicado recientemente no ha conseguido demostrar que la adición de clopidogrel sea más eficaz.

AP al día [ ] Comentario (2) En los años 80 se publicaron varios trabajos en los que se observó que la adición de dipiridamol a la aspirina no aumentaba su eficacia. A finales de los 90, se publicó un nuevo estudio (el Second European Stroke Prevention Study [ESPS 2]), en el que la asociación se mostró más eficaz que la aspirina, con unos resultados similares a los del estudio actual. Los autores atribuyen las diferencias en los resultados de estos dos grupos de trabajos a que en los dos últimos se usó una preparación de liberación retardada de dipiridamol.

AP al día [ ] Comentario (3) Este trabajo tiene varias peculiaridades dignas de comentario: –El tratamiento no fue administrado a ciegas. Los profesionales que asignaban los eventos desconocían la medicación que había recibido cada uno de los participantes, por lo que los autores deifenden que es improbable que pueda haber influido en los resultados. –Se dejaba que los investigadores estableciesen la dosis de aspirina que debía recibir el paciente. Este enfoque debía permitir la generalización de los resultados. La mitad de los participantes recibieron dosis extremadamente bajas de aspirina, por lo que esto podría haber influido en los resultados. En contra de esta interpretación iría el hecho de que el grupo de pacientes que habían recibido dosis más bajas de aspirina no fueron los que más se beneficiaron de la adición del dipiridamol.

AP al día [ ] Comentario (4) Finalmente, los autores llevan a cabo un metaanálisis en el que combinan los resultados de los 6 trabajos y llegan a la conclusión de que la combinación de dipiridamol+aspirina es más eficaz que la aspirina sola en la prevención de accidentes vasculares en los pacientes con antecedentes de TIA o AVC menor.