Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA Manejo perioperatorio anticoagulación Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

Prevalencia del uso de anticoagulantes Uso Warfarina: 4 millones 400.000-500.000 requieren Cirugía cada año Principales indicaciones: FA, Válvula mecánica, TVP/TEP J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264 J.Hospital Medicine 2009;4:551–559 Am. J Ther 2011, 18: e89–e94

Mecanismos de acción Rivaroxaban Apixaban Dabigatran Bivalirudina Inhibidores del inicio de la coagulación TFPI (tifacogin) VIIIa Xa IIa FT/VIIa X IX IXa Va II Fibrina Fibrinógeno AT III Fondaparinux Idraparinux Rivaroxaban Apixaban HBPM Inhibidores de la propagación de la coagulación Inhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, Xa HNF: IIa, IXa, Xa, XIa Dabigatran Bivalirudina Hirudina Inhibidores de la formación de fibrina Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Anesthesiology 2010, 113(3):726-745

Procedimientos que no requieren reversión de la anticoagulación Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina Oftalmológicos Dentales Dermatológicos Gastrointestinales Cx catarata Restauraciones Escisiones simples EDS con y sin biopsia Trabeculectomía Extracciones simples Cx micrográfica de Mohs Colonoscopia con y sin biopsia Endodoncia CPRE sin esfinterotomía Prótesis Enteroscopia Higiene 1B 1C Am J Ther 2011: 18, e89–e94 Blood 2011; 117:5044-5049 Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Estratificación del riesgo Factores de riesgo del paciente- Factores quirúrgicos: VS. Trombosis Sangrado IM periOP, Arterial: 20-40% fatal 20-50% secuelas Venosa: 5-10% fatal 25% TEP Sangrado mayor: 9-13% fatal Retrasa anticoagulación Ann Intern Med 2007;147:766 J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264

Estratificación del riesgo: Trombosis Factor de riesgo Puntos C Falla cardiaca Congestiva 1 H Hipertensión A Edad (Age) > 75 D Diabetes S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2 Pacientes con FA Puntaje CHADS2 Ámbito perioperatorio- ACV a 30 d (IC 95%) 1.01 (0.83-1.21) 1 1.62 (1.46-1.79) 2 2.05 (1.87-2.24) 3 2.63 (2.26-3.04) 4 3.62 (2.66-4.80) 5 3.65 (1.83-6.45) 6 7.35 (2.42-16.3) 1 2 3 4 5 6 10 40 50 Puntaje CHADS2 Prevalencia de ACV (%) J Thromb Haemost 2010; 8: 884–90. Blood 2011; 117:5044-5049

Estratificación del riesgo: Trombosis Mitral >> Aórtica Pacientes con Prótesis valvular- Ant TVP-TEP ACV Antecedente de TVP : 1 mes previo: 40% recurrencia; 3 meses previos: 1-3% recurrencia Trombofilias J. Clinical Anesth, 2008: 20 (3):228-237 J Thromb Thrombolysis 2011: 31 (3):259–264

Estratificación del riesgo: Trombosis Indicación Riesgo Alto (Arterial: > 10% /año, Venosa: >10%/mes) Riesgo moderado (Arterial: 4- 10% /año, Venosa: 4-10%/mes) Riesgo Bajo (Arterial < 4%/año, Venosa: < 2%/mes) FA Puntaje CHADS2 5-6 ACV o AIT < 3 meses Enf valvular reumática Puntaje CHADS2 3-4 Puntaje CHADS2 0-1 sin antecedente de ACV/AIT Válvula protésica Válvula protésica mitral, Aórtica antigua ACV/AIT < 6 meses Válvula aórtica bidisco+ Fx riesgo adicionales. Válvula aórtica bidisco sin otros Fx TVP/TEP TVP/TEP <3 meses Trombofilia severa TVP/TEP 3-12 meses Trombofilia no severa TVP recurrente Cáncer activo TVP >12 meses sin otros factores 2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Estratificación del riesgo: Trombosis Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis venosa profunda (%) Cirugía ortopédica Prótesis de rodilla 65 a 75 Reparación de fractura de cadera 60 a 65 Prótesis de cadera 50 a 55 Cirugía mayor de abdomen:   Malignidad 30 a 25 Enfermedad benigna 25 a 29 Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica 30 a 35 Prostatectomía transuretral 10 a 12 Cirugía menor de abdomen Reparación de hernia inguinal Riesgo relacionado con la cirugía BJH 2010, 149 (2): 195-208 Anesthesiology 2010, 113(3):726-745

Estratificación del riesgo: Sangrado Riesgo hemorrágico Frecuencia sangrado mayor Tipo de cirugía Alto 2 días: 2-4% Cx cardiovascular, Ortopédica mayor, Urología, reconstructiva, cáncer Cx espacio cerrado: Neurocirugía, Cx espinal, cámara posterior de ojo Bajo 2 días: 0-2% Cx laparoscópica, ORL, cámara anterior del ojo, Cx general menor Factores del paciente . Edad (años) 5 10 15 >95 86-95 76-85 66-75 <65 20% 12.2% 10.3% 7.2% 1.3% 20 Cardiovascular Therapeutics 27 (2009) 230–238

¿Se requiere o no terapia puente? Riesgo de sangrado Riesgo de trombosis Bajo Moderado Alto Muy bajo Puente No recomendado Puente no Recomendado Bajo riesgo Puente no recomendado (Profilaxis TVP 24 h POP) Puente recomendado Dosis terapéutica o profiláctica 24h Dosis Terapéutica Alto riesgo Considerar puente Dosis Terapéutica o profiláctica 48-72h J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264 Am J Med (2010) 123, 141-150

¿Dosis terapéutica o profiláctica? Heparina no fraccionada HBPM Antitrombina Factor Xa HBPM Antitrombina Trombina HNF Secuencia pentasacárido T1/2: 3-6 h Dosis terapéuticas: Enoxaparina: 1 mg/kg SC c/12h (1.5 mg/kg SC c/24h) Dalteparina: 100 U/kg SC c/12h (200 U/kg c/24h) Secuencia pentasacárido T1/2: 30-90 min Monitoría: TPT 1.5-2 Dosis profiláctica: 5000 U SC c/12h Dosis terapéutica: titulado TPT J Thromb Haemost 2010; 8:107–13. BJH 2010, 149 (2): 195-208 J Thromb Haemost 2006; 4: 1246–52.

¿ Como debe hacerse la terapia puente? Reiniciar HBPM bajo riesgo sangrado Dosis terapéuticas de HBPM Reiniciar HBPM Alto riesgo sangrado Suspender Warfarina Reiniciar Warfarina Cirugía Día -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5 √ INR √ INR √ INR # Días POP # Días PreOP Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S. J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes Xa II IIa Fibrinógeno Fibrina Dabigatrán Coágulo Rivaroxaban Apixaban Dabigatrán Tmáx: 2h T1/2: 14-17 h Excreción renal No requiere monitoría PreOP suspender 24h bajo riesgo 2-4 días alto riesgo Uso POP 2-4 h 110 mg Anesthesiology 2010, 113(3):726-745 Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27 J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes Dabigatrán Catéter no recomendado Raquídea 36-48 h Susp Dabigatrán 1-4 h 24h traumática 1ª Dosis Dabigatrán (1/2) 2ª Dosis Dabigatrán 24h ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes Fondaparinux IIa II 3 ATIII Xa 1 2 Fondaparinux Antitrombina T1/2: 17-21 h Excreción renal Monitoria: anti Xa Suspender 2-4 días preOP. 4-6 falla renal Iniciar 6-8 horas POP anestesia general Am J Health Syst Pharm. 2011; 68:36-42 Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes Fondaparinux Punción 36h Retiro catéter 36 h última dosis Susp Fondaparinux Dosis Fondaparinux 12 h 6 h 24h traumática Anesth Analg 2007;105:1540 –7) ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes Rivaroxabán Xa II IIa Rivaroxaban Apixaban T1/2: 7-11 h Tmáx: 2-4 h Excreción: renal-hepática PreOP suspender 24-36 h Uso POP 6-8 horas Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679 Anesth Analg 2009;108:1433–46

Manejo perioperatorio nuevos anticoagulantes Rivaroxabán Punción 24h Retiro catéter 18-22 h última dosis Susp Rivaroxabán Dosis Rivaroxabán 4-6 h 6-10 h 24h traumática ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101 Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666 Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

Reversión de la anticoagulación Warfarina Indicación Sangrado Rapidez Vitamina K PFC 0,5- 1 mg INR 2,5-4 2,5-5 mg INR >4 10-20 cc/kg 20- 50U/kg 5-15 min Dosis ajustada por peso/INR CPC BJH 2011: 154, 626–634 J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12

Reversión de la anticoagulación HEPARINAS Sulfato de protamina HNF HBPM 1 mg: 100 U Parcial 1 mg: 100 U anti Xa (1 mg) Am J Ther 2011: 18, e89–e94

Reversión: Nuevos anticoagulantes Fondaparinux Fx VIIa recombinante Inh Fx Xa (Rivaroxabán, Apixabán) No antídotos específicos Corregir factores Antifibrinolíticos Inh Trombina (Dabigatrán, Hirudina) CCP Circulation. 2011; 124: 1573-1579 Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12

Conclusiones Clasificación del riesgo de trombosis y sangrado Determinar necesidad de terapia puente y saber aplicarla según el contexto Recordar: Sangrado: Retrasa anticoagulación:  Riesgo de trombosis Conocer farmacocinética nuevos anticoagulantes