Instituto de Previsión social Hospital Central – Servicio de Urgencia Marzo 2015 CHIKUNGUNYA Organiza: Servicio de Urgencia Dr. Gustavo Benítez Estigarríbia Unidad Infectología Clínica

EL VIRUS

Familia: Togaviridae Género: Alfavirus Ácido ribonucleico Virus CHIKUNGUNYA Familia: Togaviridae Género: Alfavirus Ácido ribonucleico

VECTORES Aedes aegypti Aedes albopictus

el reservorio principal RESERVORIOS Los humanos son el reservorio principal Durante periodos inter epidémicos son los primates no humanos, roedores, aves y pequeños mamíferos

Ciclos de transmisión Tomado de: Tsetsarkin K, Chen R, Sherman M and Weaver S. Chikungunya virus evolution: Evolution and genetic determinants of emergence. Curr Opin Virol.

Diagnóstico

Diagnostico Aislamiento viral RT- PCR reacción en polimerasa en cadena Serologia IGM e IGG

Historia y Epidemiología

Brotes relevantes por virus Chikungunya Siglo XVIII fiebre, erupción, poli artralgia 1952 -1953 Primeros brotes documentados Tanzania. Aislamiento del virus. Robinson y Lumsden (1955) en Tanzania 1956 Sudáfrica. 1999- 2000 República Democrática del Congo.

Brotes relevantes por virus Chikungunya 2005 Isla Reunión, Mauritius, Seychelles, Madagascar, Comoros, Mayotte 2006 India 2007 Gabón, Italia (Ravenna) 2009 Tailandia, Sur de India

Brotes relevantes por virus Chikungunya 2011 República Democrática de Congo 2012 Camboya, Sierra Leona 2013 Micronesia Saint Martin (Caribe).

Distribución mundial: Tanzania en 1952 Posteriormente ocurrieron brotes en África y Asia. Tailandia 1960 Tanzania (1952)

Ingreso a AMÉRICA

Situación actual 24 de junio 183,761 casos sospechosos 5,294 casos confirmados Fallecidos: 21 Se han notificado 89 casos importados en: Aruba, Barbados, Brasil, Chile, Cuba, Estados Unidos de América, Panamá, Perú, Suriname y Venezuela.

Se detectó por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013 Se detectó por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013. Desde entonces se ha diseminado a 11 Estados Miembros y 9 territorios. Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados. Mayor proporción de enfermedad leve (sintomatología mas frecuente: fiebre, artralgias y cefalea). Brotes simúltaneos de Dengue. Demanda de atención puede ser compleja. Casos de co-infección con Chikungunya La comunicación de riesgo es clave. Hasta el momento no ha afectado el turismo en el Caribe

CUADRO CLÍNICO

Sobre el chikungunya El nombre chikungunya deriva de una palabra en Makonde, el idioma que se habla el sudeste de Tanzania y el norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos “aquel que se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la característica y dolorosa artralgia.

Resumen del comportamiento de Chikungunya en las Américas Se detectó por primera vez en el Caribe en diciembre de 2013. Desde entonces se ha diseminado a 11 Estados Miembros y 9 territorios Todos los grupos de edad y ambos sexos afectados. Mayor proporción de enfermedad leve (sintomatología mas frecuente: fiebre, artralgias y cefalea). Brotes simúltaneos de Dengue. Demanda de atención puede ser compleja. Casos de co-infección con Chikungunya La comunicación de riesgo es clave. Hasta el momento no ha afectado el turismo en el Caribe

Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas . Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%. Entre el 3% y el 28% tienen infecciones asintomáticas Casos clínicos o asintomáticos contribuyen a la diseminación de la enfermedad si son picados por los mosquitos vectores. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Grupos de alto riesgo El CHIKV afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Se considera que la presentación clínica varia con la edad, siendo los individuos muy jóvenes (neonatos) y los ancianos, mas propensos a desarrollar formas mas graves. Además de la edad, se han identificado las comorbilidades como factores de riesgo para una evolucion desfavorable.

La mayoria de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo el virus no se transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontaneos despues de una infeccion por CHIKV en la madre. El riesgo mas alto de transmision parece producirse cuando la mujer esta infectada en el periodo intraparto, en el que la tasa de transmision vertical puede alcanzar un 49%. Los ninos generalmente nacen asintomaticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periferico. Aquellos que se infectan en el periodo intraparto tambien pueden desarrollar enfermedad neurologica (por ej., meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana), sintomas hemorragicos y enfermedad del miocardio.

Los laboratorio anormales incluyen pruebas de funcion hepatica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucion de los niveles de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurologica desarrollan discapacidades a largo plazo. No hay evidencia de que el virus se transmita a traves de la leche materna. Los adultos mayores son mas propensos a experimentar enfermedad atipica grave y muerte. Los individuos >65 anos presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos mas jovenes (<45 anos). Aunque no esta claro por que los adultos mayores tienen mas riesgo de enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o respuesta inmunologica disminuida.

Otras formas de transmisión Forma principal de transmisión: picadura de mosquito Menos frecuente: Transmisión in utero, puede producir aborto en el 1er trimestre Transmisión intraparto, de madre virémica a recién nacido Pinchazo con aguja Exposición en laboratorio Consideraciones – salud pública Transfusión sanguínea Transplante de órganos o tejidos No evidencia de virus en leche materna La forma de transmisión más frecuente es por picadura de mosquito, pero ocasionalmente, existen otras formas de transmisión que tienen relevancia para el manejo clínico o para toma de medidas preventivas en salud pública. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica F Simon, collection personnelle El diagnóstico se basa en la sospecha clínica

Cuadro clínico El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. La enfermedad aguda: inicio súbito de fiebre alta, continua o intermitente. (típicamente >39°C) y dolor articular severo. Otros: cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos, poliartritis, rash y conjuntivitis. Dura entre 3 y 10 días. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Dolores articulares: poliartralgia Múltiples articulaciones Bilateral y simétrico (normalmente) Más común en manos y pies Se puede observar tumefacción, asociada a tenosinovitis. Pueden estar gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al lecho debido a estos síntomas. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Otros signos y síntomas Rash: Entre 2-5 días después del inicio de la fiebre en aprox. la mitad de los pacientes. Es maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro. También puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presión. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Otros signos y síntomas En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Manifestaciones atípicas Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Factores riesgo enfermedad grave Exposición de neonatos durante el parto Edad avanzada (>65 a) Comorbilidades (e.j., diabetes, hipertensión, o enfermedades cardiovasculares) Los datos de laboratorio clínico son completamente inespecíficos. El grado de trombocitopenia no es tan llamativo como en el dengue, es más temprano en la evolución y es moderado. NOTA: El diagnóstico de laboratorio de microbiología (incluyendo aislamiento viral, PCR y serología) se incluyen en otra presentación. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Enfermedad subaguda (días 10-90) Ligera mejoría Recaídas clínicas (82%) y exacerbaciones: 2 – 3 meses Manifestaciones reumáticas: Reaparición de síntomas articulares 10 días despues de la fase aguda. Artralgias inflamatorias persistentes Poliartritis distal, exacerbación del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y tobillo; Bursitis, condritis Enfermedades circulatorias Síndrome de Raynaud Fatiga y depresión

Enfermedad crónica Persistencia de síntomas por más de tres meses. Desarrollo de reumatismo prolongado, fatiga y depresión, con el consecuente deterioro en su calidad de vida durante meses o años. Sudáfrica (12%−18% con síntomas persistentes a los 18 meses). India, 49% con síntomas persistentes a los 10 meses. Isla Reunión, 80%−93% con síntomas persistentes a los 3 meses; 57% a los 15 meses; y 47% a los 2 años. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Evolución hacia una condición crónica…. Hasta 3 meses : 80 a 93% Hasta 15 meses: 57% Después de 2,5 años : 47% Relacionado con la cronicidad: Intensidad de la fase aguda: dolor, PCR, viremia elevada Edad> 45 años, condiciones articulares pre-existentes Comorbilidades cardiovasculares Heterogeneidad de los estudios : Dolor, artralgia, artritis… Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40 Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55 Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010 Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

Manejo No existe tratamiento antiviral Cuidados con descanso y líquidos Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) para alivio de la fiebre y dolor [no aspirina] El dolor persistente puede beneficiarse de AINES, corticoides o fisioterapia El manejo de los pacientes crónicos requiere especialistas en reumatología (empleo de inmunosupresores, metotrexate) Prevención: Uso de mosquiteros / mallas/ sobre todo en la fase vírica de la enfermedad. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

El manejo clínico de los pacientes se aplicará a ls distintas manifestaciones del CHIKV   • Grupo A - Casos típicos • Grupo B - Casos atípicos • Grupo C - Casos severos • Grupo D - Casos en embarazadas febriles • Grupo E - Casos en embarazadas en trabajo de parto Grupo F - Casos en recién nacidos (congénitos, hijos de madres virémicas en el momento del parto)-

Grupo Manejo Tratamiento Recomendaciones A B C D E F   Grupo Manejo Tratamiento Recomendaciones A Ambulatorio Casos Agudos: Sintomático según listado de medicamentos. Informar sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar y la comunidad. Casos sub-agudos o crónicos: requirieren atención especializada de reumatología. El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizará de acuerdo a las guías de atención específicas. Evaluar requerimiento de hospitalización B Hospitalización Requiere atención especializado o altamente especializado Manejar de acuerdo a la presentación clínica Garantizar la atención con equipo multidisciplinario C Requiere atención especializado o altamente especializado. Manejar de acuerdo a la presentación clínica, garantizando el abordaje multidisciplinarios, según corresponda Descartar otras enfermedades prevalentes D Evaluar las manifestaciones clínicas aplicando el manejo clínico sintomático E Referir a centro especializado en Gineco-Obstetricia. Garantizar abordaje con equipo de atención multidisciplinario obstetricia - pediatría No está indicada la Cesárea, retardar en caso que esta sea selectiva. Solo utilizar paracetamol para el manejo del dolor y fiebre Valorar las condiciones inmediatas para el ingreso del recién nacido a UCI Valorar condiciones para el ingreso del recién nacido a sala de cuidados intermedios F Recién nacido sin síntomas: Nivel altamente especializado. El recién nacido sin síntomas permanecerá internado 7 días, hasta la aparición de síntomas y signos. Debe permanecer en salas de aislamiento. No requiere hidratación parenteral si no presenta síntomas. Vigilar la aparición de síntomas y signos de alarma. Al alta informar a la madre o tutor sobre los signos de alarma, prevención y cuidados en el hogar. No se contraindica la lactancia materna Recién nacido con síntomas: Internación en sala de cuidados intensivos neonatales

Signos de Alarma Fiebre persistente por más de 5 días Dolor abdominal intenso y continuo Vómitos persistentes que no tolera Vía oral Petequias, sangrados Alteración del estado de conciencia Mareo postural Dolor articular intenso incapacitante por más de 5 días Extremidades frías Disminución en la producción de la orina  

Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible)   Manejo Indicaciones Tratamiento AMBULATORIO Paciente sin signos de alarma* o criterios de gravedad No existen manifestaciones atípicas de la enfermedad El paciente NO se encuentra en condiciones de aislamiento social o geográfico. Reposo Manejo de la fiebre: medios físicos, paracetamol. Hidratación oral: agua, jugos suero oral a libre demanda. Anti-pruriginosos VO y/o tópicos Alimentación usual, según apetito Informar sobre vigilancia de signos de alarma Recomendar el uso de mosquiteros. Eliminación de criaderos peri – domicilio Uso de repelente – DEET Control diario HOSPITALIZACIÒN Pacientes de los Grupos B, C, D, E y Presencia de Signos de Alarma Manejo de la fiebre con medios físicos y paracetamol Antinflamatorios EV Anti-pruriginosos EV y/o tópicos Hidratación parenteral Alimentación liviana según tolerancia Uso de mosquiteros Aislamiento de cohorte para facilitar el control clínico Manejo multidisciplinario conforme a las manifestaciones clínicas Síntoma Medicamento Dosis en Adultos Dosis en Niños Fiebre Paracetamol Presentación: comprimidos de 500 – 750 y 1000 mg   Presentación: Gotas 100 y 200 mg/ml Jarabe: 500 mg/ml Dosis: 500-1000 mg hasta 4 gramos x día cada 6 hs Dosis: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 hs Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Diclofenac* Presentación: comprimido de 50 y 75 mg Dosis: 100 – 150 mg/día cada 12 hs 0.5mg/kg/dosis cada 8 hs Ibuprofeno** comprimido de 200 y 400 mg Gotas 40 mg/ml Jarabe de 200 mg/ml 400-1200 mg (analgésica) 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 6 hs 10 mg/Kg/dosis cada 8 hs Naproxeno comprimido de 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 12 hs Prurito Difenhidramina (excluye embarazadas) comprimido de 50 mg Jarabe 12,5mg/5ml 25-50 mg/dosis. Dosis máxima: 400mg/día. Cada 4 hs 1.25 mg/kg/dosis cada 6 hs Loratadina 10 mg día. Dosis única Dosis única 1 – 2 años: 2.5 mg/día – 5 años: 5 mg/día >5 años:10 mg/día Loción de conteniendo clorhidrato de difenhidramina - calamina Tratamiento local: según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años.

Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Síntoma Medicamento Dosis en Adultos Dosis en Niños Fiebre Paracetamol Presentación: comprimidos de 500 – 750 y 1000 mg   Presentación: Gotas 100 y 200 mg/ml Jarabe: 500 mg/ml Dosis: 500-1000 mg hasta 4 gramos x día cada 6 hs Dosis: 10-15 mg/kg/dosis cada 6 hs Dolores articulares (usarlos el menor tiempo posible) Diclofenac* Presentación: comprimido de 50 y 75 mg Dosis: 100 – 150 mg/día cada 12 hs 0.5mg/kg/dosis cada 8 hs Ibuprofeno** comprimido de 200 y 400 mg Gotas 40 mg/ml Jarabe de 200 mg/ml 400-1200 mg (analgésica) 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 6 hs 10 mg/Kg/dosis cada 8 hs Naproxeno comprimido de 2400-3600 mg x día (antiinflamatoria) cada 12 hs Prurito Difenhidramina (excluye embarazadas) comprimido de 50 mg Jarabe 12,5mg/5ml 25-50 mg/dosis. Dosis máxima: 400mg/día. Cada 4 hs 1.25 mg/kg/dosis cada 6 hs Loratadina 10 mg día. Dosis única Dosis única 1 – 2 años: 2.5 mg/día – 5 años: 5 mg/día >5 años:10 mg/día Loción de conteniendo clorhidrato de difenhidramina - calamina Tratamiento local: según requerimiento. Evitar su uso en menores de 6 años.

Manejo de los casos severos: • Nivel de complejidad de la atención requerida: Altamente especializado. Manejar de acuerdo de las manifestaciones clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario en el nivel altamente especializado, según corresponda. Manejo de las embarazadas febriles: • Evaluar las manifestaciones clínicas y descartar otras causas de síndrome febril, para manejo de acuerdo a las normas de atención al embarazo, parto y puerperio. Así mismo, descartar otras enfermedades prevalentes diagnóstico diferencial. • Ante la decisión de diagnóstico de caso sospechoso CHIKV, aplique el manejo y flujograma de proceso de atención establecido para todos los casos típicos o atípicos, según corresponda. :

Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto: • Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado y/o altamente especializado. • Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del recién nacido en salas de cuidados intermedios o de observación. • Garantizar abordaje obstetriciapediatría durante el parto y la atención al recién nacido. • La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién nacido, por lo tanto no está indicada. • De ser posible retardar la cesárea electiva, en madres febriles sospechosas. • Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la fiebre

Manejo de los casos en recién nacidos (congénitos, hijos de madres virémicas en el momento del parto): • Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado. • Manejar el recién nacido sin síntomas en sala de observación o cuidados intermedios de neonatología, durante al menos 3-5 días, o hasta la aparición de signos y síntomas. • Si al cuarto día de ingreso aún no se han presentado los síntomas, puede decidir continuar la observación en la casa, instruyendo adecuadamente a la madre sobre la posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7 días de nacido. • Si el hospital cuenta con condiciones para

Observación, hasta los 7 días. Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación de las salas de infectología o Mantener al recién nacido sin signos y síntomas sin canalización de vía endovenosa Preferir la vía oral. Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la chikungunya. Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas, manejarlo en sala de cuidados Extender la estadía del recién nacido

En el corazón de un brote de Chikungunya, no olvidar otros diagnósticos Poliartritis aguda Tenosinovitis DENGUE Rash Sangrado Fiebre Mialgias PALUDISMO Dolores retro-orbitarios Hipotensión arterial transitoria Anemia Ictericia Insuficiencia renal Mialgias Miocarditis SDRA SEPSIS BACTERIANA LEPTOSPIROSIS Adaptado de Simon et al, Schwartz, Infections in travelers, Ed 2009

Dengue y Chikungunya Virus transmitidos por los mismos mosquitos Clínica similar Los virus pueden circular en las mismas áreas --- coinfección Importante descartar dengue, ya que el manejo clínico adecuado mejora el pronóstico de dengue Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. OPS/OMS-CDC 2011. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=9053&Itemid=39843&lang=es

Elementos a tener en cuenta Tasa de ataque: 20- 60% Susceptibilidad general Viremia mayor que en el dengue Fase aguda, subaguda y crónica Dolor intenso: consumo analgésicos, antiinflamatorios Elevada demanda de los servicios de salud => APS Gran absentismo laboral: Reposo médico, absentismo personal sanitario… Cronicidad implica: Necesidad de rehabilitación, fisioterapia => seguimiento Impacto laboral/ absentismo por discapacidad Enfermedad nueva: necesidad de comunicación del riesgo a la población y promoción de la salud Control: se basa en el control del vector

Enlaces de utilidad Guía de preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en la Américas. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=16985&Itemid= Temas de Salud de la OPS/OMS sobre chikungunya. Disponible en: www.paho.org/chikungunya Chikungunya, página de la OMS. Disponible únicamente en inglés en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/en/ Centro para el Control de Enfermedades. CDC : http://www.cdc.gov/chikungunya/index.html

MUCHAS GRACIAS