ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD 25 años de experiencias y los desafíos al futuro Dra. María Angelica Gomes OPS/OMS

Atención Primaria de Salud y Salud Para Todos 1978 Sept. : Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma Ata, URSS. (OMS/UNICEF) APS: principal estrategia para alcanzar la meta de Salud Para Todos en el Año 2000 En las Américas: Experiencias pioneras en atención primaria, previas a 1978… Plan Regional de Acción APS la más importante plataforma de política sanitaria en el hemisferio En Centroamérica: Iniciativa “Salud puente para la Paz”

Atención Primaria de Salud y Salud Para Todos 80s: Desarrollo de los Sistemas Locales de Salud (SILOS) como estrategia para la APS 90s: Década de las Reformas 2003: Reflexión sobre vigencia de APS como estrategia para enfrentar los desafíos sobre el futuro de la salud en las Américas.

APS. Definición de Alma Ata “la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autoresponsabilidad y autodeterminación”

Componentes prioritarios de APS Extensión de la cobertura de servicios de salud y mejoramiento del ambiente Organización y participación de la comunidad Articulación intersectorial Investigación y de tecnologías apropiadas Disponibilidad y producción de insumos y equipos Financiamiento sectorial Formación y utilización de recursos humanos apropiados Cooperación internacional

Aspectos a considerar El proceso de desarrollo de la APS en la Región es muy heterogéneo, con importantes experiencias previas a Alma-Ata. La respuesta al mandato de Alma-Ata ha tenido ritmos e intensidad diversa en los países de la región Existen diferencias conceptuales marcadas El tema de APS está muy ligado al de exclusión social en salud (creación del seguro social)

Investigación sobre APS (OPS / Esc. SP Chile) Sobre un total de 209 entrevistados de 16 países de la región : APS considerada predominantemente como: 1o: Nivel básico de atención de salud: 81% 2do: Puerta de entrada al sistema: 70% 3ro: Estrategia para desarrollo S-E: 50% 4to: Mezcla de lo anterior: 58% Pero, además……visión sobre APS que tienen otros sectores: servicio de “baja tecnología”: 58% servicio “para la población pobre”: 55%

La APS y la salud panamericana. Logros Aunque no es posible establecer una relación causa-efecto, durante los años de experiencia de la aplicación de la APS en la Región: Ganancia neta en la esperanza de vida al nacer. El 50% de esta ganancia es atribuible a la reducción de la mortalidad por causas transmisibles y cardiovasculares durante ese periodo. Cerca de 2 años de esperanza de vida fueron ganados únicamente por la reducción del riesgo de morir por enfermedades transmisibles (60%) y condiciones perinatales (25%) durante los primeros cinco años de vida.

Reducción de la mortalidad infantil en las Américas; 1978-2000 meta SPT 2000 Fuente: OPS, Nuevos Rumbos para la Salud en las Américas: Informe Cuadrienal del Director. 2002

Avances en salud atribuibles al control de las enfermedades prioritarias bajo SPT 2000 0.40 Enfermedades diarreicas agudas Infecciones respitatorias agudas Enfermedades prevenibles por vacunas 0.35 0.30 0.25 Años de Expectativa de Vida Ganados 0.20 0.15 Esta gráfica (y las siguientes) muestra la distribución etárea de las ganancias en salud, expresadas en años de expectativa de vida ganados, atribuíbles a los cambios en la mortalidad por causas específicas; en esta gráfica, por tres grupos de enfermedades prioritarias: enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas y enfermedades inmunoprevenibles. Las tres muestras importantes ganancias en la expectativa de vida, fundamentalmente debida a la reducción del riesgo de morir por dichas causas en los primeros 10 años de vida. 0.10 0.05 0.00 <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Tétanos Neonatal en América Latina y el Caribe 1985-2000 1800 1600 1495 1470 1427 1400 1309 1260 1208 1200 938 1000 861 800 719 588 600 455 317 400 254 191 195 200 121 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Año Fuente: HVP/OPS

Lecciones aprendidas

Promoción de la salud Políticas Públicas para la Promoción de la Salud Voluntad política para reformar el modelo de atención de salud Incorporación de mayor cantidad de servicios de fomento y prevención Búsqueda de modelos asistenciales que promuevan la atención ambulatoria, la entrega de servicios de salud en ambientes no clínicos (escuelas, lugares de trabajo, etc) y la implementación de los enfoques familiar y comunitario

Promoción de la salud Coordinación intersectorial a nivel de los gobiernos local, regional y nacional, según sea el caso. La coordinación intersectorial desde el sector salud corre el riesgo de generar conflictos de poder o de no ser aceptada por los otros sectores de la economía. Integración o coordinación de los servicios de salud de las personas con los servicios de salud pública.

CAMBIO EN LA NATURALEZA DE LAS INTERVENCIONES Promoción Prevención Protección Dx y tratamiento Rehabilitación + + + + + + + + + + + + + + + + ++ +

Participación Social Establecimiento de un marco político e institucional que facilite la participación social en las instancias nacionales, regionales y locales. Deberes y Derechos ciudadanos Instauración de un proceso que se construye paulatinamente en el tiempo y que requiere que la autoridad sanitaria transfiera poderes de decisión hacia las instancias de participación social.

Equidad en el acceso a los servicios Compromiso político de lucha contra las desigualdades en el acceso a los servicios de salud: Como parte de una estrategia nacional de superación de las desigualdades socioeconómicas. Carácter de política de estado ( no circunscrito exclusivamente a una determinada administración de gobierno)

Calidad de los servicios Desarrollo e implementación de modelos asistenciales más integrales y centrados en la persona. Fortalecimiento de capacidades de equipos locales de salud para evaluar necesidades, expectativas y demandas en salud de la población Fortalecimiento capacidades de gestión en el nivel local

Calidad de los servicios Establecimiento de un marco político institucional que considere e integre estrategias de garantía de calidad con estrategias de mejoramiento continuo. Adecuada motivación y desarrollo de competencias técnicas y administrativas de personal de salud. Competencias para el trabajo en equipo multidisciplinario Revisar y ajustar los currículos de formación y de capacitación en servicio para que éstos incorporen los cambios propuestos.

El Continuo de los Servicios de Salud Promoción de la salud/Prevención de enfermedades/ Protección de la salud Bienestar/ Mantenimiento de la salud Cuidado propio y ayuda mutua Cuidados institucionales especializados Atención en instalaciones de salud Cuidado a nivel comunitario Fuente: Canadian Public Health Association, Focus on Health: Public Health in Health Services Restructuring, 1995.

Los desafíos al futuro

DESAFIOS PARA EL FUTURO Avanzar en la Agenda Incompleta Mantener los logros Desarrollar la nueva Agenda

Nuevos Desafios para la Salud LOS NUEVOS DESAFÍOS Una región que crece, se envejece y urbaniza Globalización Perfil epidemiológico mixto y complejo Procesos de Reforma que no responden a las necesidades de los paises

Un continente con grandes inequidades y una explosión de pobreza y exclusión social

Contexto que enfrenta el Sector Salud en los inicios del Siglo XXI Estancamiento crecimiento económico Alta inestabilidad económica y social Resquebrajamiento de la gobernabilidad Crecimiento de la pobreza y de la inequidad Aumento desempleo y crecimiento de economía informal Profundización disparidades en distribución de la riqueza social Incremento poblacional urbanización y envejecimiento de la población

Sobre la exclusión social en salud... Magnitud del problema: Población total de América Latina y el Caribe: 500 millones 27% de la población carece de acceso permanente a servicios básicos de salud (125 millones) 46% de la población no cuenta con seguro de salud (230 millones) Algunos datos importantes: 17% de nacimientos en ALC no son atendidos por personal capacitado 82 millones de niños no completan esquema de vacunación 152 millones de personas sin acceso a agua potable o saneamiento básico Sin acceso por razones económicas, aprox. 120 millones Sin acceso por razones geográficas: 107 millones

La Agenda Inconclusa: Mortalidad Infantil 0.6-6.6 6.7-8.8 8.9-12.9 13.0-16.1 16.2-19.2 19.3-22.7 22.8-26.4 26.5-31.8 31.9-48.4 48.5-133.0 No data Source: Health in the Americas 2002 (PAHO)

La Agenda Inconclusa: Mortalidad Materna Per 100.000 Live Births Haití Bolivia Perú Honduras Jamaica Guatemala Parag. Nicarag Ecuador Colomb Méx Venezuela Panamá El Salvador Brasil Cuba Argent. C. Rica Chile Urug. USA Source: CDC. Achievements in Public Health, 1990-1999: Healthier Mothers and Babies 48 (38) 849-58 1999

La brecha entre expectativas y realidad Conflicto entre las ‘políticas de consenso’ sobre desarrollo económico y globalización y los problemas de desempleo, ensanchamiento de las desigualdades sociales y disrupción del tejido social. La gobernabilidad, la democratización y la descentralización políticas en especial- se ha convertido en asunto de preocupación creciente e importancia estratégica para el éxito de las políticas públicas. La contribución de la iniciativa renovada de APS puede ser esencial para su fortalecimiento.

El desafío fundamental que enfrentan los sistemas de salud de los países de la Región es: Garantizar a todos sus ciudadanos protección social en salud Contribuir a eliminar las desigualdades en el acceso Garantizar servicios de calidad Proporcionar a los grupos sociales excluidos la oportunidad de recibir atención integral Satisfacer las necesidades y demandas de salud de la población Eliminar la capacidad de pago como factor restrictivo

Dimensiones del desafío Dimensión ética: Salud Derecho Humano y Social Justicia Social: Salud Para Todos Equidad en salud: Objetivos de Desarrollo del Milenio Solidaridad y cooperación internacional Dimensión política: Salud espacio de construcción de ciudadanía Rectoría Intersectorialidad Participación ciudadana y protagonismo social Dimensión sistémica: Reorientación de servicios con criterio de promoción Modelos de atención integral Calidad de la atención Sostenibilidad de sistemas e intervenciones en salud.

Metas de Desarrollo del Milenio Erradicar la pobreza extrema y el hambre Educación básica universal para todos Igualdad de género y autonomia para las mujeres Reducir la mortalidad en menores de 5 anos Mejorar la salud materna Combate al HIV/SIDA, malaria y otras enfermedades Protección al medio ambiente y desarrollo sustentable Alianzas mundiales para garantizar acceso a los medicamentos

Desafios para alcanzar las MDM Colaboración y coherencia política entre actores Compromiso con iniciativas y estratégias de la ONU Apropriación de las MDM por paises y agencias de cooperación Aumento significativo de recursos para la salud Coordinación entre actores internacionales y nacionales

Desafíos a la gobernabilidad mundial Seguridad y Derechos Humanos Justicia Social Estado de Derecho internacional y ética mundial Identidad común como ciudadanos del mundo Nuevos actores sociales y formas de participación

Implicaciones para OPS/OMS

Que pretende la OPS Afianzar su liderazgo como Foro de Salud de las Américas Generar consenso y movilizar a los defensores de la salud Cooperar en la búsqueda de la Justicia Social y la Salud para Todos, priorizando la extensión de la protección social y el acceso universal a los servicios y programas de salud Promover vínculos entre APS, promoción de la salud, ciudadanía y derechos humanos Producir y diseminar información sanitaria confiable

PROPUESTA PARA CONMEMORAR LOS 25 AÑOS DE ALMA ATA Convertir el periodo sept 2003 - sept 2004 en el año de la conmemoración de Alma Ata Promover una REFLEXION, que nos permita extraer lecciones y precisar nuevos cursos de acción PROPICIAR UNA NUEVA DECLARACION que como la de Alma Ata plantee políticas y estrategias para mejorar la situación de salud de nuestros pueblos

Nueva Declaración Regional sobre APS Declaración: nuevo hito, referencia Posición institucional OPS/OMS renovada Renovación conceptual y práctica de la APS con base a: Lecciones aprendidas en los últimos 25 años Los desafíos del nuevo milenio Las metas del nuevo milenio de las N.U. La preservación de las visiones pluralistas que existen sobre la APS en la región Empoderamiento de la población

LA OPS EN EL SIGLO XXI Una meta, un equipo ...MEJORAR LA SALUD EN LAS AMÉRICAS