Luis Leonardo Rios López BALANCE HIDROSALINO Luis Leonardo Rios López

VOLUMEN DE LOS FLUIDOS CORPORALES Relación con el peso en kg ADULTO : - VARÓN 60% peso corporal - MUJER 50% ANCIANO : - VARÓN 50% - MUJER 45%

COMPOSICIÓN SOLUTA INTRACELULAR EXTRACELULAR Na : 10 mEq/l Na : 135 - 145 mEq/l K : 130 - 140 mEq/L K : 3.5 - 4.5 mEq/L Mg : 20 - 30 mEq/L Cl : 95 - 105 mEq/L UREA : 10 – 20 mEq/L HCO3- : 24 - 26 mEq/L Mg : 1.4 - 2.1 mEq/L Ca ++ : 8.5 - 10 mEq/L

NECESIDADES DE NUTRIENTES Agua: 30-35 ml/Kg de peso/día en adultos; 120 ml/kg de peso/día en lactantes  Energía: 25 kcal/kg/día  Proteínas: 0.8 -1 g/kg de peso/día  Carbohidratos: 3-4 g/kg/día  lípidos: 1,2-2 g/kg de peso/día

EQUILIBRIO HIDRICO 650 1000 700 750 500 350 400 150 1750 TOTAL 2750 OBLIGATORIO FACULTATIVO BEBIDAS 650 1000 ORINA 700 PRE-FORMADA 750 PIEL 500 ENDOGENA 350 PULMONES 400 HECES 150 Sub-total 1750 TOTAL 2750

REGULACION DEL AGUA OSMOLALIDAD Núcleo Paraventricular HAD CIRUGIA – ANESTESIA – DROGAS VOLUMEN SANGUINEO – TRAUMAS EMOCIONES – LESIONES DEL SNC. Núcleo Posterior Núcleo Supraóptico HAD Adenohipófisis NEUROHIPÓFISIS OSMORECEPTORES RIÑON SED 1200 287 295 Osm P = 287 280 50 50 H2O

Reacción a la privación de H2O Reacción a la ingestión de H2O OSMpl OSMpl Estimulo osmorreceptores en hipotálamo anterior Inhibe osmorreceptores en hipotálamo anterior Secreción de ADH Secreción de ADH Reabsorción de H2O Reabsorción de H2O OSM. DE LA ORINA Y VOLUMEN DE ORINA OSM. DE LA ORINA Y VOLUMEN DE ORINA OSM. DEL PLASMA HACIA LO NORMAL

REGULACION DEL VOLUMEN DEL E I C : DEPENDEN DE LA OSMOLALIDAD DEL E E C

Osmp = 2.1 x [Na]p ( 5 ) ( 5 )

 La depleción de volumen origina hipoperfusión tisular, disminución de la elasticidad cutánea y sequedad de mucosas, disminución de la presión venosa, hipotensión ortostática y taquicardia postural.  Causas, podemos destacar las pérdidas renales (diuréticos, enfermedad renal intersticial o hipomineralcorticismo) o extrarrenales (gastrointestinal, piel o tercer espacio) de sodio.  El exceso de volumen se caracteriza por la aparición de edema, implica un exceso de al menos 3-4 litros de líquido. Se produce en casos de retención salina por parte del riñón (IRC) o en casos de disminución del volumen circulante eficaz que, en definitiva, produce un aumento de la reabsorción de Na+ (ICC, cirrosis).

HIPONATREMIA INCAPACIDAD DE DILUIR LA ORINA

HIPONATREMIA Definición: concentración plasmática de sodio menor de 135 mEq/L. Manifestaciones:  Si es aguda, se observa edema cerebral y los síntomas son fundamentalmente neurológicos (náusea, malestar general, cefalea, letargia o confusión; incluso, por debajo de 120 mEq/l, pueden aparecer convulsiones y coma);  Si es crónica, en la que los mecanismos adaptativos tienden a minimizar las manifestaciones clínicas.

HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPONATREMIA < 135 mEq/L OSMpl NORMAL HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERPROTEINEMIA BAJA ALTA HIPERGLICEMIA SEUDOHIPONATREMIA HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA

Hiponatremia con osmolaridad plasmática normal o pseudohiponatremia Sustancias que ocupan espacio y aumentan el volumen de sangre sobre el que se calcula la concentración del sodio existente, la cual disminuye (natremia= sodio total/volumen extracelular). Lo observamos en hiperlipidemia o hiperproteinemia.

Hiponatremia con osmolaridad plasmática elevada Se produce por paso de agua del LIC al LEC, a favor de gradiente osmótico. En situaciones de hiperglucemia o administración de manitol, que actúan como osmoles eficaces atrayendo agua del compartimento intracelular al compartimento extracelular, diluyendo el sodio.

NA ALTA = GLUCOSA < SEUDOHIPONATREMIAS H2O 1,6 mEq/L NA 100 mg/dl IC EC ALTA HIPERGLICEMIA, MANITOL, GLICINA NA GLUCOSA 600 a 2.400 mg/dl OSM OSM = Coma hiperosmolar diabetico IC EC H2O 1,6 mEq/L 100 mg/dl NA GLUCOSA OSM OSM <

< 135 mEq/L HIPONATREMIA PERDIDAS RENALES Diuréticos tiacidicos TTO Perfusión salina NORMOVOLEMIA OSMpl HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA PERDIDAS RENALES Diuréticos tiacidicos Enfermedad de Addison Nefritis perdedora de sal Bicarbonaturia Diuresis osmótica (con acceso al agua) PERDIDAS EXTRARRENALES Vómitos Diarrea Tercer espacio Quemaduras Na urinario >20 mEq/L Na urinario < 20 mEq/L

SIADH HIPONATREMIA < 135 mEq/L ESTRÉS HIPOTIROIDISMO GRAVE HIPOVOLEMIA OSMpl HIPERVOLEMIA NORMOVOLEMIA TTO Restricción Hidrica SIADH ESTRÉS HIPOTIROIDISMO GRAVE DEFICIT DE GCC Criterios diagnósticos de SSIADH: 1. Hiponatremia euvolémica 2. Función renal, suprarrenal y tiroidea normales. 3. Osm. u. > 100 4. Na+ orina > 20 Na urinario >20 mEq/L

HIPONATREMIA < 135 mEq/L IRA IRC Sd. Nefrótico Cirrosis hepática HIPOVOLEMIA TTO Restricción Hidrica + Diuréticos OSMpl NORMOVOLEMIA HIPERVOLEMIA Sd. Nefrótico Cirrosis hepática Insuficiencia cardíaca IRA IRC Na urinario < 20 mEq/L Na urinario > 20 mEq/L

TRATAMIENTO 1) La primera medida es siempre restricción hídrica a 800 ml/día. 2) Si hay hipovolemia, debe corregirse con suero salino isotónico 0,9%, y si hay edemas suelen añadirse diuréticos. 3) Sólo se usará suero salino hipertónico 3% si hay coma o riesgo inminente de muerte. 4) Nunca se corregirá la hiponatremia más de 1 mEq/l cada hora. Si la natremia es menor de 120 mEq/l el primer día se debe llegar a125, corrigiendo el resto en las siguientes 48 horas. Corregir más rápido puede producir mielinólisis pontina.

TRATAMIENTO 5) Déficit de sodio= agua corporal x (140 - sodio actual) = (0,6 x peso en Kg) x (140 - sodio actual). 6) En el SIADH, si no es suficiente con la restricción, se usarán a la vez salino hipertónico 3% y furosemida (evita una posible hipervolemia y EAP por usar sólo suero salino), a la velocidad ya mencionada.

HIPERNATREMIA INCAPACIDAD DE CONCENTRAR LA ORINA

HIPERNATREMIA Definición: concentración plasmática de sodio mayor de 145 mEq/L,representa un estado de hiperosmolaridad. Es poco usual, salvo en casos de incapacidad para beber, como en neonatos o en alteraciones del nivel de conciencia. Manifestaciones: Neurológicas, consisten en alteración del estado mental, debilidad, irritabilidad neuromuscular, focalidad neurológica e incluso crisis convulsivas y coma. Igualmente, los pacientes presentan poliuria y sed.

TTO Solución Hipotónica HIPERNATREMIA > 145 mEq/L VEC NORMAL VEC  VEC  PERDIDAS MIXTAS H2O > Na PERDIDAS RENALES Diuréticos del asa Diuresis osmótica (sin acceso al agua) PERDIDAS EXTRARRENALES Sudación excesiva Diarrea (niños) Na orina <20 mmol/l Na orina >20 mmol/l TTO Solución Hipotónica

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARRENALES HIPERNATREMIA > 145 mEq/L VEC  PERDIDAS MIXTAS H2O > Na VEC NORMAL PÉRDIDA EXCLUSIVA DE AGUA VEC  PERDIDAS RENALES Diabetes insípida central o nefrogénica Hipodipsia central PERDIDAS EXTRARRENALES Cutánea Respiratorias (insensibles) TTO DAR AGUA

HIPERNATREMIA > 145 mEq/L Hiperaldosteronismo primario Yatrógeno VEC NORMAL VEC  VEC  GANANCIAS MIXTAS Na > H2O Hiperaldosteronismo primario Yatrógeno Ingesta de agua de mar TTO Dar Agua + Diuréticos

TRATAMIENTO 1) Reducir la pérdida de agua, si la hubiese. 2) Reposición hídrica: si es posible, usar agua oral o por sonda nasogástrica. En caso contrario, usar suero glucosado 5% o salino hipotónico 0,45%, que ayudan a diluir el sodio elevado. 3) Si existe hipovolemia importante, comenzar la reposición con salino isotónico y cuando se haya controlado la hipovolemia, la corrección definitiva se hace con agua o con suero hipotónico. 4) Si existe aumento del VEC se usa furosemida, aunque con precaución por el riesgo de trombosis vasculares por agravamiento de la deshidratación (sobre todo en ancianos, niños y tratamiento previo con digoxina).

Déficit H2O = 0,6 x Peso corporal x [ (sodio plasmático - 140 )/ 140] TRATAMIENTO 5) En la d. insípida central: análogos de la ADH. 6) En la d. insípida nefrogénica: indometacina o tiazidas (reducen el filtrado glomerular y activan el eje renina-angiotensina). 7) Cálculo del déficit de agua: 8) Respetar la velocidad de corrección de 1 mEq/l a la hora. Déficit H2O = 0,6 x Peso corporal x [ (sodio plasmático - 140 )/ 140]

…GRACIAS