Fecha de Elaboración AñoMesDía Clave ALTA O CAMBIO DE DATOS DEL AGENTE Nombre del AgenteFecha de Nacimiento Sexo: ____________________ Estado Civil: ______________________ Nacionalidad: ______________________________ Tipo de Cédula _________ No. de Cédula: ________________________________ Fecha Inicio: ____________________________ Fecha Término:___________________________ Escolaridad: ___________________________ R.F.C. (Con Homoclave): ____________________________ CURP: ______________________________ DATOS DE LA AGRUPACION Tipo de Agente: Independiente De Promotoría Corredor Despacho Oficina : _______________________________ Nombre del Gerente y/o Ejecutivo de Ventas: ______________________________________________ Promotoría : ____________________________ Nombre del Promotor: ________________________________________________________________ DATOS BANCARIOS PARA DEPOSITO DE COMISIONES LOS PAGOS DE COMISIONES SOLO SE REALIZAN CON DEPOSITOS BANCARIOS Y EL BENEFICIARIO DE LA CUENTA DEBER SER EL MISMO AGENTE Banco: _____________________________________________ Clabe bancaria : __________________________________________________________ Cuenta bancaria:__________________________________________________ Sucursal: ____________________________ Plaza: ________________ FAVOR DE ANEXAR FOTOCOPIA DEL ENCABEZADO DE SU ESTADO DE CUENTA BANCARIO QUE MUESTRE ESTA INFORMACION DOMICILIO FISCAL DOMICILIO COMERCIAL Calle y Número: _________________________________________________ Colonia: ______________________________________________________ Código Postal: _________________________ Población: ________________________________________________ Estado: ______________________ Calle y Número: _________________________________________________ Colonia: _____________________________________________________ Código Postal: _________________________ Población: ________________________________________________ Estado: _____________________ Teléfono: ______________________________Fax: _______________________Correo Electrónico: __________________________________________ Calle y Número: _________________________________________________ Colonia: _____________________________________________________ Código Postal: _________________________ Población: ________________________________________________ Estado: _____________________ Teléfono: _______________________ Celular: ___________________________ Correo Electrónico: _________________________________________ DOMICILIO PARTICULAR CUENTAS DE CORREO DEL AGENTE RECHAZOS DE TARJETAS ___________________________________________________________________________________________________________________ SINIESTROS ________________________________________________________________________________________________________________________________ FACTURACION ELECTRONICA ______________________________________________________________________________________________________________ ENVIO DE ESTADOS DE CUENTA Y COMUNICADOS __________________________________________________________________________________________ ESTA INFORMACION ES INDISPENSABLE PARA BRINDARLE UN BUEN SERVICIO. SI DESEA QUE COPIEMOS A OTRA(S) PERSONA(S) ANOTE LA(S) CUENTA(S) DE CORREO SEPARADA(S) DE ; (PUNTO Y COMA)