TRUMA 2008 Pregunta 3 ¿Cómo podemos prevenir la enfermedad tromboembólica venosa asociada a fármacos inmunomoduladores (IMiDs) en pacientes con mieloma múltiple?

HBPM / AAS en la prevención de ETEs asociados a talidomida y sus análogos Baz, 2005 Palumbo, 2006 Rajkumar, 2005 Zonder, 2006 Barlogie, 2004 Palumbo, 2007 Barlogie, 2006 Minnema, 2004 Niesvizky, 2008 Talidomida Lenalidomida Sin profilaxis Aspirina, 81 mg/d Sin profilaxis HBPM Warfarina, dosis bajas HBPM Aspirina, 80 – 325 mg/día Aspirina, 325 mg/día HBPM Aspirina, 100 mg/día Aspirina, 81 mg/día % ETEs Zangari, 2004 Warfarina, dosis bajas HBPM

Modelo de riesgos para el manejo de la tromboprofilaxis en MM que reciben talidomida-lenalidomida Factores relacionados con el paciente Factores relacionados con el MM Factores relacionados con el tratamiento Obesidad Previa ETV Cateter venoso central Comorbilidades: cardiaca, renal, DM Cirugía EPO Trombofilia Altas dosis de Dexametasona Doxurrubicina PoliQuimioterapia MM al Diagnóstico Hiperviscosidad ACCION ≤ 1 factor de riesgo: AAS ≥ 2 factor de riesgo: HBPM (dosis profiláctica) ó AVK (INR: 2-3) Si altas dosis de Dex, Doxurrubincina o poliqT: HBPM o AVK Palumbo A. Leukemia 2008;22:414-23

Tratamiento con dicumarínicos: –Dificultad en el manejo: anorexia, vómitos, interacciones medicamentosas, etc. –Frecuentes interrupciones por trombocitopenia y procedimientos agresivos –Riesgo aumentado de recurrencia y sangrado –Opción a elegir si: AVK en cáncer. Problemática En caso de insuficiencia renal

AAS, HBPM ó WARFA en MM que reciben esquemas de talidomida Palumbo A et al. J Clin Oncol 2011;29: Randomized, open label, phase 3 trial 667 newly diagnosed MM Thalidomide-containing regimens TD, VTD, VMPT-VT Exclusion: previous thrombosis Cardiovascular comorbidities ≥ 2: < 5% Thromboprophylaxis with: ASA 100 mg/d (n = 224), Enoxaparin 40 mg/d (n = 221) or Warfarin 1.25 mg7d (n = 222) Primary composite end point: DVT, PE, arterial thrombosis and death

AAS ó HBPM en MM que reciben Lena + dosis bajas de esteroides Larocca A et al. Blood 2012;119: Prospective, open-label, randomized substudy of a phase 3 trial 342 newly diagnosed MM Lenalidomide and low-dose Dexa Risk factors of thrombosis ≥ 2: 6 (3%) Tromboprophylaxis with: ASA 100 mg/d (n = 176) or Enoxaparin 40 mg/d (n = 166) Primary composite end point: DVT, PE, arterial thrombosis and death

1 er paso 2º paso ¿Cuánto tiempo? Profilaxis + eliminar riesgos Profilaxis antitrombótica en pacientes con MM que reciben IMiDs Antes del tratamiento con IMiDS ¿Factores de riesgo trombótico? 0 – 1 Factor de riesgo> 1 factor de riesgo Altas dosis de Dex Doxorrubina Poliquimioterapia AAS 100 mg / díaHBPM: enoxaparina 40 mg/día dalteparina 5000 UI / día fondaparinux 2.5 mg / día Al menos 4 – 6 meses > 4 – 6 meses si: persisten factores de riesgo aparición de nuevos factores de riesgo

ETEs asociados a análogos de la talidomida en MM ¿Debemos retirar el tratamiento inmunomodulador? Zangari M. Blood. 2001;98:

Efectos en la supervivencia de los ETEs asociados a lenalidomida + altas dosis de Dexa en MM Zangari M. J Clin Oncol. 2010;28:132-5.