Manejo del sangrado vaginal en el primer trimestre Sexto Curso de Actualización para el Médico General Dr. Gerardo Uranga Sánchez Ginecólogo

Introduccion Evento frecuente en todas las etapas del embarazo.* El diagnostico provisional se hace en base a: La edad gestacional. Carácter del sangrado.* Síntomas asociados. La causa es casi siempre materna. * 20-40% * leve/moderado/severo, con/sin dolor, intermitente/constante.

Patogénesis: Es secundaria: a una laceración de los vasos en la decidua. ó de la mucosa genital materna. Decidua vs corion.

Etiología: Aborto: Implantación. Embarazo ectópico. (heterotópico) amenaza, en evolucion, inevitable, completo, incompleto. Implantación. Embarazo ectópico. (heterotópico) Patología de cervix, vagina, útero. Aborto: en todas sus variedades, por mucho lo mas frecuente. EE: lo mas grave, y necesario de Dx con oportunidad. Pólipos, inflamacion, infeccion, enfermedad trofoblástica. Heterotopic pregnancies occurs in 1 in 30,000 in the general population. 0.81% incidence of heterotopic pregnancies in women receiving in vitro fertilization and embryo transfer procedures

  EE Abortos EIU 486 Pacientes en Urgencias en el primer trimestre del embarazo, hemodinámicamente estables con dolor abdominal y/o sangrado vaginal (14 meses). 8% 34 58 Referencia  Acad Emerg Med 1998 Oct;5(10):951. 429 Pacientes en Urgencias en el primer trimestre del embarazo, hemodinámicamente estables con dolor abdominal y/o sangrado vaginal (12 meses). 7% 30% 62 Referencia  Ann Emerg Med 1999 Nov;34(5):589

Evaluación: ¿ Se efectuó ya un Ultrasonido y diagnosticó un Embarazo Intrauterino (EIU) ?

Evaluación: Historia Clínica. Características del sangrado.* Antecedentes de: EE, EPI, DIU, Qx de trompas ?. Abortos (2 ó más), traslocación, sindrome antifosfolípido, anomalía uterina. Abundante, con dolor/cólicos, pasó tejido: mas probable aborto ó EE. A veces sangrado escaso, intermitente, sin dolor puede ser un ee. Una traslocación cromosómica es el desplazamiento de un segmento de un cromosoma a un nuevo lugar en el genoma.

Exámen Físico General: Abdominal: Pélvico-vaginal: palidéz, pulso, cambios ortostáticos. Tejido expulsado. Abdominal: Dolor central-lateral; causas no ginecologicas concomitantes. Fondo uterino: características; ruidos cardiacos fetales. Pélvico-vaginal: Descenso en la presión arterial de >10 mmHg o incremento en la frecuencia cardiaca de >30/min. En presencia de estos cambios, se puede asumir una pérdida de 1.000-1.500 ml de sangre (20-30% del volumen sanguíneo). Cuando una persona pasa del decúbito a ortostatismo unos 10 ml/Kg de sangre se desplazan hacia las extremidades inferiores por efecto de la gravedad; lo que vienen a ser 700 ml en un persona de 70 Kg. Se trata de una auténtica sangría interna que, en una persona sana, no produce síntomas por descenso de la TA gracias a los mecanismos de ajuste rápidos de la presión arterial, mediados, sobre todo, por el sistema nervioso simpático.

Exámen Físico: pélvico-vaginal Espejo vaginal: sangre, coagulos. tejido (flotar en gua), fetidéz. Enviar a Patología (?). Cervix: abierto-cerrado Vagina y Cervix: cancer, laceraciones, pólipos, condilomas, trauma.

Exámen Físico: Cervix, y tacto bimanual Abierto: inevitable, incompleto, completo. Cerrado: amenaza de aborto, extrauterino, diferido. Exámen Bimanual: cervix un dedo, fondo de saco, utero características, tamaño. Otros: miomas.

Ultrasonido y beta-hGC Suficiente como paso inicial * ? Ultrasonido piedra angular de la evaluacion. Principalmente pacientes con bhGC(+) sin EIU confirmado. En ausencia de saco gestacional a las 5.5 semanas, alta sospecha de EE. La hGC seriada es util en las primeras 6 semanas si el US no es concluyente. Omisiones. No distingue en completo y ee. Gasto no necesario si: fcf(+) en paciente con dx de EIU viable, ó beta-hGC no necesaria si EIU confirmado por US.

Beta-hGC seriado: comportamiento

Beta-hGC seriado: comportamiento

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Otras determinaciones: Progesterona < 5 ng/mL habla de embarazo anormal 5-20 ng/mL zona incierta > 20 ng/mL habitualmente EIU normal Anticuerpos anti rh (Coombs indirecto) serum progesterone cannot identify location of pregnancy but can help determine whether a pregnancy is viable or failing:   < 5 ng/mL confirms an abnormal pregnancy 5-20 ng/mL is equivocal > 20 ng/mL associated with normal intrauterine pregnancy most ectopic pregnancies have serum progesterone levels from 10 ng/mL to 20 ng/mL as many as 85% of ectopic pregnancies will have normal progesterone levels

Embarazo Ectopico Antecedentes. Exámen Físico. Algoritmos. Zona discriminatoria. Imágenes. Manejo, médico, quirúrgico. Antecedentes de :Previous ectopic pregnancy, previous tubal surgery, other tubal abnormality, previous genital infections (including pelvic inflammatory disease),history of infertility,OTB, DIU. EE: 9% may have no symptoms. Bleeding is often intermittent, either bright or dark red and does not exceed normal menstrual flow. Presentation 7 weeks after missed period is common. Pain can be: cramping abdominal or pelvic pain; unilateral or diffuse; mild to severe.

Embarazo Ectopico Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Gracia CR, Barnhart KT. To compare six published methods of diagnosing ectopic pregnancy. CONCLUSION: Given the current accuracy of tests for diagnosing ectopic pregnancy, algorithms using a combination of ultrasound and hCG resulted in the best outcomes. Ultrasound as the first step was the most efficient and accurate method of diagnosing ectopic pregnancies. Serum progesterone measurement was not favored because it was associated with missed ectopic pregnancies (2.6%).   Obstet Gynecol. 2001 Mar;97(3):464-70.

Embarazo Ectopico ultrasound findings which may be seen for ectopic pregnancy extrauterine sac with a fetal pole with or without cardiac activity adnexal mass with hypoechoic ring around a gestation sac (ring sign) adnexal mass separate from ovary

Embarazo Ectopico Las determinaciones seriadas de beta-hGC (cada 48 hs) pueden ayudar en el diagnóstico. Un doblaje normal no excluye un EE. Incrementos menores suguieren un embarazo anormal La ACOG indica que un incremento menor a 53% en 48 hs determina un embarazo anormal.⌘ Incrementos subnormales a las 48 horas pueden presentarse muy ocasionalmente en embarazos intrauterinos normales. (⌘) American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1479

Embarazo Ectopico Antecedentes de :Previous ectopic pregnancy, previous tubal surgery, other tubal abnormality, previous genital infections (including pelvic inflammatory disease),history of infertility,OTB, DIU. EE: 9% may have no symptoms. Bleeding is often intermittent, either bright or dark red and does not exceed normal menstrual flow. Presentation 7 weeks after missed period is common. Pain can be: cramping abdominal or pelvic pain; unilateral or diffuse; mild to severe.

Embarazo Ectopico Antecedentes de :Previous ectopic pregnancy, previous tubal surgery, other tubal abnormality, previous genital infections (including pelvic inflammatory disease),history of infertility,OTB, DIU. EE: 9% may have no symptoms. Bleeding is often intermittent, either bright or dark red and does not exceed normal menstrual flow. Presentation 7 weeks after missed period is common. Pain can be: cramping abdominal or pelvic pain; unilateral or diffuse; mild to severe.

Amenaza de Aborto Sangrado transcervical, cervix cerrado, EIU en US y/o fcf (+). Entre 7 y 11 sdg, si hay fcf (+), continuarán el 90 a 96% de ellos. Causa: ruptura de vasos en decidual. A veces hematoma subcorionico. Manejo: expectante.

Amenaza de Aborto Estudio Cohorte Observacional con 287 mujeres presentandose con dolor y/o sangrado, en quienes no se hizo US y después se confirmó EIU viable: El incremento medio de hGC fué del 50% a las 24 horas y 124% a las 48. El incremento mínimo fué de 24% y 53% (dia 1y 2) para un embarzo viable.    Reference - Obstet Gynecol 2004 Jul;104(1):50 Cifras decrecientes suguieren embarazo anormal, pero no pueden distinguir entre un aborto y un EE.

Aborto Inevitable Cervix modificado. Tejido en cervix. Sangrado y dolor progresivos. Manejo: expectante o activo.

Aborto completo / incompleto Historia no resolución resolución Sangrado variable, abundante mínimo Cólicos persisten pocos Útero Poco modificado Muy disminuido Otros: US, hGC, Tejido expulsado Descartar EE * Antes de las 12 semanas y después. Se expulsa. *Si no hay tejido para analizar: en el EE persiste el dolor, es mas lateral; la betahGC no disminuye tan rapido.

Aborto Diferido: Síntomas evanescentes. Beta-hGC disminuyedo. Ultrasonido: Saco con/sin polo embrionario sin fcf. Saco de 20 mm o mayor, sin polo embrionario. No fcf sin CRL mayor a 5 mm. Manejo: expectante médico (misoprostol) Quirúgico (LUI) for nonviable intrauterine pregnancy gestational sac > 2 cm without evidence of fetal pole no cardiac activity in embryo with crown-rum length > 0.5 cm

Otros Sangrado por implantación. Ectrópion. Vaginitis, pólipos, cancer etc…. Gemelo evanescente.

Pronóstico si sangrado en primer trimestre Mayor riesgo de : Aborto Parto prematuro Ruptura prematura de membranas Retardo del crecimiento intra uterino Pronostico mejor si el sangrado es temprano y leve. Riesgo mayor de sangrado en siguiente embarazo.

Conclusiones Ppaciencia PPresencia Pprudencia No existen terapias efectivas si las cosas no están bien. Tranquilizar a la paciente sobre el buen pronóstico en caso de Amenaza de Aborto. Siempre pensar en embarazo ectópico. Ppaciencia PPresencia Pprudencia Treatment for ruptured ectopic pregnancy or if patient is hemodynamically unstable, surgery is necessary treatment options for patients with ectopic pregnancy who are stable include both surgery and methotrexate therapy may be appropriate first-line therapy if unruptured ectopic pregnancy. another option is expectant management may be appropriate if patient is asymptomatic, evidence of spontaneous resolution is occurring, and patient accepts the risk of rupture Spontaneous resolution reported to occur in 48%-88% of ectopic pregnancies expectant management failed if hCG levels fail to decrease, signs of rupture occur, or if pain increases