Situación Actual de la Investigación Clínica en Uruguay y América Latina Lucía Delgado Pebé Cátedra de Oncología Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de la República Coloquio del Colegio Médico: Aspectos Bioéticos de la Investigación Clínica 17 de setiembre de 2014

Declaracion de Potenciales Conflictos de Intereses Relevantes para este Coloquio Prof. Titular de la Cátedra de Oncología Clínica (Facultad de Medicina, UDELAR) Presidente del Grupo Oncológico Cooperativo Uruguayo (GOCUR) Desarrollo de investigación clínica patrocinada por la industria farmacéutica en el Dpto. de Oncología y GOCUR: Laboratorios Roche y ELEA (no recibo honorarios)

Investigación en Salud en América Latina SITUACION ACTUAL Investigación biomédica: hay países con investigadores altamente calificados, laboratorios bien equipados y financiación aceptable. Investigación Cínica, Epidemiológica y de los Sistemas de Salud: -Condiciones subóptimas en muchas áreas, deficitarias sobre todo en lo relativo a financiación -Representa solo ~ 10% de la investigación existente

INVESTIGACION CLINICA FINANCIACION ESTATAL Algunos países no tienen financiamiento específico para investigación en salud y en los que lo tienen, el monto es insuficiente OMS: recomienda invertir en investigación y desarrollo en salud al menos 2% del gasto nacional en Salud Informe del Grupo consultivo de expertos en investigacion y desarrollo: financiacion y coordinacion. OMS Abril de 2012 La mayoría de los países de LA dedican un % menor. Ej: Uruguay ha dedicado ≈ 0.1% Fernández J.E. Estructura del funcionamiento y gasto de la investigación biomédica. Facultad de Medicina. Uruguay, 2005.

Argentina0.49%0.64% Uruguay0.26%0.43% Brasil1.01%1.20% Colombia0.12%0.18% AL y el Caribe0.50%0.78% España0.90%1.33% USA (2009)2.70%2.84% Investigación y Desarrollo Financiación Estatal - % PBI (RICYT, 2011)

Argentina34 72 Uruguay14 60 Brasil38154 AL y el Caribe España USA (2009) Investigación y Desarrollo Financiación Estatal–US dolares/habitante (RICYT, 2011 )

En 2006 Uruguay dedicó a la investigación clínica el 22% del monto dedicaco a la investigación en salud

Publicaciones sobre Cáncer PubMed + LILACS N° public/millón habit EEUU B,F,A, I,E,UK A,B,C,P,Uy Grupo AL: 8 y 6 veces menor que en EEU y el grupo Europeo

PubMed + LILACS Nº/millón hab EEUU B,F,A, I,E, UK A,B,C,P,Uy Grupo AL: 45 y 30 veces menor que en EEU y el grupo Europeo

N°ensayos/millón hab Grupo de AL: 17 y 14 times menos que EEUU y el grupo Europeo EEUU B,F,A, I,E, UK A,B,C,P,Uy

No de estudios en el mundo: Acceso: setiembre 2014

Sobre todo estudios fase III Menor participación en estudios fase I y fase II precoces. Estos requieren: altos niveles de especialización excelente infraestructura Más del 90% son concebidos y propuestos fuera de la región, con escasa o nula participacion en el diseño, análisis de los resultados y autoría Ensayos Clínicos en América Latina Situación Actual

Interés creciente de los países desarrollados en integrar países de AL en estudios internacionales: - Aumento creciente del número de casos de cáncer - Recursos humanos calificados - Calidad de investigación similar a la de los países desarrollados. - Menor número de estudios competitivos Ensayos Clínicos en América Latina Situación Actual

Por lo tanto, la participación en ensayos clínicos generados desde fuera de Al se ha incrementado Hartmann M, Hartmann-Vareilles F Nature Reviews Drug Discovery 2008; 7, Ensayos Clínicos en América Latina Situación Actual Sin embargo: La participación intelectual en la concepción, diseño y análisis de los resultados no ha cambiado significativamente y en consecuencia tampoco ha cambiado la proporción de publicaciones de AL Persiste un desarrollo nulo o limitado de ensayos clinicos generados en AL

PubMed + LILACS Nº/millón hab EEUU Grupo Europeo Grupo AL

Encuesta sobre Desafíos y Barreras para la Investigación Clínica en Cáncer Seruga B, Sadikov A, Cazap L, Delgado L, Digumarti R, Leighl N, Meshref M, Minami H, Robinson E, Yamaguchi N, Pyle D, Cufer T. The Oncologist 2014, 19:61-67 Web-based survey 300 oncologists from 24 countries. 80 responders ( 41 from HIC and 39 from LMIC) 90% from academic hospitals Con respecto a la IC académica, la falta de financiamiento fue reportada como el principal obstáculo y la falta de pacientes como el menos importante, tanto en los países de altos como de bajos ingresos.

La falta de financiamiento adecuado ha sido un obstáculo principal para la investigación clínica académica Principales costos que reducen la posibilidad de investigación independiente (la mayoría asociados a la legislación vigente): - Suministro de las drogas (tanto de las experimentales como de las disponibles comercialmente y aportadas por los sistemas de salud) - Cobertura con un seguro - Costos administrativos y estructurales Investigación Clínica Académica en AL FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE

Ensayos Clínicos en América Latina Académicos vs Patrocinados por la IF En América Latina, la proporción de estudios clínicos financiados por la IF es muy superior a la observada en los países desarrollados El aumento del costo de los estudios clínicos es paralelo con el aumento en la proporción patrocinados por la industria farmacéutica (IF)

Ensayos Clínicos sobre Cáncer (ensayos abiertos) Fuente de Financiación Registro: clinicaltrials.gov (set 2014) Industria Farmacéutica: EEUU:38% Grupo países europeos:59% Grupo países LA76%

Industria Farmacéutica: Argentina 90% Brasil 64% Chile 90% Uruguay (5/6) Ensayos Clínicos sobre Cáncer (ensayos de intervención, abiertos) Fuente de Financiación Registro: clinicaltrials.gov (Set 2014)

1.Desarrollo de nuevas drogas/intervenciones 2.Desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas 3.Rápida incorporación de nuevos descubrimientos en la práctica clínica 4.Identificación de estrategias terapéuticas inefectivas / redundantes Industria Farmacéutica Industria FarmacéuticaAcademia Principales Objetivos de la Investigación Clínica

Las pautas de tratamiento se basan en los ensayos clínicos. Patrocinio y Finanaciación de los EC Impacto sobre las Guías Terapéuticas Como consecuencia del patrocinio creciente de la IF, existe una influencia cada vez más importante de los patrocinadores comerciales sobre las pautas de tratamiento

Ejemplo: tratamiento del Hepatocarcinoma avanzado

Fase III (vs Placebo)

Tratamiento Sistémico del Hepatocarcinoma Avanzado Estudios Respuestas objetivas Sobrevida sin progresion Sobrevida global SORAFENIB N= 137 (Fase II) JCO, %4.2 meses9.2 meses Poliquimioterapia con GEMOX N= 34 (Fase II) Cancer, %6.3 meses11.5 meses SORAFENIB Vs PLACEBO N= (Fase III) N Engl J Med, % vs 1%5.5 vs 2.8 meses 10.7 vs 7.9 meses

¿ES GEMOX TAN EFECTIVO COMO SORAFENIB? NUNCA LO SABREMOS No existe incentivo para la realizacion de estudios grandes, randomizados, con drogas de bajo costo

Necesidad de ensayos clínicos académicos en los países en desarrollo Para responder preguntas que no interesan a los patrocinadores comerciales (ej: dosis menores, menor duración de tratamientos adyuvantes, eficacia y tolerancia de tratamientos de bajo costo) Para confirmar eficacia y tolerancia en nuestras poblaciones (diferencias en la metabolización de las drogas, diferentes comorbilidades y tumores con diferentes características biológicas)

La investigación patrocinada por la Industria Farmacéutica es importante y debe mantenerse PERO La investigación Académica, independiente, debería tener un papel mucho más importante que el que tiene actualmente Ensayos Clínicos en América Latina Académicos vs Patrocinados por la IF

La investigación clínica terapéutica es costosa lo cual hace difícil su financiación por el Estado SIN EMBARGO ¿Cuál es el costo del cuidado de la salud, si el estándar de atención se basa en estudios clínicos que desarrollan tratamientos no pertinentes o accesibles? Investigación Clínica Académica en AL FINANCIAMIENTO INSUFICIENTE

Los ensayos clínicos representan una proporción aún menor y casi el 100% son concebidos, propuestos y financiados desde fuera de la región Representa una pequeña proporción de la investigación en salud (<10%) Investigación Clínica en Uruguay y América Latina Conclusiones Necesidad de una mayor participación de los investigadores de AL en la concepción, diseño y análisis de los resultados de los ensayos clínicos internacionales

En el 80% de los estudios clínicos de intervención terapéutica la Industria Farmacéutica es el patrocinante principal Investigación Clínica en Uruguay y América Latina Conclusiones Necesidad de apoyar la investigación clínica académica, independiente: - Educacion y entrenamiento de los equipos de investigación - Financiación adecuada (estatal, híbrida) - Apoyo institucional

Gracias!! Lucía Delgado Pebé Servicio de Oncología Clínica Grupo Oncológico Cooperativo Uruguayo (GOCUR) Hospital de Clínicas - Montevideo, Uruguay

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