Lactante de 23 meses con dolor en extremidad inferior tras caída Caso clínico Octubre 2009

Lactante varón de 23 meses AP: Sin interés Caída desde el tobogán sobre suelo de piedra, los padres refieren haber visto rotar la extremidad sobre sí misma en la caída. Presenta dolor e impotencia funcional extremidad inferior derecha. No pérdida de conocimiento ni otros síntomas asociados. Los padres, ante el dolor, han administrado hace media hora una dosis de ibuprofeno sin mejoría. MOTIVO DE CONSULTA

Peso:12 Kgr. Temperatura: 37 º C rectal FC 100 TA 100/50 FR 26 Sat 100% Afectado por el dolor. Discreta palidez cutánea, no mucosas. Caliente, bien perfundido.Relleno capilar < 2 segundos. Bien nutrido e hidratado.No exantemas ni lesiones cutáneas. Auscultación cardiopulmonar : normal. Abdomen: blando y no doloroso. S.N.C. : Irritable.No focalidad neurológica O.R.L.: normal. Extremidad inferior derecha en postura antiálgica.Deformidad muslo derecho.Pulsos périféricos palpables.Color extremidad normal. Exploración física ¿Qué haría usted a continuación?

1. 1.Es posible que se trate de una FRACTURA DE FÉMUR. Pido radiografía de fémur y aviso a traumatología directamente para reducción de la fractura 2. 2.Es probable que se trate de una FRACTURA DE FÉMUR. Pauto paracetamol oral, pido radiografía de fémur y aviso a Traumatología 3. 3.El niño está afectado por el DOLOR. Monitorización, acceso venoso, analgesia IV, inmovilizo la extremidad, pido rx fémur y aviso a Traumatología 4. 4.El niño está afectado por el DOLOR. Monitorización, acceso venoso, analgesia IV, pido rx fémur y aviso a Traumatología ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

1. Es posible que se trate de una FRACTURA DE FEMUR. Pido radiografía de fémur y aviso a traumatología directamente para reducción de la fractura Efectivamente es posible que se trate de una fractura de fémur, pero la prioridad en este niño no es hacer un dianóstico rápido, si no la estabilización inicial y el tratamiento del dolor. Al hacer el TEP de este paciente nos debe llamar la atención: el comportamiento(irritable, afectado por el dolor) y la circulación(palidez). El TEP alterado conlleva la priorización de este paciente, la administarción de oxigenoterapia, la monitorización y la canalización de un acceso venoso.Al hacer la evaluación inicial(ABCD), vemos como la vía aérea y la ventilación están estables. Al evaluar la circulación,observamos la pálidez cutánea descrita, aunque sin signos de inestabilidad hemodinámica(constantes normales, niño caliente, bien perfundido). La palidez puede ser secundaria al dolor.Por lo tanto, es ésta nuestra prioridad y no la práctica de exploraciones complementarias. El tratamiento del dolor de una fractura conlleva la analgesia(según grado del dolor) y la inmovilización de la extremidad. Al ser un dolor intenso el fármaco ideal sería la morfina o el fentanilo por vía IV. Una vez administrado el fármaco procederíamos a la inmovilización de la extremidad con comprobación de pulsos posterior. Una vez tratado el dolor e inmovilizada la extremidad, se debe re-evaluar al paciente. Si el paciente está estable, se procederá a realizar las radiografías de fémur y contactar con Traumatología para la reducción y tratamiento de la fractura.

¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? 2. Es probable que se trate de una FRACTURA DE FÉMUR. Pauto paracetamol oral, pido radiografía de fémur y aviso a Traumatología. Efectivamente es posible que se trate de una fractura de fémur, pero la prioridad en este niño no es hacer un dianóstico rápido, si no la estabilización inicial y el tratamiento del dolor. Al hacer el TEP de este paciente nos debe llamar la atención: el comportamiento(irritable, afectado por el dolor) y la circulación(palidez). El TEP alterado conlleva la priorización de este paciente, la administarción de oxigenoterapia, la monitorización y la canalización de un acceso venoso.Al hacer la evaluación inicial(ABCD), vemos como la vía aérea y la ventilación están estables. Al evaluar la circulación,observamos la pálidez cutánea descrita, aunque sin signos de inestabilidad hemodinámica(constantes normales, niño caliente, bien perfundido). La palidez puede ser secundaria al dolor.Por lo tanto, es ésta nuestra prioridad y no la práctica de exploraciones complementarias. El tratamiento del dolor de una fractura conlleva la analgesia(según grado del dolor) y la inmovilización de la extremidad. Al ser un dolor intenso el fármaco ideal sería la morfina o el fentanilo por vía IV. Una vez administrado el fármaco procederíamos a la inmovilización de la extremidad con comprobación de pulsos posterior. Una vez tratado el dolor e inmovilizada la extremidad, se debe re-evaluar al paciente. Si el paciente está estable, se procederá a realizar las radiografías de fémur y contactar con Traumatología para la reducción y tratamiento de la fractura.

3. El niño está afectado por el DOLOR. Monitorización, acceso venoso, analgesia IV, inmovilizo la extremidad, pido rx fémur y aviso a Traumatología. Efectivamente es posible que se trate de una fractura de fémur, pero la prioridad en este niño no es hacer un dianóstico rápido, si no la estabilización inicial y el tratamiento del dolor. Al hacer el TEP de este paciente nos debe llamar la atención: el comportamiento(irritable, afectado por el dolor) y la circulación(palidez). El TEP alterado conlleva la priorización de este paciente, la administarción de oxigenoterapia, la monitorización y la canalización de un acceso venoso.Al hacer la evaluación inicial(ABCD), vemos como la vía aérea y la ventilación están estables. Al evaluar la circulación,observamos la pálidez cutánea descrita, aunque sin signos de inestabilidad hemodinámica(constantes normales, niño caliente, bien perfundido). La palidez puede ser secundaria al dolor.Por lo tanto, es ésta nuestra prioridad y no la práctica de exploraciones complementarias. El tratamiento del dolor de una fractura conlleva la analgesia(según grado del dolor) y la inmovilización de la extremidad. Al ser un dolor intenso el fármaco ideal sería la morfina o el fentanilo por vía IV. Una vez administrado el fármaco procederíamos a la inmovilización de la extremidad con comprobación de pulsos posterior. Una vez tratado el dolor e inmovilizada la extremidad, se debe re-evaluar al paciente. Si el paciente está estable, se procederá a realizar las radiografías de fémur y contactar con Traumatología para la reducción y tratamiento de la fractura. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

4. El niño está afectado por el DOLOR. Monitorización, acceso venoso, analgesia IV, pido rx fémur y aviso a Traumatología. Efectivamente es posible que se trate de una fractura de fémur, pero la prioridad en este niño no es hacer un dianóstico rápido, si no la estabilización inicial y el tratamiento del dolor. Al hacer el TEP de este paciente nos debe llamar la atención: el comportamiento(irritable, afectado por el dolor) y la circulación(palidez). El TEP alterado conlleva la priorización de este paciente, la administarción de oxigenoterapia, la monitorización y la canalización de un acceso venoso.Al hacer la evaluación inicial(ABCD), vemos como la vía aérea y la ventilación están estables. Al evaluar la circulación,observamos la pálidez cutánea descrita, aunque sin signos de inestabilidad hemodinámica(constantes normales, niño caliente, bien perfundido). La palidez puede ser secundaria al dolor.Por lo tanto, es ésta nuestra prioridad y no la práctica de exploraciones complementarias. El tratamiento del dolor de una fractura conlleva la analgesia(según grado del dolor) y la inmovilización de la extremidad. Al ser un dolor intenso el fármaco ideal sería la morfina o el fentanilo por vía IV. Una vez administrado el fármaco procederíamos a la inmovilización de la extremidad con comprobación de pulsos posterior. Una vez tratado el dolor e inmovilizada la extremidad, se debe re-evaluar al paciente. Si el paciente está estable, se procederá a realizar las radiografías de fémur y contactar con Traumatología para la reducción y tratamiento de la fractura.

ESTUDIO RADIOLÓGICO RX DE FEMUR:

Una vez el paciente es valorado por traumatología, decide realizar reducción de la fractura y colocación de una tracción como tratamiento definitivo. En este momento el paciente está tranquilo con sus padres. ¿Cuál sería su actitud?

1.El niño está tranquilo con sus padres y ya ha recibido un analgésico potente. MANTENDRÍA AL NIÑO CON SUS PADRES PARA REALIZAR LA TRACCIÓN, si añadimos otro fármaco hay riesgo de depresión respiratoria. 2.Aunque el niño está tranquilo con sus padres, la reducción/tracción es un procedimiento doloroso.ADMINISTRARÍA KETAMINA PARA TRATAR EL DOLOR Y LA AGITACIÓN ADEMÁS DE PERMITIR ESTAR A LOS PADRES DURANTE EL PROCEDIMIENTO. 3.Aunque el niño está tranquilo con sus padres, la reducción/tracción es un procedimiento doloroso.ADMINISTRARÍA KETAMINA PARA TRATAR EL DOLOR Y LA AGITACIÓN.AL ESTAR EL NIÑO SEDADO NO PERMITIRÍA A LOS PADRES PERMANECER DURANTE EL PROCEDIMIENTO ¿Cuál sería su actitud?

1.El niño está tranquilo con sus padres y ya ha recibido un analgésico potente. MANTENDRÍA AL NIÑO CON SUS PADRES PARA REALIZAR LA TRACCIÓN, si añadimos otro fármaco hay riesgo de depresión respiratoria La maniobra de reducción de una fractura es un procedimiento doloroso que va a requerir una analgésico potente. La colocación de una tracción en un lactante, a pesar de la tranquilidad que en este momento presenta el niño con sus padres, va a causar gran agitación ya que no entiende lo que conlleva el procedimiento que se le va a realizar. Aunque no siempre va a ser necesario utilizar fármacos sedantes y, en muchas ocasiones la presencia de los padres es sufiente, en éste caso, la edad del niño hace necesaria la utilización de éstos. La ketamina es una fármaco que provoca una sedación disociativa, produciendo analgesia, sedación y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea ¿Cuál sería su actitud?

2.Aunque el niño está tranquilo con sus padres, la reducción/tracción es un procedimiento doloroso. ADMINISTRARÍA KETAMINA PARA TRATAR EL DOLOR Y LA AGITACIÓN ADEMÁS DE PERMITIR ESTAR A LOS PADRES DURANTE EL PROCEDIMIENTO La maniobra de reducción de una fractura es un procedimiento doloroso que va a requerir una analgésico potente. La colocación de una tracción en un lactante, a pesar de la tranquilidad que en este momento presenta el niño con sus padres, va a causar gran agitación ya que no entiende lo que conlleva el procedimiento que se le va a realizar. Aunque no siempre va a ser necesario utilizar fármacos sedantes y, en muchas ocasiones la presencia de los padres es sufiente, en éste caso, la edad del niño hace necesaria la utilización de éstos. La ketamina es una fármaco que provoca una sedación disociativa, produciendo analgesia, sedación y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea

3.Aunque el niño está tranquilo con sus padres, la reducción/tracción es un procedimiento doloroso. ADMINISTRARÍA KETAMINA PARA TRATAR EL DOLOR Y LA AGITACIÓN.AL ESTAR EL NIÑO SEDADO NO PERMITIRÍA A LOS PADRES PERMANECER DURANTE EL PROCEDIMIENTO La maniobra de reducción de una fractura es un procedimiento doloroso que va a requerir una analgésico potente. La colocación de una tracción en un lactante, a pesar de la tranquilidad que en este momento presenta el niño con sus padres, va a causar gran agitación ya que no entiende lo que conlleva el procedimiento que se le va a realizar. Aunque no siempre va a ser necesario utilizar fármacos sedantes y, en muchas ocasiones la presencia de los padres es sufiente, en éste caso, la edad del niño hace necesaria la utilización de éstos. La ketamina es una fármaco que provoca una sedación disociativa, produciendo analgesia, sedación y amnesia mientras mantiene la estabilidad cardiovascular, la respiración espontánea y los reflejos protectores de la vía aérea ¿Cuál sería su actitud?

El procedimiento curso de forma adecuada, con una correcta alineación de la fractura en la radiografía de control. El niño se recuperó de la sedación sin incidencias. Ingreso en planta con la tracción hasta la consolidación de la fractura.