En el fracaso del tratamiento de la depresión con un ISRS, son útiles tanto el cambio a un nuevo antidepresivo como la adición de otro Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Stewart JW, Nierenberg AA, Thase ME, et al Bupropion-SR, Sertraline, or Venlafaxine-XR after Failure of SSRIs for Depression N Engl J Med 2006; 354: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes (1) Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) se han convertido en el tratamiento farmacológico estándar de la depresión. Un porcentaje elevado de pacientes no responden a la medicación. En esta situación se plantean dos posibles alternativas: –cambiar a otro antidepresivo o –asociar otro fármaco. No está clara cuál es la ideal o si un fármaco es superior a otro.

AP al día [ ] Antecedentes (2) En el mismo número de la revista se publican dos estudios que comparan: –varios antidepresivos como tratamientos alternativos –la eficacia de la asociación de nuevos antidepresivos. A pesar de que se trata de dos publicaciones independientes y, por lo tanto, no presentar comparaciones entre las dos estrategias, al ser su metodología idéntica, combinamos sus resultados en un único resumen.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar la efectividad de diferentes estrategias de tratamiento tras el fracaso primario del tratamiento de la depresión con un ISRS.

AP al día [ ] Diseño (1) Ensayo clínico (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression Trial [STAR*D]). Se invitó a participar a pacientes afectos de depresión mayor no psicótica atendidos en consultas tanto de Psiquiatría como de Atención Primaria. Para aumentar al máximo la aplicabilidad de los resultados prácticamente prácticamente se eliminaron los criterios de exclusión. En el nivel 1 del estudio, todos recibieron tratamiento con citalopram. Se consideró que el síndrome depresivo había remitido si alcanzaban una puntuación ≤5 en el Quick Inventory of Depressive Symptomatology — Clinician Rated (QIDS-C-16), cuya puntuación puede oscilar entre 0 y 27.

AP al día [ ] Diseño (2) A los pacientes que no habían remitido o que no toleraron el citalopram, se les ofreció de forma aleatoria una de las 7 alternativas de tratamiento de segundo nivel: –4 cambios de tratamiento: bupropion retard [BUP], sertralina [SERT], venlafaxina retard [VEN] o terapia cognitiva [TC] –3 incrementos del mismo. Adición al citalopram de: bupropion retard [CIT+BUP], buspirona [CIT+BUS] o tratamiento cognitivo [CIT+TC]).

AP al día [ ] Diseño (3) Si para los pacientes alguna de las opciones de tratamiento no era aceptable, se eliminaba de entre las que le podían tocar. Se excluyeron del análisis las opciones de tratamiento para las cuales el número de efectivos finales eran insuficientes: tratamiento cognitivo solo o combinado con citalopram. Tanto los pacientes como los médicos conocían qué tratamiento estaban recibiendo. Se permitió la utilización de fármacos no antidepresivos si eran necesarios.

AP al día [ ] Diseño (4) Variable de resultado principal. Remisión de la depresión: puntuación de la Hamilton Depression Rating Scale de 17 ítems (HRSD-17) ≤7. Variables de resultado secundarias: –remisión según el Quick Inventory of Depressive Symptomatology — Self-Report (QIDS-SR-16) (puntuación≤5), –puntuación del FIBSER en cada visita, –respuesta al tratamiento: reducción a la mitad de la puntuación del QIDS-SR-16.

AP al día [ ] Resultados (1)

AP al día [ ] Resultados (2) Edad media: 41 años. Un 59% eran mujeres. Un 40% tenían pareja estable. El 41% estaban desempleados. Edad media de debut de la depresión: 25 años. La duración media del trastorno superaba los 16 años. Antecedentes familiares: 52%. Antecedentes de intentos de suicidio: 17%.

AP al día [ ] Resultados (3)

AP al día [ ] Resultados (4) Monoterapia. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los 3 antidepresivos en: –tasas de remisión, –tasas de respuesta, –tiempo necesario para llegar a la remisión (media 5-6 semanas), –tasas de efectos adversos (0 suicidios).

AP al día [ ] Resultados (5) Tratamientos combinados. No se encontraron diferencias en: tasas de remisión, tasas de respuesta, tiempo necesario para llegar a la remisión (similar al de la monoterapia), tasas de efectos adversos (0 suicidios). Cuando se utilizaron las respuestas a las escalas como variables cuantitativas continuas, la combinación de citalopram y bupropion se mostró superior a la de citalopram y buspirona.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que tanto el cambio a otro antidepresivo como su adición son estrategias útiles cuando fracasa el tratamiento de la depresión con un ISRS.

AP al día [ ] Comentario (1) Un elevado porcentaje de los pacientes con depresión no responden al tratamiento. El estudio STAR*D se diseñó para intentar clarificar cuál era la mejor estrategia de tratamiento en la consulta. Presenta aspectos metodológicos interesantes: –No existía grupo placebo: La eficacia de los fármacos incluidos ya se había demostrado en ensayos previos. Este aspecto impide valorar en este estudio cuál es la eficacia real de cada uno de los tratamientos evaluados.

AP al día [ ] Comentario (2) –Se tenían en cuenta las preferencias de los pacientes. Si no deseaban exponerse a algunas de las alternativas de tratamiento, se eliminaba ésta de las que le podían tocar. Como muy pocos pacientes aceptaron tanto el cambio de tratamiento como el incremento del mismo, los autores no comparan los resultados de estas dos opciones entre sí. –Los criterios de inclusión eran muy amplios y los de exclusión se limitaron al mínimo para que la población de estudio se pareciese lo más posible a la realmente atendida en la consulta (y se reclutó tanto en atención primaria como en consultas de psiquiatría). –El tratamiento no era a ciegas.

AP al día [ ] Comentario (3) En la primera fase del estudio, el tratamiento con citalopram con una duración media de 10 semanas resultó en una tasa de remisión del 27,5%. En los estudios comentados en este resumen se analizaba el resultado de diferentes alternativas de tratamiento en los pacientes que no habían remitido con el tratamiento con citalopram o no lo habían tolerado: –una cuarta parte remitían cuando se cambiaba a otro antidepresivo (sin que las diferencias entre ellos fuesen importantes) y –una tercera parte lo hacían cuando se añadía un segundo fármaco. La mayor parte de los pacientes que no habían tolerado el citalopram toleraban sin problemas otros ISRS.