Inhibidores de la Monoamino Oxidasa Carolina Camus E. Carolina Reyes P.

Introducción La patogénesis de la depresión se basa en la teoría de depleción de monoaminas, y por lo tanto, la inducción de cuadros depresivos en algunos sujetos. Los antidepresivos, provocan un incremento de monoaminas en la hendidura sináptica. Las modificaciones bioquímicas ocurren de forma rápida y pueden ser detectadas tras la primera dosis del fármaco antidepresivo. Sin embargo, el efecto terapéutico no se produce hasta pasadas algunas semanas de tratamiento, por lo que el efecto se produce tras una serie de adaptaciones a nivel neuronal, como consecuencia de la administración crónica de estos agentes.

Monoamino Oxidasa La MAO es una enzima que se encuentra principalmente en el tejido nervioso pero también en el hígado, riñones, intestinos, plaqueta y placenta. La MAO cataliza la deaminacion oxidativa de varia aminas, incluyendo la epinefrina, norepinefrina, dopamina y serotonina. MAO-A MAO-B Metaboliza a la 5-HT y la NA. Se localiza en las mitocondrias. Es (-) en forma reversible por la Moclobemida. Metaboliza a la Dopamina. Es (-) en forma selectiva por la Selegilina.

Inhibidores de la Monoamino Oxidasa Primera generación de antidepresivos (50’). La inhibición de la MAO provoca concentraciones aumentadas de aminas, principalmente en el sistema nervioso central. Con las sobredosis, la inhibición de la MAO también ocurre en los tejidos. No tienen los efectos anticolinérgicos descritos con ATC´s pero los efectos secundarios incluyen el insomnio, agitación y dolor de cabeza.

Clasificación IMAOs Irreversibles Inhibidores de la Recaptación de la MAO. Tranilcipromina. Fenelzina. Reversibles Inhibidores de la Recaptación de la MAO-A Moclobemida.

Farmacocinética Poseen buena absorción oral (aprox. 90%). T1/2 Entre 2-4 horas. Metabolismo hepático por las izo enzimas 2D6, 2C19. Excreción renal.

Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida Mecanismo de acción IMAO irreversible IMAO reversible Dosis de inicio (mg/d) 15 10 150 Dosis estándar (mg/d) 30-90 20-60 300-600 Letalidad y Sobredosis Alto Bajo Insomnio y Agitación Moderado Leve Sedación Nula-Leve Hipotensión Efectos Anticolinergicos Nauseas y Efectos GI Disfunción sexual Aumento de peso

Los IMAO, en la actualidad, por las restricciones para el paciente y por los efectos adversos (hipotensión, disfunciones sexuales) han dejado de ser la primera indicación. Su uso suele reservarse como alternativa al fracaso con antidepresivos tricíclicos por su comprobada eficacia. Son de primera elección en la depresión atípica y en las depresiones con ataques de pánico o marcada ansiedad.

Interacciones Con tricíclicos, Meperidina, pentazocina: hipertermia, convulsiones y coma. ISRS (Fluoxetina), triptófano, drogas liberadoras de 5-HT (fenfluramina), agonistas serotoninérgicos (Buspirona): Sd. serotoninérgico.  Con Tiramina (quesos fermentados, levadura): HTA grave. Con Simpaticomiméticos y dopamina: HTA, cefalea, fiebre. Prolonga e intensifica la acción de los depresores centrales como alcohol, anestésicos, opioides y BDZ. Prolonga e intensifica los efectos de los anticolinérgicos (antiparkinsonianos).

Crisis Hipertensiva Esto sucede cuando el sujeto consume alimentos con tiramina, una sustancia contenida en : Quesos Extractos de carne Mortadela Bebidas refrescantes edulcoradas con Ciclamato Carnes, aves o pescados que estén ahumados o escabechados (arenque, caballa, salmón, sardinas, atún) Extractos de levadura Chorizo Salami Salchichas Salchichón Fruta demasiado madura (sobre todo plátanos y aguacates) Bebidas alcohólicas Café Té Chocolate Bebidas con cola Hígado (ternera, buey y pollo) Paté (Foie-gras) Vainas de habas  

Síndrome Serotoninérgico Se produce por un exceso de agonistas serotoninérgicos. Combinación de ATC, IRSS, IMAO, Li, analgésicos narcóticos anorexigenos.   Se describe a menudo como una tríada clínica: cambios del estado mental, hiperactividad autonómica, y anormalidades neuromuscular, Inquietud tipo acatisia, sacudidas musculares, hiperreflexia, sudoración, priapismo, hipertermia, convulsiones y coma. 

Sobredosis Las sobredosis de IMAO pueden causar tanto hipotensión como hipertensión, depresión, ataxia, intranquilidad, taquicardia, arritmias, convulsiones, depresión respiratoria, fiebre y shock. Los signos se presentan normalmente dentro de 1 a 2 horas, pero pueden demorarse de 12 a 24 horas. En general, la intoxicación por IMAOs se caracteriza por agitación que progresa a coma con hipertermia, hipertensión, taquipnea, taquicardia, midriasis e hiperreflexia osteotendinosa.

Tratamiento Emesis (si esta asintomático). Lavado gástrico. Administración de carbón activado con un catártico, y fluidos intravenosos. Controle la temperatura corporal del paciente, respiración y presión sanguínea. Evite administrar hipertensotes (por ej. epinefrina), fenotiazinas, y estimulantes del sistema nervioso central porque sus efectos cardiovasculares pueden ser potenciados.

Caso Clínico 1 Suicidio con Moclobemida Hombre de 48 años con un historial depresivo con 2 intentos de suicidio. Sin antecedentes de enfermedades mórbidas. Encontrado muerto en su cama. Se sospecha suicidio por la presencia de polvos blancos en la cerveza. Hecho confirmado por los siguientes análisis: En autopsia( 2 días de la muerte) se observan órganos edematosos no atribuibles a daño físico 498 µg/ml en la sangre, 96.3 µg/ml en la orina. Se concluyo suicido por ingesta masiva de Moclobemida. Giroud, Christian, Beat Horisberger, Chin Eap, Marc Augsburger, Annick Menetrey, Pierre Baumann, and Patrice Mangin. "Death following acute poisoning by moclobemide." Forensic Science International 140.1 (Feb 10, 2004): 101(7). 

Concentración (µg/ml) en sangre Dosis 50-800 mg 0.36-7.76 450 mg. b.i.d dìa 1 3.8 dìa 10 7.2

Caso Clínico 2 Síndrome Serotoninérgico Hombre de 31 años con una historia de depresión mayor, ideas suicida, , y prolapso de válvula mitral. Llega a hospital por intento de suicido con: 53 pastillas (15 mg.) de Fenelzina, 30 pastillas (0.5 mg.) de Benztropina, 15 pastillas (2 mg.) de Haloperidol, y 66 pastillas (0.5 mg.) de Lorazepam. Se realiza lavado gástrico y carbón activado. Dia 1: Se instaura terapia con Lorazepam Dia 5: Se adiciona Olanzapina . Dia 12: Se adiciona Venlafaxina, observándose a la hora :

Exámenes de laboratorio normales. Inestabilidad y rigidez de piernas, diaforesis, visión borrosa, disnea, frió, náuseas, y palpitaciones Examen físico: taquicardia (160 latidos/minuto), hipertensión (150/82 mmHg), FR (22/minuto), temperatura 40ºC, y ansiedad generalizada. Exámenes de laboratorio normales. Se discontinuo Venlafaxina y Olanzapina. Este caso ilustra : Inicio abrupto y la recuperación potencialmente rápida que a menudo es vista en el síndrome serotoninergico y, Necesidad de esperar varias semanas después de discontinuar un IMAO (fenelzina) antes de iniciar un segundo modificador serotoninergico (Venlafaxina). MASON, PETER J., VICTOR A. MORRIS, and THOMAS J. BALCEZAK. "Serotonin Syndrome." Medicine 79.4 (July 2000): 201. General Reference Center Gold. Thomson Gale. Tufts Library. 19 November 2005 

Conclusiones A pesar su eficacia, su utilidad está limitada, y más en el contexto de la asistencia primaria, debido a las dificultades en su manejo. Los IMAOs tiene una alta probabilidad de inducir interacciones medicamentosas, por lo que son medicamentos difíciles de manejar. Los IMAOs selectivos (Meclobemida) producen menos efectos adversos que los IMAOs no selectivos (Tranilcipromina) Las intoxicaciones severas se deben principalmente por combinación de medicamentos.

Bibliografía www.sertox.com.ar - Tratamiento General del Paciente Intoxicado Agudo. www.nejm.org The new england journal of medicine 352;11 March 17, 2005. www.nejm.org The new england journal of medicine 353;17 October 27, 2005. www.google.cl