INFECCION ASOCIADA A CATETERES INTRAVASCULARES DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Dr Rolando Soloaga Carrera Especialista en Microbiología Clínica, UCA Microbiología, Medicina, USAL Hospital Naval, Buenos Aires. Biomerieux, Argentina

CATETERES INTRAVASCULARES UTILIDADES Venta de 150 millones de CAT/año en USA. Mayoría de CAT periféricos. >5 millones de CVC por año. >250.000 Bacteriemias relacionadas a CAT/año. Principalmente relacionadas a CVC. 25.000 USS por episodio de bacteriemia

CATETERES INTRAVASCULARES DISTINTOS TIPOS Arterial Venoso periférico Venoso central Corta permanencia Larga permanencia Subclavia Yugular interna Femoral Periféricos Centrales insert.perifericamente (PICC) Tunelizados o No tunelizados Simple,Doble, Triple Con/sin mango de dacrón Con/sin heparina Con/sin impregnación en antibact Vaso utilizado Duración Sitio de inserción Trayecto de piel-vena Número de lumenes Características especiales Tipo de catéter Acorde a:

SEPSIS RELACIONADA A CATETERES ENDOVASCULARES La infección resulta en AUMENTO de: Costos Duración de la hospitalización Morbilidad Mortalidad * 14% (atribuíble, 19%) atribuída a S. aureus: 8,2% (> respecto a otros patógenos, p>0.001) atribuída a CNS: 0,7% * Metanálisis de 2573 bacteriemias relacionadas a catéteres. Byers, K. Proccedings of the 5th Annaul Meeting of the Society for Hospital Epidemiology of America. 1995

SEPSIS RELACIONADA A CATETERES ENDOVASCULARES Factores de Riesgo Tipo de catéter Complejidad hospitalaria Características de unidad de internación (UTI) Localización del sitio de inserción Duración de la cateterización

CATETERES INTRAVASCULARES UTILIDADES administración de fluídos endovenosos administración de medicación transfusión de productos sanguíneos alimentación parenteral monitoreo de estado hemodinámico

Riesgo de Bacteriemia Asociada a Catéter Distintos Tipos de Accesos Intravasculares CORTA PERMANENCIA (No BAC/100 vías) Periféricos Riesgo promedio Rango Agujas de acero i.v. <0,2 0-1 Percutánea’ i.v. insertados: plástico corto, larg 0,2 0-1 Quirúrgica’ insertados i.v. 6 1-6 Arteriales 1 0-2 Centrales (noncuffed) Multipropósito (simple ó doble lumen) 3 1-7 Swan-Ganz 1 0-5 Hemodiálisis 5 3-18 LARGA PERMANENCIA (No BAC/100 vías-días) Centrales periférica’ insertados (PICCs) 0,2 -- Centrales semiimplantados “noncuffed” , t/ Hickman 9-17 -- “cuffed”, t/ Hickman, Broviac 0,2 0,1-0,5 Centrales subcutáneos implantados t/Porta-Cath, Infusaport, Catimplant 0,04 0-1 Modificado de Maki, D. Infections Associated wih Indwelling Medical Devices.ASM.1994

INFECCION RELACIONADA A CATETER SOSPECHA CLINICA ALTAMENTE SUGESTIVO presencia de cateter venoso central fiebre alta y/o shock ausencia de otro foco infeccioso infección local (ausente en el 41% de inf. sistémica) alto grado de bacteriemia o funguemia fiebre que no responde a terapia ATB fiebre que resuelve con la remoción del catéter endocarditis, osteomielitis vertebral ú otras enfermedades metastásicas adquiridas en el hospital SUGESTIVO cultivo de punta de catéter positivo INESPECIFICO fiebre, rigor, shock Gosbell IB, The Worldwide Clinical laboratory Journal. Vol XII, 1995

INFECCION RELACIONADA A CATETER DEFINICIONES (CDC) Presencia de uno de los siguientes signos en ausencia de otro foco de infección: fiebre dolor ó eritema ó calor ó purulencia en sitio de inserción ó bolsillo subcutáneo escalofríos hipotensión En menores de 12 meses (uno de los siguientes): hipotermia apnea bradicardia

INFECCION RELACIONADA A CATETER DEFINICIONES BACTERIEMIA RELACIONADA AL CATETER igual germen en sitio de inserción y hemocultivo, que no se aísle de otro foco igual germen en punta de catéter y hemocultivo, que no se aísle de otro foco UFC sangre catéter x ml / UFC sangre periférica x ml >5-10, que no se aísle de otro foco o tiempo diferencial >120 sangre a través de catéter (solamente) con recuento >100 UFC/ml

INFECCION RELACIONADA A CATETER DEFINICIONES. (CDC) PROBABLE INFECCION RELACIONADA AL CATETER Hemocultivo (+) con gérmenes de piel (SCN, micrococos, corinebacterias, P. acnes, Bacillus spp., S. aureus ó Candida spp) con signos de infección, sin otro foco probable Único foco probable el catéter, evolución favorable luego de retirado, con/sin aislamiento en catéter y hemocultivo (-) COLONIZACION Aislamiento de gérmenes en catéter, hemocultivo (-), sin síntomas ni signos de infección

SEPSIS RELACIONADA A CATETERES Problemas del diagnóstico clínico presencia de fiebre es inespecífica edema, eritema, purulencia en el sitio de inserción son específicos pero poco sensibles

COMPLICACIONES DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER Complicación Incidencia(%) Endocarditis 0,2 - 17 Abceso epidural 1 Meningitis 1 Neumonía 2 Artritis séptica 1 - 12 Shock 4 - 12 Tromboflebitis supurada 7 Osteomielitis vertebral 1 Gosbell IB, The Worldwide Clinical Laboratory Journal. Vol XII, 1995

INFECCION ASOCIADA A CATETER MICROORGANISMOS RELACIONADOS MICROORGANISMOS FRECUENCIA(%) Gram Positivos Staphylococcus aureus 5 - 50 Estafilococos coagulasa-negativa 20 - 96 Streptococcus viridans 0 - 2 Enterococcus spp. 0 - 11 Corynebacterium spp. 0 - 5 Gram Negativos 12 - 33 Enterobacterias 13 Bacilos no fermentadores 4 Hongos 8 - 22 Candida albicans 4 - 15 Gosbell IB, The Worldwide Clinical Laboratory Journal. Vol XII, 1995

Bacilos Gram negativos INFECCION ASOCIADA A CATETER MICROORGANISMOS RELACIONADOS. INFORME DEL NNISS 8 Candida spp 14 2 5 4 3 19 6 Bacilos Gram negativos E. coli Enterobacter spp P. aeruginosa K. pneumoniae 13 Enterococcus spp 16 S. aureus 27 17 SCN* 1992-1999 (%) 1986-1989 Germen * SCN: estafilococos coagulasa negativa.

BACTERIEMIA ASOCIADA A CATETER ETIOLOGIA. HNRG 1998-2000 Nro. catéteres= 2114 BAC= 108

INFECCION ASOCIADA A CATETER MICROORGANISMOS INFRECUENTES. Bacillus spp Difteroides S.pneumoniae Estreptococos beta hemolíticos O.anthropi Hongos filamentosos Micobacterias de rápido desarrollo

INFECCION RELACIONADA A CATETER DISTINTAS POSIBILIDADES. Bacteriemia relacionada al catéter Complicada No complicada Bacteriemia relacionada a la infusión Infección del sitio de inserción Infección del bolsillo subcutáneo Infección del tunel subcutáneo Tromboflebitis séptica Septicemia relacionada al catéter

BACTERIEMIAS EPIDEMICAS RELACIONADAS A LA INFUSION CONTAMINACION INTRINSECA manufactura CONTAMINACION EXTRINSECA manipulación hospitalaria productos sanguíneos fluídos drogas desinfectantes antisépticos

BACTERIEMIA RELACIONADA A LA INFUSION MICROORGANISMOS RELACIONADOS MUESTRA MICROORGANISMOS Soluciones glucosadas al 5% Enterobacterias grupo KES, B. cepacia, S. maltophilia, Flavobacterium spp, B. pickettii Aminoácidos Candida spp Soluciones lipídicas M. furfur, P. ovale Productos sanguíneos Enterobacter spp, S. marcescens, Yersinia spp, Salmonella spp, P. flurescens, Flavobacterium spp Desinfectantes, antisépticos Pseudomonas spp Flavobacterium spp B. cepacia

CULTIVO DEL LIQUIDO DE INFUSION METODOS siembra de 10 ml. en frascos de hemocultivos siembra semicuantitativa en medio sólido utilización de membranas filtrantes

SEPSIS RELACIONADA A CATETERES VIAS DE INFECCION Depende del tipo de catéter periféricos y CVC sin túnel y sin cuff Interfase piel- catéter CVC con túnel y/o cuff, catéteres implantados, PICCs Via endoluminal a través de contaminación de la conexión (hub)

INFECCION ASOCIADA A CATETER DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Cultivo de catéteres solo cuando hay sospecha de infección asociada al mismo. La única excepción la constituyen los reemplazos bajo técnica de cuerda de piano Mermel,L y col. Guias del IDSA para manejo de infecciones asociadas a catéteres. CID, 32, 2001.

Catéteres permanentes METODOS DE CULTIVO Catéteres que pueden ser removidos Siembra en caldo Técnica semicuantitativa de Maki Técnicas cuantitativas Vortex Lavado interno con aguja y jeringa Centrifugado Sonicación Catéteres permanentes Siembra cuantitativa diferencial Siembra en sistemas automatizados Cultivo cuantitativo de SC ≥100 ufc/ml Cepillado interno

Coloraciones Otros métodos diagnósticos Cultivo Hisopado piel peri-cateter Hisopado de la conexión Coloraciones Gram Naranja de acridina

Técnica semicuantitativa ≥15 ufc DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2001 Catéteres removibles Periféricos de corta permanencia, CVC < 7 días Técnica semicuantitativa ≥15 ufc CVC con túnel, PICCs, Totalmente implantados Técnicas cuantitativas 102 ufc/ml

CATETERES NO REMOVIBLES DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2001 CATETERES NO REMOVIBLES Cultivo cuantitativo pareado de sangre a través de catéter vs sangre vena periférica SC/SP≥5-10 (3?) Cultivo cuantitativo de sangre a través de catéter ≥100 UFC/ML Cultivo en frascos de sistemas automatizados. Sangre a través de catéter vs sangre periférica DIFERENCIA ≥ 120’

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES. IDSA , CID,2001 N O SEMBRAR EN CALDO EN EL CASO DE CVC CULTIVAR LA PUNTA Y SEGMENTO SUBCUTANEO (IMPRESCINDIBLE EN CASO DE TUNELITIS) EN CATETERES PULMONAR ARTERIAL SEMBRAR INTRODUCTOR (MAYOR RENDIMIENTO QUE PUNTA) SIEMPRE ACOMPAÑAR DE AL MENOS 2 HEMOCULTIVOS (1 periferico) HEMOCULTIVOS CUALITATIVOS A TRAVES DE CATETER TIENEN BAJO VALOR PREDICTIVO POSITIVO (60%) PERO ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (98-99%)

METODO CUALITATIVO EN CALDO PROBLEMAS INHERENTES Afectado por mínimas contaminaciones con gérmenes de piel Muy baja especificidad tratamiento antibiótico innecesario selección de cepas resistentes mayor tiempo de internación mayor costo Enmascaramiento de la verdadera causa de fiebre Retardo de 24-48 hs. en obtener colonias aisladas para tipificación y antibiograma Sobrecrecimiento de gérmenes

CULTIVO DE PUNTA DE CATETER TECNICA SEMICUANTITATIVA Técnica de Maki Rotar sobre agar sangre 4 veces Incubar 24-48 hs Punto de corte 15 UFC Maki D. Et al, Journal of Medicine, 1977

METODO SEMICUANTITATIVO (MAKI) LIMITACIONES Evalúa solo los gérmenes adheridos a la superficie externa del dispositivo Existen dificultades técnicas para lograr que toda la superficie del catéter toque el medio de cultivo

METODO CUANTITATIVO TECNICA DE BRUN BUISSON Sembrar 100 µl en AS y CLDE Agitar en vórtex 1 min. Realizar dilución 1/10 Catéter sumergido en CTS Punto de corte ³ 102 UFC/ml Sembrar 10 µl en AS y CLDE Modificado de Brun Buisson, 1987

METODO CUANTITATIVO TECNICA DE CLERI Sembrar 100 µl en AS y McC (mitad de placa) Realizar 3 lavados con aguja y jeringa de la parte interna y agitar Realizar dilución 1/10 Catéter sumergido en CTS Punto de corte  103 UFC/ml Sembrar 10 µl en AS y McC (mitad de placa) Modificado de Cleri

Qué hacer con los catéteres que no se pueden sembrar inmediatamente. Cómo conservarlos?

CONSERVACION DE CATETERES A 4º C EN SOLUCION FISIOLOGICA N: 746 CATETERES 117 POSITIVOS (24 ASOCIADOS CON BACTERIEMIA) SIEMBRA INICIAL: BRUN BUISSON CONSERVACION EN 1 ml DE SF A 4º C SE REPITIO BRUN BUISSON A 24 Y 48 HS p = 0,56 Y 0,62 RESPECTIVAMENTE SOLOAGA, R y col. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

SOLOAGA, R Y COL. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

Cuál es la mejor técnica de siembra? Cuál es la peor?

Diagnóstico de Infección Asociada a Catéteres Un Metanálisis Cultivo de punta de catéter Cualitativo SQ Q N· estudios 5 12 S(%) 95(85-99) 85(77-91) 94(90-99) E(%) 75(72-78) 87(86-88) 92(90-94) ROC 3,30 3,61 4,86 Indice Youden 0,65 0,70 0,85 Siegman-Igra. J Clin Microbiol, 4, 1997.

Bacteriemia Relacionada a Catéteres(BAC) Diagnóstico Microbiológico Lugar: Fundación Favaloro Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Período: Jul. 1992-Mar. 1994; Nov. 1996-Abr.1997 (26 meses) Catéteres analizados: -Centrales de corta permanencia -Periféricos N° de catéteres: 1483 N° de BAC: 119 Monomicrobianas: 111 (93%) Soloaga,R y col. ICAAC 1997

Diagnóstico de Bacteriemia a Catéteres Métodos Punta de catéter Técnica semicuantitativa (Maki) Punto de corte: 15≥ UFC Técnica cuantitativa (Brun Buisson) Punto de corte: ≥ 102 UFC/ml ≥ 103 UFC/ml Técnica cualitativa: caldo Hemocultivos periféricos Soloaga,R y col. ICAAC, 1997

Diagnóstico de Bacteriemia Asociada a Catéteres Comparación de Técnicas Q ≥103 UFC/ml ≥102 UFC/ml SQ ≥ 15 UFC C S(%) 77 88 87 94 E(%) 92 89 86 68 VPP(%) 48 43 40 20 VPN(%) 97 99 Indice Youden 0.69 0.77 0.75 0.62 Soloaga, R ICAAC, 1997

Resultado de la combinación de Q y SQ N =119 Técnica Q ≥103 UFC/ml n (%) Q ≥102 UFC/ml Q(+); SQ (-) 6 (5.1) 15 (12.6) Q(-); SQ (+) 11 (9.2) 13 (10.9) Soloaga, R y col. ICAAC, 1997

Cultivo de catéteres. Comparación entre distintas técnicas <0,001 0,19 SQ frente a QL 0,3 QT (102 UFC/ml) frente a QL 0,4 0,85 QT (102 UFC/ml) frente a SQ Especificidad p* Sensibilidad p* Comparación Test de la ÷2 . QT: cultivo cuantitativo de Brun Buisson; SQ: cultivo semicuantitativo de Maki; QL: cultivo cualitativo en caldo; UFC: unidades formadoras de colonias.

Puntos de corte para diversas técnicas

Cuál es el punto de corte para la técnica de Maki?

Técnica semicuantitativa. 91 95 96 99 100 S (%) 15 Pto de corte (ufc) 84 45 56 46 ???? E 73 806 ICYCC, HNRG 21 195 Dooley, 1996 8 230 Kristinsson, 1989 4 250 Maki, 1977 Nº de bacteriemias Nº de catéteres Autor

TECNICA SEMICUANTITATIVA. COMPARACION DE LOS PUNTOS DE CORTE DE 100 FRENTE A 15 UFC N:73 0,75 0,58 Indice de Youden 98,2 96,2 Valor predictivo negativo (%) 48,8 62,5 Valor predictivo positivo %) 91,3 96,3 Especificidad (%) 83,6 61,7 Sensibilidad (%) 15 100 Puntos de corte (ufc) SOLOAGA, R. y col. INFECT. Y MICROBIOL CLIN 1995

Cuál es el punto de corte para las técnicas cuantitativas?

Técnicas cuantitativas. Comparación de diversos trabajos. 95-100 100 97,5 S (%) 102 103 Pto de corte (ufc/ml) 94-99 ????? E 350 5.958 CVC y periféricos Soloaga, ASM, 2002 20 135 CVC Liñares, 1985 331 CVC Brun Buisson, 1987 13 149 CVC y perifericos Cleri, 1980 Nº de bacteriemias Nº de catéteres Autor

Distintos microorganismos necesitan distinto punto de corte?

Lugar: Fn. Favaloro; Hosp. De Niños R. Gutiérrez; FLENI Infección Relacionada a Catéteres: Son Necesarios Diferentes Puntos de Corte para Diferentes Microorganismos? Lugar: Fn. Favaloro; Hosp. De Niños R. Gutiérrez; FLENI N° total de catéteres: 5958 N° catéteres c/cultivo (+): 1069 (17.9%) monomicrobiano: 93% Total de aislamientos: 1149 Bacteriemia relacionada a Catéter: 350 Soloaga, R y col ASM, 2002

Etiología Microorganismos Hc(+) n (%) Hc(-) n Bacilos Gram (-) 163 (46.6) 293 456 S. aureus 76 (21.7) 46 122 SCN 69 (19.7) 352 421 Levaduras 35 (10) 79 114 otros 7 (2) 29 36 Total 350 (100) 799 1149 Soloaga, R y col; ASM 2002

Puntos de corte Técnica Cuantitativa de Brun Buisson UFC/ml S(%) E(%) IY 102 95-100 94-99.4 0.9-0.99 103 70-87 96-99.6 0.69-0.86 104 58-71 98-99.8 0.57-0.71 105 50-57 99.1-100 0.49-0.56 106 50-51 99.8-100 0.5 Soloaga, R y col; ASM 2002

Bacteriemia relacionada a catéteres. Diferentes puntos de corte en S. aureus. 0,50 98,4 100 50 106 0,56 99 78,7 99,8 56 105 0,70 99,3 74 99,6 71 104 0,86 99,7 87 103 0,98 99,9 65 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/m Indice de Youden: (S + E) – 1

Bacteriemia relacionada a catéteres. Diferentes puntos de corte en SCN. 0,50 98,5 100 50 106 0,54 98,7 42 99,7 54 105 0,62 99,2 25 98 64 104 0,74 99,6 20 96 78 103 0,94 18 94 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/m Indice de Youden: (S + E) – 1

Bacteriemia relacionada a catéteres. Diferentes puntos de corte en bacilos Gram negativos. 0,50 96,8 100 99,8 50,6 106 0,55 97,5 48 99,1 56,1 105 0,64 98,3 45 98,1 66 104 0,75 99 39,7 96,6 78 103 0,90 37 95 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/m Indice de Youden: (S + E) – 1

Bacteriemia relacionada a catéteres. Diferentes puntos de corte en bacterias Gram positivas distintas de estafilococos 0,50 99,8 100 50 106 0,49 87,5 99,9 105 0,57 36,8 57,8 104 0,69 35 99,6 70 103 0,99 25 99,4 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/ml Indice de Youden: (S + E) – 1

Bacteriemia relacionada a catéteres. Diferentes puntos de corte en levaduras. 0,50 99,3 100 50,7 106 0,56 99,4 73 56 105 0,65 99,6 64 99,8 65 104 0,73 99,7 50 99,5 74 103 0,96 99,9 41 97 102 IY VP (-) VP (+) E S UFC/ml Indice de Youden: (S + E) – 1

Técnica de Brun Buisson. Importancia del punto de corte de 100 ufc/ml Germen BAC. Porcentaje de falsos negativos de 103 ufc/ml S.aureus 13 SCN 27,5 Otros gram positivos 28,5 Levaduras 31 Bacilos Gram negativos 23

Bacteriemia Relacionada a Catéter Valor Predictivo Positivo según el microorganismo >0 102  103  104  105 SCN 16 18 20 25 42 S. aureus 62 65 71 74 79 Bacilos G(-) 36 37 40 45 48 Levaduras 31 41 50 64 73 otros 19 35 88 Soloaga, R y col; ASM 2002

Relación entre valor predictivo positivo de cultivos cuantitativos de catéteres y su relación con bacteriemia por diferentes microorganismos.

Bacteriemia Relacionada a Catéter Valor Predictivo Positivo según tipo de microorganismo. Sherertz, 1992. 60 43 45 50 E.faecalis 80 82 75 68 Levaduras 60-63 43-45 31-50 28-43 Bacilos G(-) 77 69 S. aureus 67 44 37 31 SCN ³ 105 ³ 104 ³ 103 ³102 >0 Germen

afectar tecnicamente a Que factores pueden afectar tecnicamente a la tecnica de Brun Buisson?

TECNICAS CUANTITATIVAS CAUSAS DE RECUENTOS “BORDER LINE” Colonización Estadíos tempranos de la infección Infección del catéter asociado a vía hematógena Tratamiento antibiótico concomitante Errores técnicos referentes a: lavado interno tiempo insuficiente de agitación con vórtex diluciones siembra

TECNICAS CUANTITATIVAS DE BRUN BUISSON. VARIABLES METODOLOGICAS TIEMPO DE AGITACION EFECTO DE LA CONSERVACION A 4º SOBRE RECUENTOS BACTERIANOS ATMOSFERA Y TIEMPO DE INCUBACION DE LAS PLACAS AGREGADO DE MEDIOS PARA BACILOS GRAM NEGATIVOS LEVADURAS MICOBACTERIAS

TECNICA DE BRUN BUISSON. INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN, 12. 2000

TECNICA DE BRUN BUISSON. INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN, 12. 2000

TECNICA DE BRUN BUISSON. INFLUENCIA DEL TIEMPO DE AGITACION SOLOAGA, R Y COL. INFECTOLOGIA Y MICROBIOLOGIA CLIN, 12. 2000

Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

Soloaga, R y col. Rev Arg de Microbiol, 2001.

DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Limitaciones Sólo 15-25% de los CVCs removidos por sospecha de infección realmente se corroboran con un cultivo positivo Diagnóstico retrospectivo

Cuales son las mejores técnicas para catéteres de larga permanencia?

SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS DIFERENCIALES HEMOCULTIVOS CUANTITATIVOS A TRAVES DE CATETER (>100 ufc/ml) HEMOCULTIVOS AUTOMATIZADOS (DIFERENCIA DE 120’)

Tiempo diferencial Util para catéteres de larga permanencia (>30 días). Descartar los primeros 10ml. Tomar muestra de catéter y de vena con la menor separación de tiempo posible. Inocular exactamente el mismo V de sangre periférica y a través de catéter. Utilizar mismo tipo de frasco de hemocultivo. Ingresar ambas muestras al mismo tiempo al equipo.

Tiempo diferencial Limitaciones del cultivo de punta de catéter como “gold estándar”. Falsos negativos Usar sólo la técnica de Maki. Cultivar la punta días después del tiempo diferencial. ATB a través de catéter. Falsos positivos Sólo ante sospecha de infección

SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA SISTEMA AUTOR TDIF S E BACT-ALERT Malgrange, 180 81 100 JCM, 39, 2002 VITAL Blot,F 120 96,4 100 JCM, 36, 1998 VITAL Blot,F 120 91 94 Lancet, Bactec Raad,I 120 90 86 Ann Intern Med, 140, 2004

SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA Autor N Pto de corte S E VPP VPN Gaur A, y col, CID 2003 33 9 IRC 24 no IRC  2hs 88.9 100 96 HNRG, 2003 29 19 IRC 10 no IRC 94.7 90 Microbiología- HNRG

BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA. Influencia del “Gold Estándar” Gold Estándar Pto de corte S E Cultivo de punta: Maki  2hs 73 45 Cultivo cuantitativo pareado 90 86 Ambos 89 83 Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004

BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA BACTERIEMIA RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA. Influencia del tipo de catéter y de ATB. Variable Pto de corte S E Catéter Corta permenencia (30 d) Larga permanencia (>30 d)  2hs 81 93 92 75 Tratamiento ATB Si No 91 89 29 88 Raad,I Ann Intern Med, 140, 2004

SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA SISTEMA VP + VP - S E IY T diferencial 84 98 91 96 0,77 Rto diferencial 68 100 63 100 0,63 Indice de Kappa:: 0.705 (buena concordancia) Hospital de Niños Ricardo Gutierrez. 2006

Infecciones relacionadas a catéteres de larga permanencia TC/TP < 120´ Es un catéter de larga permanencia realmente? Tiene < 10 días de colocado? El volumen de sangre colocado en cada frasco fue igual? El tipo de frasco de hemocultivo fue el mismo? Entraron los frascos TC y TP al sistema al mismo tiempo? Se está pasando ATB a través del catéter? Hay una infección en el sitio de inserción o en el bolsillo pericatéter? Se descartaron otros focos a distancia?

Cuantitativo no pareado Diagnóstico de Infección Asociada a Catéteres de larga permanencia. Metanálisis Cultivo de punta de catéter Cualitativo Cuantitativo no pareado Cuantitativo pareado N· estudios 6 5 4 S(%) 91(40-100) 78 (20-100) 79 (47-100) E(%) 86(68-92) 96 (84-100) 94(84-100) ROC 3,86 4,41 4,98 Indice Youden 0,70 0,67 0,74 Siegman-Igra. J Clin Microbiol, 4, 1997.

Catéteres de 2 lúmenes Hemocultivo periférico no obtenido Recuento en uno de los lúmenes 5 veces más alto que en el otro asumir. Tiempo diferencial????? IDSA 2010

Congreso de la API, MEXICO 2001 Hemocultivos Cuantitativos Diferenciales para Diagnóstico de Infección Relacionada a Catéteres Centrales de Larga Permanencia Procopio A., Vazquez M., Rivas N., Devoto S., Hascalovici C., Soloaga R., López EL. Microbiología e Infectología - Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” Buenos Aires - Argentina

Población N=107 pacientes Catéteres=109 Episodios=114 % Período Enero 1992 - Diciembre 1999

Material y Métodos Diagnóstico microbiológico Métodos Hemocultivos cuantitativos placa vertida Punto de Corte UFC/ml SC BRC=  5-10 UFC/ml SP Hemocultivos cualitativos sistema automatizado Bact/Alert

IRC IMPLANTABLES Frecuencia de microorganismos N=121 microorganismos EPISODIOS POLIMICROBIANOS 7

IRC IMPLANTABLES Hemocultivos Cuantitativos Relación SC/SP N:94 episodios 5- <10 10- <102 3% 103 26% 52% 19% 102- <103 UFC/ml SC UFC/ml SP

Conservación de catéteres. WHONET

CONSERVACION DE CATETERES A 4º C EN SOLUCION FISIOLOGICA N: 746 CATETERES 117 POSITIVOS (24 ASOCIADOS CON BACTERIEMIA) SIEMBRA INICIAL: BRUN BUISSON CONSERVACION EN 1 ml DE SF A 4º C SE REPITIO BRUN BUISSON A 24 Y 48 HS p = 0,56 Y 0,62 RESPECTIVAMENTE SOLOAGA, R y col. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

SOLOAGA, R Y COL. ENF INF Y MICROBIOL CLIN, 18, 2000.

Resumen de criterios de jerarquización. WHONET

Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet Hemocultivo Positivo Mismo germen (género y especie) Igual ATB (analizar no < de 10 ATBs) Jerarquizar

Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet Hemocultivo: Negativo Pero Material quirúrgico de vena (+) Punción aspiración del sitio de inserción (+) Jerarquizar

Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet Hemocultivo: Negativo y criterios anteriores negativos Colonizante No ESTADISTICAS !!!

Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet Hemocultivo Periférico: Positivo BRC ESTADISTICAS !!!

Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet Hemocultivo Periférico: Negativo Colonizante No ESTADISTICAS !!!

Catéteres: Criterios de jerarquización Whonet Hemocultivo Periférico: Positivo Bacteriemia NO Asociada a catéteres ESTADISTICAS Hemocultivo: Si Catéter: No

Aspectos a resaltar Longuet,P. Clin Infect Dis, 32. 2001 Cultivo de segmento endovascular sólo frente a sospecha clínica de infección. Segmento subcutáneo: sólo frente a tunelitis Catéteres arteriales: sembrar también introductor (incrementa sensibilidad de 68 a 91%). Catéteres totalmente implantables: siembra de la punta y de la parte interna del reservorio (incrementa sensibilidad de 43 a 93%) 2 hemocultivos periféricos tomados antes de la remoción del DIV Longuet,P. Clin Infect Dis, 32. 2001 Blot,F. J Hospt Inf, 48. 2001 Mermel,L. Infect Control Hosp, 22. 2001

Aspectos a resaltar La técnica cuantitativa de Brun Buisson evalúa bacterias adheridas al interior y al exterior del DIV Punto de corte para la técnica de Maki ≥ 15 ufc y para las cuantitativas ≥ 102 ufc/ml. S.aureus y levaduras se informan independientemente del recuento Catéteres de larga permanencia: cultivo cuantitativo diferencial (SC/SP >5-10) o por tiempo diferencial (SC/SP >120´)

Aspectos a resaltar Endocarditis Tromboflebitis Otros focos Dos hemocultivos positivos a SCN, difteroides, S.aureus, levaduras, bacilos gram negativos, Bacillus spp; presencia de CVC y ausencia de otro foco infeccioso. Sospechar bacteriemia asociada a catéter Descartar siembra de una punción en dos frascos Persistencia de hemocultivos positivos luego de la remoción del catéter. Endocarditis Tromboflebitis Otros focos

SEPSIS RELACIONADA A CATETER DE LARGA PERMANENCIA El valor predictivo negativo de hemocultivos periféricos y de aquéllos obtenidos a través de catéter es cercano al 100%. El valor predictivo positivo de hemocultivos cualitativos a tavés de catéteres es muy bajo. IDSA 2010

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!!!