 Coordinador :  Dr. Carlos A. Jimenez Ruiz  Vocales:  Dra. Neus Altet Gomez  Dr. Miguel Barrueco Ferrero  Dr. Jose Ignacio de Granda Orive  Dra. Eva de Higes Martinez  Dr. Jose Javier Lorza Blasco  Dr. Juan Antonio Riesco Miranda  Dr. Jaime Signes-Costa  Dr. Segismundo Solano Reina.  PROGRAMA DE INVESTIGACIÓN EN TABAQUISMO. SEPAR. COMITÉ CIENTIFICO

 Realizar un Análisis del Impacto Presupuestario que tendría la financiación por el SNS del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC.

árbol de pacientes (árbol de decisión)  Modelo analítico de decisión del tipo árbol de pacientes (árbol de decisión) que representa y cuantifica la población estimada de pacientes con EPOC que recibirían alguna tratamiento para cesación tabáquica.  Modelo a cinco años. hasta 3 intentos adicionales de cesación tabáquica.  El modelo incorpora la posibilidad de realizar hasta 3 intentos adicionales de cesación tabáquica.

21,9% Vareniclina: 21,9% 25,1% Bupropion: 25,1% 13,9 % Usarían alternativas farmacológicas: 13,9 % 42,8% Preparación: 42,8% Población española 40+ años Población con EPOC (prevalencia + incidencia) años: 4,5%; 70+ años: 18,1% Población sin EPOC 95,5% 27,0% Diagnosticados: 27,0% No diagnosticados 73% Fumadores años: 29,1%; 70+ años ♂12,2% y ♀ 4,2% No fumadores Dispuestos a dejar de fumar 61,0% (Contemplación): 61,0% No dispuestos a dejar de fumar (Pre-contemplativos) 53,0% TSN: 53,0%

Vareniclina: 10,2%Bupropion: 5,5%TSN: 7,7% Eficacia: Tasas de abstinencia continua a las 52 semanas en EPOC con 12 semanas de tratamiento AbstinentesFracasosRecaídas: 3% Hasta 3 intentos adicionales en no abstinentes y recaídas Pacientes acumulados en abstinencia permanente en el periodo de 5 años de modelización 2ª a 5ª año de AIP

 El AIP desarrolla tres escenarios principales:  Escenario actual sin financiación.  Escaso número de pacientes utilizan los fármacos y el seguimiento por parte del profesional sanitario es poco intenso.  Eficacia: La que muestran los ensayos clínicos corregida por la falta de seguimiento.  Escenario financiación 1.  Financiación de todas las terapias farmacológicas disponibles.  Seguimiento por profesionales sanitarios formados en tabaquismo.  Eficacia: La que muestran los ensayos clínicos.  Escenario financiación 2.  Financiación de todas las terapias farmacológicas disponibles.  Seguimiento en Unidades de Tabaquismo.  Eficacia: la observada en las unidades de tabaquismo. Nota: los escenarios financiados incorporan aumento de la demanda actual de pacientes que desean dejar de fumar.

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Población general >40 años Población masculina en el año Población femenina en el año Población con EPOC (prevalente) Población con EPOC (nuevos casos/año) Diagnosticados de EPOC Fumadores con EPOC Desean dejar de fumar Dispuestos a dejar de fumar Usarían tto Farmacológico Fracasos tras intento cesación Recaídas tras abstinencia 52 semanas Total Tratados en el año

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Total Vareniclina Bupropion TSN

FármacoDosisCumplimiento Coste (€) financiado CAR-52 2 Ensayo clínico Bupropion mg/día x 12 semanas (168 comprimidos) 66%05,5 Tashkin DP et al. Lancet. 2001; 357: TSN 7,9 tabletas sublinguales 2mg/día x 12 semanas (659 tabletas) 78%07,7 Tønnesen P et al. Chest. 2006;130: Vareniclina 0,5-2 mg/día x 12 semanas (11 comprimidos 0,5mg + 14 comprimidos 1mg + pack 112 comprimidos 1mg + pack 28 comprimidos 1mg) 84%010,2 Tashkin DP et al. Chest. 2011; 139: Basados en la dosis y duración de los tratamientos utilizados en ensayos clínicos en EPOC. 2 CAR 52: Tasa continua de abstinencia en 52 semanas con 12 semanas de tratamiento (%-año) según ensayo clínico en pacientes con EPOC corregida por el efecto de seguimiento limitado en la vida real (0,547) según Zhu SH y cols. New Engl J Med 2002; 347:

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Total Vareniclina Bupropion TSN

 Sicras-Mainar A, Rejas-Gutiérrez J, Navarro-Artieda R, Ibáñez-Nolla J. The effect of quitting smoking on costs and healthcare utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a comparison of current smokers versus ex-smokers in routine clinical practice. Lung. 2014;192:

Costes (€) años70+ años Coste sanitario promedio anual (IC 95%) en fumador actual [3.108;3.696]4.094 [3.805;4.383] Coste sanitario promedio anual (IC 95%) en ex-fumador 2 1r año de cesación NA 3 2º año de cesación2.575 [1.870;3.281]*2.619 [2.364;2.884] ‡ 3º año de cesación2.240 [1.583;2.898] † [792;3.414] † 4º año de cesación1.790 [1.117;2.463] ‡ [935;2.691] ‡ 5º año de cesación1.530 [920;2.140] ‡ [971;2.440] ‡ Coste sanitario promedio anual (IC 95%) evitado en exfumador (ahorros) 4 Coste sanitario promedio anual (IC 95%) evitado en exfumador (ahorros) 4 1r año de cesación NA 3 2º año de cesación 770 [90;1.531] [961;1.836] 3º año de cesación [377;1.802] [635;3.318] 4º año de cesación [846;2.288] [1.336;3.180] 5º año de cesación [1.210;2.532] [1.570;3.142] 1 Costes calculados ajustando por severidad de la EPOC (GOLD). Fumadores y exfumadores emparejados por edad, sexo, años de evolución y carga de comorbilidad. 2 Costes sanitarios corresponden al uso de recursos sanitarios relacionados con la EPOC. Los recursos sanitarios incluyen fármacos para EPOC, hospitalizaciones y visitas a urgencias por exacerbaciones o complicaciones (eventos cardiovasculares, cáncer de pulmón, etc.) relacionados con la EPOC, visitas médicas, pruebas complementarias y oxigenoterapia. 3 El estudio requería 12 meses sin fumar para considerar al paciente ex–fumador. 4 Entre el 60% y 65% del coste evitado corresponde a la reducción en el uso de fármacos para EPOC. *p<0,05, † p<0,01 ‡ p<0,001 versus fumador actual.

 El coste sanitario medio por fumador con EPOC y año esta en torno a euros.  El coste sanitario medio por exfumador con EPOC y año esta en torno a euros.  El ahorro en coste sanitario por exfumador con EPOC y año esta en torno a € ◦ Sicras-Mainar A et al. Lung. 2014; 192:

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Costes en fármacos (000, €) Costes asistenciales (000, €) Costes medios incurridos (000, €) Costes medios evitados (000, €) (109;445) 653 (295;1.014) (645;1.649) (605;2.095) (1.653;5.203 ) Ahorros medios en el SNS (000, €) (109;445) 653 (295;1.014) (645;1.649) (605;2.095) (1.653;5.203 ) Costes asistenciales=Visitas adicionales a profesionales sanitarios (especialista y/o enfermería). En paréntesis límites inferior y superior del IC 95%

 En cinco años, alrededor de pacientes intentarían dejar de fumar y, de ellos, alrededor de 1300 (7,2%) lo conseguirían.  El SNS no incurriría en nuevos gastos por financiación de fármacos ni por nueva asistencia sanitaria.  En cinco años los 1300 fumadores que hubieran dejado de fumar habrían evitado un gasto al SNS de €  Luego el SNS en cinco años habría ahorrado €

I.Financiación de todas las terapias farmacológicas y seguimiento por profesionales sanitarios formados en cesación tabáquica. Las asunciones incorporadas frente al escenario actual son las siguientes:  ↑ 10% en la proporción de pacientes con EPOC diagnosticados.  ↑ 50% de la demanda de pacientes que desean o intentan dejar de fumar (tasa de presentación).  Incrementa la prescripción tratamiento farmacológico: hasta el 61,7% de los que lo intentan.  Cambia la distribución en el uso de fármacos: Vareniclina: 44,6%; Bupropion: 4,2% y TSN: 51,2%.

 Cambia la eficacia de los fármacos que sería la derivada de los ensayos clínicos sin corregir por falta de seguimiento médico: Vareniclina: 18,6%; Bupropion: 10.0% y TSN: 14.0%.  Coste de seguimiento por profesionales sanitarios:  1 visita inicial de médico.  4 visitas de enfermería.

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Población general >40 años Población masculina en el año Población femenina en el año Población con EPOC (prevalente) Población con EPOC (nuevos casos/año) Diagnosticados de EPOC Fumadores con EPOC Desean dejar de fumar Dispuestos a dejar de fumar Usarían tto Farmacológico Fracasos tras intento cesación Recaídas tras abstinencia 52 semanas Total Tratados en el año

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Total Vareniclina Bupropion TSN

FármacoDosisCumplimiento Coste (€) 2 financiado CAR-52 3 Ensayo clínico Bupropion mg/día x 12 semanas (168 comprimidos) 66% 180,33 (108,33+72,0) 10,0 Tashkin DP et al. Lancet. 2001; 357: TSN 7,9 tabletas sublinguales 2mg/día x 12 semanas (659 tabletas) 78% 224,50 (152,50+72,0) 14,0 Tønnesen P et al. Chest. 2006;130: Vareniclina 0,5-2 mg/día x 12 semanas (11 comprimidos 0,5mg + 14 comprimidos 1mg + pack 112 comprimidos 1mg + pack 28 comprimidos 1mg) 84% (159,30+72,0) 18,6 Tashkin DP et al. Chest. 2011; 139: Basados en la dosis y duración de los tratamientos utilizados en ensayos clínicos en EPOC y precio PVL. 2 Coste fármacos a PVL + coste seguimiento médico (4 visitas adicionales de enfermería = 72€) 3 CAR 52: Tasa continua de abstinencia en 52 semanas con 12 semanas de tratamiento (%-año) según ensayos clínicos en EPOC con seguimiento por profesionales sanitarios (4 visitas de enfermería).

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Total Vareniclina Bupropion TSN

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Costes en fármacos (000, €) Costes asistenciales (000, €) Costes medios incurridos (000, €) Costes medios evitados (000, €) (1.651;6.756) (4.336;14.849) (9.323;23.343) (8.322;28.604) (23.632;73.552) Ahorros medios en el SNS (000, €) (-7.290;-2.185) 652 (-4.585;5.928) (361;14.381) (3.834;24.115) ( ;33.202) Costes asistenciales=Visitas adicionales a profesionales sanitarios (especialista y/o enfermería). En paréntesis límites inferior y superior del IC 95%

 En cinco años, alrededor de pacientes intentarían dejar de fumar y, de ellos, alrededor de (14,6%) lo conseguirían.  El SNS incurriría en nuevos gastos: ◦ Financiación de fármacos…………………… € ◦ Asistencia sanitaria a los fumadores………… € ◦ Total……………………………………………… €  En cinco años los fumadores que hubieran dejado de fumar habrían evitado un gasto al SNS de €

 Luego el SNS en cinco años habría ahorrado €  En el escenario actual el SNS sólo ahorra €  Luego los ahorros adicionales que tendría el SNS con respecto al escenario actual serían de €.

II.Escenario financiación 2 que contempla la financiación de las terapias farmacológicas y seguimiento en Unidades de Tabaquismo. Las asunciones incorporadas frente al escenario actual son las siguientes:  ↑ 10% en la proporción de pacientes con EPOC diagnosticados.  ↑ 50% de la demanda de pacientes que desean o intentan dejar de fumar (tasa de presentación).  Incrementa la prescripción tratamiento farmacológico: hasta el 61,7% de los que lo intentan.  Cambia la distribución en el uso de fármacos: Vareniclina: 44,6%; Bupropion: 4,2% y TSN: 51,2%.

 Eficacia observada en unidades de tabaquismo.  Coste de seguimiento por profesionales sanitarios en unidad especializada:  2 visitas médico (inicial y de seguimiento)  4 visitas de enfermería.

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Población general >40 años Población masculina en el año Población femenina en el año Población con EPOC (prevalente) Población con EPOC (nuevos casos/año) Diagnosticados de EPOC Fumadores con EPOC Desean dejar de fumar Dispuestos a dejar de fumar Usarían tto Farmacológico Fracasos tras intento cesación Recaídas tras abstinencia 52 semanas Total Tratados en el año

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Total Vareniclina Bupropion TSN

FármacoDosisCumplimiento Coste (€) 2 financiado CAR-52 3 Ensayo clínico Bupropion mg/día x 12 semanas (168 comprimidos) 66% 388,33 (108,33+280,0) 46,2 Jiménez CA et al. NTR 2012; 14: TSN 7,9 tabletas sublinguales 2mg/día x 12 semanas (659 tabletas) 78% 432,50 (152,50+280,0) 28,7 Vareniclina 0,5-2 mg/día x 12 semanas (11 comprimidos 0,5mg + 14 comprimidos 1mg + pack 112 comprimidos 1mg + pack 28 comprimidos 1mg) 84% (159,30+280,0) 43,0 1 Basados en la dosis y duración de los tratamientos utilizados en ensayos clínicos en EPOC y precio PVL+IVA año Coste por intento de cesación fármacos a PVL-IVA + coste seguimiento médico (4 visitas adicionales de enfermería + 2 visitas especialista médico = 280€) 3 CAR 52: Tasa continua de abstinencia en 52 semanas con 12 semanas de tratamiento (%-año) según estudio de Jiménez CA et al en pacientes con EPOC con seguimiento en unidades especializadas en tabaquismo.

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Total Vareniclina Bupropion TSN

Año base 2º año 3 r año 4º año 5º año Acumulado Costes en fármacos (000, €) Costes asistenciales (000, €) Costes medios incurridos (000, €) Costes medios evitados (000, €) (3.723;15.233) (9.018;30.376) (18.582;43.987) (14.703;49.623) (46.026; ) Ahorros medios en el SNS (000, €) (-4.749;6.761) (1.910;23.268) (12.247;37.652) (10.622;45.541) (9.190; ) Costes asistenciales=Visitas adicionales a profesionales sanitarios (especialista y/o enfermería). En paréntesis límites inferior y superior del IC 95%

 En cinco años, alrededor de pacientes intentarían dejar de fumar y, de ellos, alrededor de (32%) lo conseguirían.  El SNS incurriría en nuevos gastos: ◦ Financiación de fármacos…………………… € ◦ Asistencia sanitaria a los fumadores………… € ◦ Total……………………………………………… €  En cinco años los fumadores que hubieran dejado de fumar habrían evitado un gasto al SNS de €

 Luego el SNS en cinco años habría ahorrado €  En el escenario actual el SNS sólo ahorra €  Luego los ahorros adicionales que tendría el SNS con respecto al escenario actual serían de €.

1.Periodo de modelización relativamente corto en una intervención cuyos beneficios clínicos se observan en el largo plazo. 2.Incertidumbre relativa al copago farmacéutico por parte de los pacientes. 3.El modelo de AIP no incorpora el coste del tratamiento de los posibles efectos secundarios asociados a las terapias farmacológicas. 4.El modelo no contempla periodos de tratamiento para cesación tabáquica inferiores o superiores a las 12 semanas.

5.-No se permite asociar mas de un fármaco de manera combinada. 6.- Los intentos posteriores de cesación son siempre con el mismo fármaco con el que se realizó el intento inicial. 7.- El modelo no incorpora la mortalidad esperada en estos pacientes durante el tiempo de modelización. 8.- No se imputan beneficios laborales por dejar de fumar (bajas laborales evitadas).

1.Los resultados del AIP muestran que la financiación del tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC resulta económicamente beneficioso para el Sistema Nacional de Salud. 2.La financiación de los tratamiento para dejar de fumar en estos pacientes produciría ahorros que oscilarían entre € y €. 3.Los beneficios económicos se incrementan sustancialmente cuando aumenta la eficacia de las terapias farmacológicas y cuando aumenta la población susceptible de recibir el programa de cesación tabáquica

1.Población general 1.Población general: INE. Base población a 1 de enero de Proyecciones a corto plazo. Consultado en Septiembre de Prevalencia EPOC <70años: 2.Prevalencia EPOC <70años: Estudio EPISCAN. Soriano JB et al. Eur. Resp J 2010; 36: Prevalencia EPOC 70+ años: 3.Prevalencia EPOC 70+ años: Sicras A et al. Value Health 2013: PRS28. ISPOR 16th Annual European Congress, Dublin 2-6 November Incidencia anual de EPOC 4.Incidencia anual de EPOC: Actualizaciones en la EPOC. Monografías NEUMOMADRID. Pilar de Lucas Ramos y Dolores Álvaro Álvarez. VOLUMEN XV / Tasa de diagnóstico/presentación de EPOC: 5.Tasa de diagnóstico/presentación de EPOC: Estudio EPISCAN. Soriano JB et al. Eur. Resp J 2010; 36: Prevalencia tabaquismo en EPOC <70años: 6.Prevalencia tabaquismo en EPOC <70años: Estudio EPISCAN. Soriano JB et al. Eur. Resp J 2010; 36: Prevalencia tabaquismo en EPOC 70+años: 7.Prevalencia tabaquismo en EPOC 70+años: Estudio EPIDEPOC. de Miguel J y cols. Intern J 2008; 3: Pacientes con EPOC fumadores que desean dejar de fumar: 8.Pacientes con EPOC fumadores que desean dejar de fumar: Estudio EPISCAN. Soriano JB et al. Eur. Resp J 2010; 36: Pacientes con EPOC fumadores que desean dejar de fumar y lo han intentado: 9.Pacientes con EPOC fumadores que desean dejar de fumar y lo han intentado: Encuesta sobre conocimientos, actitudes, creencias y conductas en relación al consumo de tabaco. Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT), 2008.

10.Pacientes con EPOC fumadores que desean dejar de fumar y lo han intentado y utilizarían fármacos: 10.Pacientes con EPOC fumadores que desean dejar de fumar y lo han intentado y utilizarían fármacos: Jiménez CA y cols. Arch Bronconeumol 2000; 36: Distribución del tipo de fármaco para cesación tabáquica que se utilizaría: 11.Distribución del tipo de fármaco para cesación tabáquica que se utilizaría: Sicras A et al. Aten Primaria 2011; 43: Eficacia de los fármacos para cesación tabáquica en EPOC (12 semanas de tratamiento y eficacia expresada como CAR a 52 semanas) en los escenarios financiados: A.Tashkin DP et al. Chest. 2011; 139: B.Tashkin DP et al. Lancet. 2001; 357: C.Tønnesen P et al. Chest. 2006;130: D.Jiménez CA et al. NTR 2012; 14: E.Sicras-Mainar A y cols. Aten Primaria 2011; 43: Efectividad de los fármacos para cesación tabáquica en EPOC (12 semanas de tratamiento y expresada como CAR a 52 semanas) corregida por seguimiento limitado en práctica médica habitual según: A.Zhu SH y cols. New Engl J Med 2002; 347: Tasa de recaída anual tras 52 semanas de abstinencia: A.3% A.3% anual según Krall EA et al. NTR 2002; 4:

15.Coste terapia cesación tabáquica en EPOC: coste fármacos + visitas de seguimiento en el escenario de financiación A.Coste fármacos basado en la dosis y duración de los tratamientos utilizados en ensayos clínicos en EPOC (corregido por el cumplimiento observado) y precio venta del laboratorio. Fuente: BOT. Catálogo Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. B.Coste visitas de seguimiento basado en:  en el escenario de financiación por profesional sanitario entrenado en cesación tabáquica, al coste farmacológico se añade el correspondiente a las visitas médicas de sanitarios adicionales por efecto de la financiación. El coste de las visitas de profesionales sanitarios se incrementa en cada uno de los intentos de cesación tabáquica en este escenario con financiación a razón de 4 visitas de enfermería (72€ por intento), que representa el seguimiento adicional o extra con respecto al escenario actual sin financiación. Además, y dado que se espera un aumento de la demanda de intentos de cesación, en este escenario todos los intentos adicionales de cesación con respecto al escenario actual sin financiación llevan asociado un extra coste de seguimiento médico. Este extra coste, en estos intentos adicionales, se corresponde con la visita de médico especialista inicial mas las cuatro visitas de seguimiento de enfermería (202€ por intento). Esta cantidad resulta de aplicar la guía de deshabituación tabáquica del Instituto Catalán de la Salud ( y las tarifas de asistencia sanitaria ambulatoria de la Comunidad de Madrid (B.O.C.M. 215 de 10 de septiembre de 2013).  En el escenario de financiación en unidad especializada en tabaquismo se considera un coste asistencial adicional al coste farmacológico de 280€ en todos los intentos de cesación tabáquica.

16.Recursos sanitarios evitados: A.Estudio de Sicras A et al. Value Health 2013: PRS28. ISPOR 16th Annual European Congress, Dublin 2-6, Noviembre B.BOT. Catálogo Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos de España. C.Oblikue. (2013). Base de Datos de Costes Sanitarios eSALUD [Online]. Barcelona (Spain). Available: [Acceso: Septiembre 2013]. D.Tarifas oficiales prestación de servicios sanitarios en CAM, INGESA y BSA. 17.Beneficios económicos imputados por recursos sanitarios evitados en cada paciente que deja de fumar según año de cesación: A.1 r año: 0% al no calcularse costes evitados por requerimiento del estudio que debían llevar 12+ meses sin fumar para considerar al paciente exfumador. B.2º año y sucesivos: 100% del ahorro observado en el año.

VareniclinaBupropion Usarían alternativas farmacológicas Dispuestos a intentarlo de forma inmdiata Población española Población con EPOC (prevalencia + incidencia) Población sin EPOC Diagnosticados Fumadores No fumadores Dispuestos a dejar de fumar No dispuestos a dejar de fumar TSN No diagnosticados

VareniclinaBupropionTSN Eficacia: Tasas de abstinencia continua a las 52 semanas en EPOC con 12 semanas de tratamiento AbstinentesFracasosRecaídas Hasta 3 intentos adicionales en no abstinentes y recaídas Pacientes acumulados en abstinencia en el periodo de 5 años de modelización 2ª a 5ª año de AIP