Ablación de las venas pulmonares con balón y catéter tipo malla ISHNE 2009 Atul Verma, MD FRCPC Cardiología/Electrofisiología Programa de Ritmo Cardíaco, División de Cardiología Centro de Salud Southlake Regional Newmarket, Ontario, Canada Septiembre de 2009

Declaraciones Respaldo moderado (honorarios, oficina de conferencias, investigación) St Jude Medical International Medtronic Canada Biosense Webster Consultor

Objetivos Una mejor comprensión de dónde estamos en la aplicación de las tecnologías de balón y de malla para la ablación de las venas pulmonares Evaluar los beneficios y limitaciones de ambos enfoques Caracterizar el tipo de pacientes en los que esta tecnología se aplicará con mejores resultados

Caso 1 Paciente de 50 años Historia médica pasada – apendicectomía, hipertensión 5 años de fibrilación auricular paroxística sintomática Los episodios duran 3-4 horas y ocurren cada semana La propafenona y el sotalol fallaron El tamaño de la AI es 43 mm en el corte del eje longitudinal paraesternal Se indica ablación de FA

Caso 1 ¿Cuál de las siguientes técnicas usarían (suponiendo que todas estuvieran disponibles para ustedes)? A = Aislamiento de las venas pulmonares con catéter punto por punto B = Aislamiento de las VP por crioablación basada en balón C = Aislamiento de las VP con ablación basada en malla D = Aislamiento de las VP en base a navegación remota

Caso 2 Paciente de 50 años Historia médica pasada – hipertensión, hiperlipidemia, apnea del sueño con dispositivo de presión positiva continua en vía aéra 8 años de fibrilación auricular paroxística sintomática que se ha vuelto persistente Se siente mucho mejor con cardioversión, pero dura solamente 2-3 semanas El sotalol, la flecainida y ahora la dofetilida han fallado El tamaño de la AI es 48 mm en el corte del eje longitudinal paraesternal Se indica ablación de FA

Caso 2 ¿Cuál de las siguientes técnicas usarían (suponiendo que todas estuvieran disponibles para ustedes)? A = Ablación en base a catéter punto por punto B = Crioablación basada en balón C = Ablación basada en malla D = Ablación basada en navegación remota

Ablación basada en balón

Arctic Front - Criobalón Estudio de exención de dispositivo en investigación, en curso y no disponible para su venta en los Estados Unidos. La información ofrecida no constituye ninguna declaración de seguridad y efectividad. El catéter de crioablación cardíaca Arctic Front tiene por objetivo el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular paroxística (FAP). Los dispositivos auxiliares (Freezor MAX) pueden emplearse con el Arctic Front en el tratamiento de la FAP. Luego de esta presentación, el equipo de EE.UU. discutirá cómo lidiar con los problemas de clasificación 9

Arctic Front - Criobalón

Arctic Front - Criobalón

Arctic Front - Criobalón

Arctic Front - Criobalón 28 mm 23 mm

Arctic Front - Criobalón 1. Cable 2. Inflar 3. Ocluir y ablacionar

Menor incidencia de formación de trombos con crioenergía vs ablación con catéter por RF 4,3 mm 5,7 mm Área 25 mm² Vol 95 mm³ 5,3 mm Área 14 mm² Vol 49 mm³ 5,0 mm 76% 13% Incidencia de trombos Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50 Cortesía de Peter Guerra, MD PGG 15

Efecto sobre la matriz de tejido conectivo y la trombogenicidad RF Crio Menos trombogénica. ¿Menor daño colateral? (¿sin estenosis de las VP, esófago?) ¿Lesión más reversible? Puntos principales: Parámetros: Criolesión promedio punta de 4mm -75°C 1 x 4 minutos Lesión por RF promedio punta de 4mm +70°C 50W 60 segundos En modelo canino (criolesión aguda de 1 semana): Luego de muerte miocítica, la respuesta de curación se caracteriza por una rápida respuesta fibrótica Esto resulta en una lesión no conductora que se cura rápidamiente y bien Esta criolesión demuestra: Trombo mínimo Límite endotelial intacto La naturaleza bien demarcada de las criolesiones Una lesión en la que el proceso de fibrosis está completo Esta lesión por RF demuestra: Algunos trombos Cierta hemorragia Proceso incompleto de fibrosis Límite endotelial no estabilizado Lesión por RF a 1 semana (modelo canino) Criolesión a 1 semana (modelo canino) +70°C - 50W • 60 segundos -75°C • 1 x 4 minutos Khairy et al. Circulation. 2003; 107:2045-50 Cortesía de Peter Guerra, MD 16

La oclusión completa es clave Cortesía de Marc Dubuc, MD

La oclusión es clave A) B) Contacto con todo el ostium de las VP Flujo sanguíneo detenido = mejor enfriamiento Lesión circunferencial con una sola aplicación Cortesía de Marc Dubuc, MD 18

Pérdida = lesiones incompletas fuga fuga fuga Cortesía de Marc Dubuc, MD

Estudio de caso: Criobalón

Optimización de la oclusión VP superior izquierda, brecha en la parte superior Oclusión incompleta de la VP superior izquierda con pérdida de líquido de contraste en la aurícula (cable guía en la rama inferior) Cortesía de Marc Dubuc, MD 21

Monitoreo ICE de fugas balón fuga Cortesía de Marc Dubuc, MD 22

Optimización de la oclusión VP superior izquierda, brecha en la parte superior Oclusión incompleta de la VP superior izquierda con pérdida de líquido de contraste en la aurícula (cable guía en la rama superior) Cortesía de Marc Dubuc, MD 23

Optimización de la oclusión VP superior izquierda, brecha en la parte superior Oclusión completa de la VP inferior izquierda sin pérdida de líquido de contraste en la aurícula Cortesía de Marc Dubuc, MD 24

Crioablación y venas pulmonares derechas Estimulación del nervio frénico: Tener cuidado con la parálisis del nervio frénico VP superior izquierda, brecha en la parte superior Oclusión completa de la VP inferior derecha sin pérdida de líquido de contraste en la aurícula y estimulación del nervio frénico con catéter cuadripolar Cortesía de Marc Dubuc, MD 25

Las VP inferiores pueden ser un desafío Técnica de “palo de hockey” Técnica “tirar hacia abajo” Técnica “gran bucle” Chun, Kuck, EHJ 2009

Resultados clínicos - Criobalón Cant de pac Tipo de FA Éxito agudo Seguim (días) Resultados Comentarios/complicaciones Chun, Kuck et al, 2009 (28 mm) 27 100% FA solit parox 98% VP aisladas excepto 2 VP der inf 271 70% curados (tratamiento) 3 parálisis del nervio frénico – recuperados 0,28,384 días Van Belle et al, 2008 139 100% VP con balón y catéter 457 59% curados (1,2 proc) 4 parálisis del nervio frénico – recup 6 meses Malmborg et al, 2008 40 80% parox, 18% parox/persist 91% tenía aislam de VP con balón y catéter 270 45% curados sin drogas, 53% con drogas 2 parálisis del nervio frénico, 2 disfagia Neumann et al, 2008 346 85% parox, 15% persist 97% tenía aislam de VP con balón y catéter Mediana 365 (76% >6 meses) 74% parox, 42% persist, algunos perdidos en seguim (Holter de 7 días) 24 parálisis nervio frénico, principalmente con 23 mm, resuelto <1año Klein et al, 2008 21 100% parox 95% de VP aisladas 172 86% (Holter) 3 parálisis nervio frénico

Resultados clínicos Población con FA predominantemente solitaria y paroxística La mayoría realizada por operadores capacitados Índices de éxito de ablación tradicional con catéter 75%-90% luego de 1-2 procedimientos en esta población Índices de éxito parecen un poco menores Duración de seguimiento limitada Riesgo de parálisis de nervio frénico – pero la mayoría se resuelve a los 6-12 meses Procedimiento más rápido y corto

Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral? Se usó un diámetro menor de balón, de 23 mm. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral? Se usó un diámetro menor de balón, de 23 mm. Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Se usó un balón de diámetro mayor, de 28 mm. Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral? Se usó un balón de diámetro mayor, de 28 mm. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Se usó un balón de diámetro mayor, de 28 mm. Nivel de aislamiento - ¿Ostial o Antral? Se usó un balón de diámetro mayor, de 28 mm. Van Belle et al, J Interv Card Electrophysiol 2009

Cardiofocus – Balón con láser Sistema de diodo láser Visor endoscópico - reutilizable De Reddy et al, Heart Rhythm 2008

Cardiofocus – Balón con láser No hay muchos datos disponibles Resumen presentado en el AHA 2007 30 pac con FA paroxística Aislamiento agudo logrado en el 91% de las VP 70% con 6 meses libres de FA, 67% con 12 meses libres de FA 2 con antiarrítmicos (60% de éxito sin drogas) 3 eventos adversos (no especificados) Circulation, Supplement II, Vol 116, No 16 October 16, 2007, 2440 pp II-536

Balón HIFU Ultrasonido dirigido de alta frecuencia (HIFU por sus siglas en inglés) Se refleja en una interfaz de gas salino Dirigido hacia adelante en un patrón anular

Balón HIFU Nakagawa et al, JCE 2007 (n=27) 87% con aislamiento agudo de las VP, 59% libre de FA a los 12 meses 1 con parálisis del nervio frénico Schmidt et al, Heart Rhythm 2007 (n=15) 89% con aislamiento agudo de las VP, 58% libre de FA a los 12 meses 2 con parálisis permanente del nervio frénico US Pivotal Trial (n=240) Se inició en enero de 2007, en 25 centros de reclutamiento Aproximadamente 69 pacientes se inscribieron – el estudio se detuvo en mayo de 2008 para investigar eventos adversos severos

Ablación con malla

Bard HD – Cetéter de ablación con malla

Bard HD – Cetéter de ablación con malla Diseño de 36 polos – permite un mapeo detallado de las VP Aplica energía de RF a múltiples polos simultáneamente – controlado por temperatura Aplicación de energía de RF pulsada – lesiones contiguas, evita el sobrecalentamiento y chamuscar No ocluye el flujo sanguíneo – diseño de malla

Bard HD – Ablación con malla De Mansour et al, Heart Rhythm 2008

Colocar la malla Usar fluoroscopia con angiografía de las VP, señales (buscar señales auriculares y de las VP) De DeFillipo et al, JCE 2009 También puede usarse ICE o sistema de mapeo electroanatómico De Mansour et al, HR 2008

Aplicación de RF Meissner et al, JCE 2009 Aplicación unipolar, pulsada en pulsos de 5 ms y aplicada de manera alternante a la mitad de los electrodos y luego a la otra mitad. Aplicación max de 80-100 W a una temp blanco de 55-60 C. Observen a los 4 termopares – si la temp se enfoca en 3 o 4, seguir por 300 seg. Si no, corregir la posición.

Resultados clínicos – Ablación con malla Cantidad de pac Tipo de FA Éxito agudo Seguim (días) Resultados Comentarios/ complicaciones Mansour et al, 2008 20 100% FA solitaria parox 63% de VP aisladas, el resto requirió ablación usual Sin resultados a largo plazo Sin complicaciones DeFillipo et al, 2009 17 10 parox, 7 persistente Todos con aislamiento de las VP, pero solamente 47% VP derecha inferior 330 64% en RS con drogas Meissner et al, 2009 26 14 parox, 12 persistente 94% de VP aisladas 90 65% en RS por síntomas Steinwender et al, 2009 97% de VP aisladas 3-6 meses 57-60% en ritmo sinusal 1 taponamiento En promedio aproximadamente 9-12 min de RF necesarios por VP. Duración del procedimiento promedio es aprox 3-4 horas El tiempo de fluoro promedio fue de aprox 31-42 min

Ablación con malla Índices de éxito no tan altos como con la tecnología de balón Tiempos de procedimiento y fluoro más prolongados Cantidad muy pequeña de pacientes estudiados Se precisan ensayos más extensos

Resumen Las tecnologías basadas en balón y malla son prometedoras En este punto, las tecnologías de balón están más adelantadas en términos de éxito y eficacia del procedimiento Resultados no tan buenos como con la ablación tradicional y en su mayoría limitados a paroxismos puros Se precisan más evaluaciones clínicas/ensayos para evaluar donde “encuadrar” las mismas en el arsenal terapéutico