Fármacos Oftalmológicos Dr. Luis Parolín

Fármacos oftalmológicos Generalidades fármacos oftálmicos Fármacos utilizados para el diagnostico Fármacos utilizados en patología ocular RAM (reac. adversas medicamentosas)

Generalidades fármacos Vía de administración Formas de presentación Técnicas de aplicación

Generalidades El ojo es un órgano neurosensorial, que constantemente recibe información del exterior. Compuesto por varias estructuras muy lábiles, que deben estar indemne para recibir adecuada información. Cualquier sustancia extraña puede producir un daño irreversible, por lo cual es necesario conocer adecuadamente las indicaciones de cada fármaco y derivar a tiempo.

Vías de administración de fármacos en oftalmología El ojo es un órgano aislado de la circulación sistémica debido a la existencia de barreras funcionales en las interfases entre la sangre y la retina, la sangre y el humor acuoso y la sangre y el humor vítreo, las cuales son denominadas barreras hematooculares

Vías de administración de fármacos en oftalmología El ojo está compuesto por diversos tejidos con un rol específico , los cuales pueden ser considerados como un compartimiento. Para que las drogas lleguen a ellos se necesita el pasaje a través de las barreras a través de un transporte activo contra gradiente.

Film Lagrimal Compuesta por una capa externa (oleosa) producidas por glándulas de Meibomio. Las infecciones de éstas glándulas provocan, en ocasiones el ojo seco. La capa media (acuosa) ocupa el 95% del espesor total del film. La capa interna (mucosa) o basal es hidrofílica El volumen del film lagrimal es de 8 a 10 microlitros El volumen de una gota de 50 microlitros

Film lagrimal

Córnea y Esclera

Córnea y Esclera la córnea es una estructura liposoluble en sus caras externa e interna (epitelio y endotelio), mientras que en el centro (estroma) es hidrosoluble. Esto condiciona las características moleculares de las drogas y los vehículos a utilizar (balance hidrofílico-lipofílico) a fin de lograr concentraciones útiles en la cámara anterior. La medicación tópica desestabiliza el film lagrimal a nivel molecular llegando, en algunos casos, a alterar el epitelio corneal y a reducir incluso las células caliciformes (células secretoras de moco ubicadas detrás de la conjuntiva). .

Iris

Iris Ajusta la luz que ingresa al ojo y modifica la profundidad del foco. Los pigmentos del iris absorben drogas lipofílicas, las cuales representan la mayoría, llegando así al humor acuoso. Iris

Cuerpo Ciliar

Cuerpo Ciliar Produce el humor acuoso, siendo la mayor fuente de metabolización de drogas en el ojo. Posee, por ello, una gran cantidad de enzimas y una gran perfusión, propia del sistema uveal.

Cristalino

Cristalino Es una gran barrera fisiológica porque las sustancias hidrofílicas de alto peso molecular no pueden absorberse desde el humor acuoso: Las lipofílicas, sin embargo, pueden atravesar la corteza pero con gran lentitud.

Vítreo

Vítreo Constituye el 85% de la masa del globo ocular y es el mayor reservorio del ojo. Es un depósito de drogas, las cuales llegan a través de la vía intravítrea o por dispositivos implantados intraoperatoriamente.

Retina

Retina Ninguna droga puede pasar fácilmente hacia ella debido a las zónulas ocludens de su epitelio Posee una barrera hemática muy eficiente cuya permeabilidad es determinada por el endotelio de los capilares. La membrana de Bruch hace de barrera, aunque permite la difusión de moléculas de bajo peso molecular. La glucosa atraviesa la retina con cierta facilidad, probablemente por un mecanismo de transporte activo.

Vías de administración sistémica tópica subconjuntival periocular intracamarular intravitrea

Via sistémica Se debe atravesar la barrera hematoretiniana interna – externa y la barrera hematoacuosa Se continúa utilizando en muy pocas ocasiones, específicamente para la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica.

Vía Tópica Es útil en enfermedades del segmento anterior y externo. La vía tópica es relativamente segura y económica Parte del fármaco administrado por vía tópica se absorbe por la mucosa nasal y  es arrastrado por la lágrima, alcanzando así la circulación sistémica. Por ejemplo: beta bloqueantes en pacientes con patologías broncoconstrictivas.

Vía Tópica Los fármacos atraviesan la córnea y el epitelio conjuntival por un mecanismo de difusión pasiva influido por el tamaño molecular del fármaco y su estructura química. Una vez atravesada la córnea, los fármacos se acumulan en el humor acuoso desde donde se distribuyen a otras estructuras oculares y pueden alcanzar el canal de Schlemm y la circulación sistémica."

MEDICACION TOPICA LAGRIMEO Y PARPADEO 􀁺 Volumen lagrima 7-8μl 􀁺 Saco conjuntival 15-30 μl 􀁺 Parpadeo normal 15 p/min 􀁺 Gotas comerciales 50-100 μl 􀁺 pH lágrima 7.4

Vía Subconjuntival, subtenoniana Consiste en colocar los fármacos en contacto con la esclera para evitar la barrera corneal Se utiliza principalmente para el tratamiento de patologías inflamatorias (corticoides) y en anestesias

Inyecciones peri - retrobulbares Si bien es la vía de administración de la anestesia local-regional, también se usa para administrar corticoides para tratar inflamaciones del segmento posterior del ojo

Inyecciones intracamerales Se utilizan en la cirugía del segmento anterior del ojo

Inyecciones intravítreas Es la vía de elección para el tratamiento de endoftalmitis post-quirúrgica y retinitis; y su efecto local es inmediato. También para la inyección de sustancias antiangiogénicas

Fluido lagrimal El pH es aproximadamente 7.4 La lagrima es isotónica La velocidad de recambio lagrimal es de aproximadamente 1 μl/min y la frecuencia de parpadeo es de 15–20 veces por minuto. Obviamente estas funciones fisiológicas remueven efectivamente

Formas farmacéuticas oftálmicas Las formas farmacéuticas oftálmicas son productos preparados mediante métodos que aseguran su esterilidad. Por ello es conveniente respetar las normas de conservación y caducidad establecidas por el fabricante.

formas farmacéuticas oftálmicas Los baños oculares. Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular.

Formas de presentación COLIRIOS Más frecuentemente usados. Solución o suspensión. Fáciles de aplicar No interfieren la visión Generalmente son de corta duración (aplicar varias veces al día) Una vez abiertos duran 1 mes?

Formas de presentación Gel mayor efecto película sobre el ojo Visión borrosa temporal Ungüento Vehículo oleoso que lubrica más tiempo Más RAM por preservante Visión totalmente borrosa

Ventajas y desventajas de las formas tópicas Asegura que el principio activo tenga a mayor concentración que aquellas obtenidas por vía oral. Minimiza los efectos adversos Con entrenamiento, la administración puede ser mas fácil.

Desventajas La retención del fármaco en la superficie del ojo es baja. Deben aplicarse repetidas veces. Esto disminuye la aceptación por parte de los pacientes. Debido al uso de ciertos conservantes presentan efectos secundarios no deseados. Los ungüentos oftálmicos puede producir visión borrosa temporal.

Técnicas de aplicación Colirio Lavarse bien las manos Evitar contacto de manos con la punta del gotero. Paciente sentado, elevar mentón, mirada hacia arriba. Exponer conjuntiva palpebral inferior (tracción suave de párpado hacia abajo) Llevar el gotero lo más cerca del ojo sin tocarlo. Aplicar la cantidad de gotas ( no sobre la cornea) Si se utiliza más de un tipo de colirio, esperar 10 min antes de aplicar las siguientes gotas.

Técnicas de aplicación Colirio

Técnicas de aplicación ungüento Lávarse bien las manos. Evitar contacto de manos con el extremo del tubo abierto. Paciente sentado, elevar mentón, mirada hacia arriba. Exponer conjuntiva palpebral inferior (tracción suave de párpado hacia abajo) Acercar el extremo del tubo lo más próximo posible al ojo. Aplicar ungüento sobre conjuntiva, no sobre cornea Cerrar el ojo durante algunos minutos, limpiar exceso  

Técnicas de aplicación ungüento

Fármacos utilizados para el diagnostico Anestésico Midriático Fluoresceína

Anestésico Tres tipos de anestésicos: - Lidocaína y Bupivacaína: utilizado por especialista para cirugia - Proparacaína 0.5%: uso de atención primaria

Proparacaina Anestésico tópico, fácil aplicación Utilizado para: extracción de cuerpos extraños, tonometría Acción a los 15 seg y dura hasta 15 min Raro que produzca reacciones alérgicas Uso repetido produce efecto tóxico sobre epitelio Nunca recetarlo

Midriaticos Tres tipos: Utilizados para dilatar la pupila y facilitar F.O. y también para evitar sinequias en uveitis Tres tipos: Tropicamida 0.5-1 % Fenilefrina 2.5 – 10% ( menor efecto midriatico) Atropina sulfato 1% (acción lenta y duradera. No usar en niños)

Tropicamida Parasimpaticolitico Midriático tópico más usado en atención primaria Más midriático que cicloplégico Rápido inicio de acción y corta duración Máxima dilatación a los 30 minutos Efecto dura 5 a 6 horas RAM: efecto tóxico acumulativo sobre epitelio corneal, escasas reacciones alérgicas

. Midriáticos y ciclopléjicos No todos los midriáticos son ciclopléjicos. La cicloplejía es el fenómeno de parálisis del cuerpo ciliar y como efecto secundario hay midriasis. Si el efecto es débil, sólo producirá midriasis pero no cicloplejía.

Fluoresceína sodica Molécula soluble en agua. Color amarillo anaranjado. Se torna verde bajo luz azul cobalto o fluorescente Uso tópico: tiñe defectos epiteliales (no es irritante). Utilizado para diagnosticar erosiones y ulceras corneales

Tinción con fluoresceína Tinción con fluoresceína. Un fino punteado fluorescente cubre toda la córnea, indicando una queratopatía punctata.

Fármacos utilizados en patología ocular

Farmacos utilizados en patologia ocular Lubricantes Vasoconstrictores Antialérgicos AINES Antibioticos Antivirales Antiglaucomatoso Esteroides

Lubricantes Colirio, gel y ungüento, con y sin preservativos Usos: Ojo seco quemaduras y abrasiones corneales Placebo Uso libre sin restricciones

Lubricantes Ac hialurónico Ac poliacrílico Hidroxipropilmetilcelulosa Dextran Carbopol Hyaluronato de sodio Carboximetilcelulosa Cloruro de sodio Polienglicol Propilenglicol

. Lubricantes. Es el medicamento “de combate” del médico general, porque se puede indicar sin ningún problema cuando haya necesidad de darle algo a un paciente y no se esté seguro de la enfermedad que presenta, o la ocurrencia tan común de algunas personas que van para que “se les indique algunas gotas”

Descongestivos (vasoconstrictores) Adrenérgicos de acción vasoconstrictora Producen blanqueamiento temporal Frecuentemente automedicado (retarda diagnostico)y Oximetazolina Usos: ojo rojo por humo, polvo, fatiga RAM: vasodilatación de rebote (dependencia) GLAUCOMA DE ÁNGULO CERRADO por midriasis Se usa solo si se considera necesario

Descongestivos (vasoconstrictores) Nafazolina Fenilramina Oximetazolina Acido Salicílico

Antialérgicos Alergia: enfermedad multisistémica Uso diario y se sugiere comenzar a utilizarlo antes de época crítica. No tentarse con los corticoide

Antialérgicos 1º Generación: - Cromoglicato 2-4% c/ 4 hs Ketotifeno c/12 hrs Alopatadina Azelastina Levocabastina Epinastina

Aines Buen efecto antiinflamatorio sin efectos secundarios de los corticoides Se indica cada 4 – 6 hs Utilización máx. 7 días, por daño corneal Se utilizan en: conjuntivitis alérgicas Pre-operatorio y pos-operatorio trauma ocular uveitis inflamatoria

Aines Bromenac Flurbiprofeno Diclofenac sodico Ketorolac

Antibióticos oftálmicos Usados contra microorganismos Deben usarse mínimo 7 días sino crea resistencia Existe combinaciones con esteroides Creados para disminuir rápido los síntomas.

Antibióticos Usos: Vías: Profilaxis en cirugía ocular y trauma penetrante Tratamiento infecciones: empíricos específico según antibiograma Vías: Tópica: infecciones superficiales (conjuntiva, córnea, párpados) Subconjuntivales, intravítrea, sistémica

Antibióticos tópicos Modo de uso en infecciones: conjuntivitis: colirio cada 2-4 hrs. + ungüento noche / 7 días queratitis: colirio cada 30 min, luego distanciar, ungüento idem / 7-10 días Grupos: Sulfas Cloramfenicol Aminoglucósidos Quinolonas

Sulfas Gram(+) Gran ardor al aplicarlos Se usan sin limite de edad Blefaritis, conjuntivitis y cuadros de ojo rojo superficial

Cloramfenicol ATB de amplio espectro gram (+), gram (-) y anaerobios. Muy buena respuesta terapéutica Usado ampliamente en atención primaria Toxicidad rara, mas raro anemia aplástica.

Aminoglucósidos Bactericida Gram(-), St. Aureus,St. Epidermidis Son epitelio tóxico si se usan crónicamente Existe resistencia a la gentamicina RAM: irritación transitoria, ardor, prurito, hipersensibilidad

Aminoglucósido Gentamicina Tobramicina Neomicina

Quinolonas Acción sobre Gram (-), pero cubre Gram (+) mas comunes de infecciones oculares (excepto neumococo) Se tiende abusar. Manejados solo por especialista ( 2ª elección) Infecciones severas

Quinolonas Ciprofloxacina Gatifloxacina Ofloxacina

Antivirales Indicados por especialista Aciclovir y Ganciclovir ungüento: c/ 4 hrs Queratitis por herpes simple. Herpes zoster oftalmológico. Afectaciones de polo posterior (uso sistémico). Indicados por especialista

Antiglaucomatosos Objetivo:  PIO ( producción de h.acuoso o  salida por trabéculo)  producción de h.acuoso:  bloqueantes inhibidores de la anhidrasa carbónica  salida por trabéculo: parasimpaticomiméticos (por miosis) Mixtos: adrenérgicos

Antiglaucomatosos Betabloqueantes Timolol Puede provocar mareos, cefalea, dificultades respiratorias, bradicardia, broncoespasmo y paro cardíaco

Antiglaucomatosos INHIBIDORES DE ANHIDRASA CARBÓNICA: Acetazolamida (comp. 250 mg) Dorzolamida (de uso tópico) Brizolamida (de uso tópico) Pueden provocar alteraciones del equilibrio electrolítico

Antiglaucomatosos PROSTAGLANDINICOS - LATANOPROST - TRAVOPROST - BIMATOPROST Reacciones adversas: Hiperemia conjuntival, crecimiento y oscurecimiento de pestañas, conjuntivitis alérgica

Antiglaucomatosos PARASIMPATICOMIMÉTICOS: Pilocarpina 1 – 2 – 3 – 4 % colirio y ungüento: agonista muscarínico. Disminuye PIO. Reacciones Adversas: Visión empañada, ardor o dolor o prurito o enrojecimiento de los ojos lagrimeo o inflamación y cefalea (dolor de cabeza)

Esteroides . Uso tópico, subconjuntival, intravítreo y sistémico.. Siempre prescritos por oftalmólogo. Efectos adversos: Glaucoma de ángulo abierto secundario. Catarata subcapsular posterior. Infecciones microbianas y virales. Adelgazamiento y perforación corneal. Ptosis, midriasis.

Esteroides Dexametasona Prednisolona Fluorometolona Etabonato de loprednol

Fármacos y el medico general Si puede usar Lubricantes Antialérgicos Vasoconstrictores Antibióticos No puede usar Ciclopléjicos Antiglaucomatosos Antivirales tópicos Esteroides

Terapia médica anti VEGF Triamcinolona Pegaptanib sódico (Macugen) Ranibizumab (Lucentis) Bevazizumab (Avastin)

Consideraciones especiales

Preservantes en colirios 􀁺 Cloruro de benzalconio 􀁺 Clorbutol 􀁺 Nitrato fenilmercurico 􀁺 Timerosal 􀁺 Clorhexidina 􀁺 Acido sorbico Producen alteración de las células epiteliales, reacciones de hipersensibilidad, depósitos corneales.

Conservantes Algunos conservantes utilizados en medicamentos oftálmicos alteran transitoriamente las células del epitelio corneal e incrementan la permeabilidad, por ejemplo benzalconio o timerosal pH y tonicidad: el pH normal de la lagrima es 7.4 y si el pH de la formulación esta alejado del mismo se puede producir aumento del reflejo de lagrimeo. El mismo fenómeno puede producirse con sistemas hipo e hipertónicos

ENVASES Los envases deben ser: Inertes Impermeables Herméticos Esterilizables Los envases multidosis de oftálmicos presentan volúmenes reducidos entre otros factores para desalentar la reutilización

Requisitos de los medicamentos Los productos Oftálmicos deben cumplir los siguientes requisitos farmacéuticos: Esterilidad – Preservación Isotonicidad pH – sistemas buffer Viscosidad Tamaño de partícula Envases

Reacciones oftalmológicas causadas por medicamentos sistémicos Es indudable que reacciones adversas a medicamentos ( Ram) constituyen una consecuencia inevitable de la terapéutica Ningún fármaco está exento del potencial de perjudicar con riesgo inevitable de que produzcan efectos no deseados.

Reacciones oftalmológicas causadas por medicamentos sistémicos la mayoría de estas reacciones adversas a medicamentos ( RAM ) producidas en el aparato ocular, son consecuencia de una acción farmacológica exagerada pero predecible del producto.

Reacciones sistémicas de medicamentos oftalmológicos INFLUIDA POR: Duración, dosis, susceptibilidad difusión de la droga Eliminación lagrimal Absorción a través de la mucosa naso-lagrimal

Reacciones sistémicas de medicamentos oftalmológicos EFECTOS SISTEMICOS: Mareos, somnolencia Visión borrosa Extrasístole ventricular (feniramina-nafazolina) Bradicardia, disnea (timolol)

Efectos oculares de la medicación de fármacos sistémicos córnea: amiodarona mácula: cloroquina nervio óptico: etambutol cristalino: corticoides, sulfamida

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GRACIAS.................