Deshidratación. Sueroterapia en pediatría Sesion Conjunta Urgencias-Pediatria. 19 noviembre 2013. Deshidratación. Sueroterapia en pediatría Martín Ferrando Mora. Pediatra. Hospital Vega Baja.

Concepto Perdida de agua y electrolitos que ocasiona un compromiso mas o menos grave de las principales funciones orgánicas. Es secundario a un balance hidrosalino negativo. Puede ser provocado por una disminución de ingresos y/o aumento de perdidas.

Los niños son mas susceptibles a deshidratarse que los adultos Mayor frecuencia de gastroenteritis (con vómitos y diarrea) Mayor superficie corporal. Mas perdidas insensibles en caso de fiebre o quemaduras. Mayor proporción de liquido corporal (sobre todo extracelular) Incapacidad para pedir agua. Incapacidad renal en los primeros meses de vida para concentrar orina Edad % del Peso Corporal

Agua La proporción corporal de agua va disminuyendo a lo largo de la vida Líquido extracelular Líquido intravascular Líquido intersticial Líquido intracelular 4

Perdidas de líquidos a varios niveles Tracto gastrointestinal: diarrea, vómitos, Sangrado, malabsorción. Piel: Fiebre, quemaduras Tracto urinario: Diabetes mellitus, Diabetes insípida, diuréticos. Componente Peso Corporal (mL/kg/día) Superficie Corporal (mL/m2SC/día ) Insensibles Urinarias Fecales 45 60 10 600 800 100 TOTAL 115 1500

Electrolitos Sodio. Cation extracelular. Regulado por renina angiotensina aldosterona que incrementa la reabsorcion tubular de sodio en caso de perdida de liquido intersticial. Necesidades de 3-4 mEq/100 kcal/dia (=2-2,5 mEq/kg/dia) Cloro: Anion del componente extracelular. Ligado al sodio como CLNa. Necesidades de 2-3 mEq/100 kcal/dia (=1.2 mEq/kg/dia) Potasio: Intracelular y extracelular. REgulado por RAA, insulina, epinefrina y pH. Necesidades de 2 mEq/100 kcal/dia (=1 mEq/kg/dia) 6

Consecuencias de igualación de solutos a un lado y otro de la membrana celular DEshidratación hiponatrémica (Sodio <130 mEq/L) Paso de liquido de extracelular a intracelular. Edema celular. Perdida de volumen intersticial Deshidratación hipernatrémica (Sodio >150 mEq/L) Paso de liquido de intra a extracelular. Poca perdida de volumen intersticial. Deshidratación celular. agua agua 7

Tipos de deshidrataion. Hipotonica (5-10%) isotonica (65%) Hipertonica (25%) osmolaridad <280 280-310 >310 Espacio mas afectado. extracelular intracelular clinica hipovolemia neurologica Riesgo de Shock Alto escaso solo en graves natremia <130 mEq/L 130-150 mEq/L >150 mEq/L sodio corporal total bajo cloremia baja normal/alta alta 8

causas hipotónica isotónica hipertónica GEA insuficiencia suprarrenal fibrosis quística Escasa ingesta de sales síndrome nefrótico perdidas renales de solutos (tubulopatias, diuréticos) escasa ingesta de líquidos Perdida de mecanismo de sed por patología neurológica Diabetes mellitus nefropatías crónicas. síndrome de Barter nefropatía crónica hipercalcemia 9

Valoración. Anamnesis Anamnesis Exploración física: Variaciones de peso Ingesta de alimentos y líquidos. Perdidas: diuresis, diarrea. Vómitos. Síntomas asociados: fiebre, letargia. Patología asociada: DM, tubulopatias. Ambientes epidémicos: diarrea, hacinamiento. Exploración física: Peso, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso y tensión arterial. Estado general: Apatía. Somnolencia Estado de hidratación: Turgencia de piel relleno capilar, lagrimas, globos oculares, hidratación de mucosas, fontanela,

Clínica: Hipo o isonatrémica. Disminución de la volemia: Taquicardia. Hipotensión es signo tardío. Para mantener gasto cardiaco, se hace a expensas de aumentar Fc. En espacio intersticial: Perdida de elasticidad cutánea (signo del pliegue) En espacio transcelular: Fontanela hundida Sequedad mucosa Llanto sin lágrima. Si hiponatremia grave (<120 mEq/L). Riesgo de edema cerebral Cefalea y vómitos Letargia Convulsiones y coma 11

Clínica deshidratación hipernatrémica No hay perdida de liquido intersticial. Deshidratacion intracelular. Más evidente a nivel neurológico Somnolencia + irritabilidad Hipertonia e hiperreflexia 12

Datos Clínicos Leve <3% (lactantes) <5% (niños) Moderado 3-7% (lactantes) 7-10% (niños) Severo >10% (niños) >7% (lactantes) Estado neurológico Ojos Fontanela anterior Mucosas Lágrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistólica Pulso Frecuencia cardiaca Extremidades Respiración Sed Defit estimado Alerta Hundidos Hipotensa Secas Escasas Lenta < 2” Presente Normal Nl a ↑ Calientes Algo aumentada 30-50 mL/kg Irritable Ausentes Muy lenta 2 – 3” Disminuida Normal/débil ↑↑ Templadas Profunda Aumentada 60-90 mL/kg Letargo > 4” Ausente Nl o↓ debil ↑ o ↓ Frias, cianoticas Rapida y profunda Muy sediento >100mL/kg

Pruebas complementarias Indicaciones: Deshidratación grave Deshidratación moderada sin clara historia de diarrea Previo a tratamiento iv Valorar: Sodio/potasio Opcional: Gasometría. Perfil hepático y renal

Vía de Hidratación Oral: Deshidratación leve o moderada. Intravenosa: Deshidratación grave. Vómitos persistentes. Contraindicada rehidratación oral: Fracaso de rehidratación oral previa. Sólo un 4% de las deshidrataciones por GEA fracasan en la rehidratación via oral. Disminución o pérdida del nivel de conciencia Abdomen potencialmente quirúrgico Shock hipovolémico Íleo paralítico Estado séptico o inestabilidad hemodinámico Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)

Rehidratación oral Su base es la existencia de un transporte común para sodio y glucosa glucosa: Aporta energia. Relación sodio glucosa ha de ser 2:1 > de 250 mmol/L glucosa causa diarrea osmótica La hidratación por vía oral es igual de eficaz que por vía intravenosa. No hay diferencia en la duración de la diarrea Reduce estancias hospitalarias y hospitalizaciones 16

Composiciones de soluciones de hidratación oral 17

Composición de otras bebidas “recomendadas” pero “no recomendables” 18

Pauta de rehidratación oral Fase de Rehidratación 4 horas Hospital Fase de mantenimiento Domicilio hasta fin del proceso 19

Pauta de rehidratación oral Reposición de déficit Forma de administración: DESPACITO! 5 mL cada 10 min. Si no hay vómitos se incrementa hasta 5-10 mL cada minuto. Tras las 4-6 horas (si iso/hiponatrémica) tras las 12 horas si hipernatrémica, reevaluamos. Persiste deshidratación: Volvemos a calcular el déficit y reevaluamos No persiste deshidratación: Pasamos a fase de mantenimiento En Hospital. Repone el liquido perdido. Dejar a dieta. Volumen a aportar: % x Peso en Kg x 10 Diferencia de peso previa y actual. Solución hipotónica. Duración: 4-6 horas si Sodio < 150 mEq/L (hipo/isotónica) 12 horas si Sodio >150 mEq/L (hipertónicas) 20

Ejemplo: Ainhoa es una niña de 2 años 15 kg de peso Ejemplo: Ainhoa es una niña de 2 años 15 kg de peso. Traída por su madre porque está desde ayer con deposiciones liquidas y vómitos. La madre nos cuenta que tiene sed pero que vomita. Le vemos que llora sin lagrima, esta irritable y el pliegue empieza a ser positivo. ¿Que hacemos?. La dejamos en observación durante 4 horas. Calculamos 8% déficit (moderado) y le decimos a la madre que ha de ofrecerle 1200 cc de SRO en 4 horas. Inicialmente 5 cc cada 10 min y luego unos 5- 10 cc cada minuto. 21

¿Qué ocurre?. La madre de Ainhoa nos llama por Ainhoa vomita: Le explicamos que espere 15 min y volvemos a empezar de nuevo. Si vomita una segunda vez nos planteamos la vía iv. Ainhoa no quiere el suero: Valoramos a la niña, quizá no lo quiera porque no tenga sed y no esté deshidratada. Ainhoa tiene mucha sed y quiere beber: Explicamos a la madre que vaya despacio, si nos apresuramos, es posible que vomite y tengamos que empezar de nuevo. 22

Le damos el alta y pasamos a la fase de mantenimiento. Ainhoa se lo toma todo como le hemos explicado a la madre y no ha vomitado. La revaluamos. Llora con lagrima, tiene buena turgencia de piel y no hay duda que no hay signo de pliegue. Le damos el alta y pasamos a la fase de mantenimiento. 23

Fase de mantenimiento Régimen ambulatorio. SE reinicia alimentación. Suero oral hiposódico. Volumen a administrar dependerá de las perdidas. Por cada deposición: 5-10 mL/kg por cada vomito: 2-5 mL/kg Duración: Hasta el fin de la enfermedad de base Volver a consultar si necesita más de 150 mL/kg o vómitos persistentes. 24

Rehidratación intravenosa 25

Indicaciones Deshidratación grave Shock Alteración neurológica Vómitos persistentes o fracaso previo de hidratación oral Pérdidas fecales mantenidas elevadas (>10 mL/kg/hora) 26

deshidratacion grave. Datos Clínicos Leve <3% (lactantes) <5% (niños) Moderado 3-7% (lactantes) 7-10% (niños) Severo >10% (niños) >7% (lactantes) Estado neurológico Ojos Fontanela anterior Mucosas Lágrimas Turgencia de Piel Llenado capilar Diuresis PA Sistólica Pulso Frecuencia cardiaca Extremidades Respiracion Sed Defit estimado Alerta Hundidos Hipotensa Secas Escasas Lenta < 2” Presente Normal Nl a ↑ Calientes Algo aumentada 30-50 mL/kg Irritable Ausentes Muy lenta 2 – 3” Disminuida Normal/debil ↑↑ Templadas Profunda Aumentada 60-90 mL/kg Letargo > 4” Ausente Nl o↓ debil ↑ o ↓ Frias, cianoticas Rapida y profunda Muy sediento >100mL/kg 27

Shock hipovolemico. identificación Elevación de frecuencia cardiaca. Si la taquicardia no puede mantener perfusión tisular, la hipoxia y acidosis llevaran a bradicardia y PCR. Lactantes > 140 lpm Niños > 120 LPM Hipotensión: inicialmente las catecolaminas mantienen TA y Fc elevadas. Si aparece hTA, el shock esta descompensado. < 1 año: TAS <70 1-10 años: mínima TAS <2 x edad(años)+70 > 10 minima hipotensión si TAS <90 Pulso: pulso débil indica volumen sistólico bajo Perfusión periférica y temperatura estará disminuìda.Piel fría y relleno capilar superior a 2 seg 28

Shock. Tratamiento Administrar líquidos para restaurar volumen circulatorio y mantener percusión de órganos vitales. Pauta. Inicialmente: SSF 0,9% 20-40 mL/kg en 10 minuto. Si persiste: SSF 0,9% % 20-40 mL/kg en 10 minutos 29

Fracaso de hidratación oral 2 vomitos a pesar de Ofrecer suero oral a pequeñas tomas (tomas de 5 cc cada 10 min) Dosis de Ondansetrón oral 30

Rehidratación intravenosa Agua: Necesidades basales de agua Déficit agua Sodio Necesidades basales Déficit de sodio 31

Hidratacion IV. Pauta. Volumen de liquido a aportar Necesidades basales 0-10 kg: 100 cc/kg/dia 10- 20 kg : 1000 cc + 50 cc por cada kg que supere de 10 kg >20: 1500 cc + 20 mL por cada kg que supere los 20 kg + Cuantificación del déficit de agua. 3-5% 30-50 cc/kg 6-9% 60-90 cc/kg >10% 100 cc/kg Tiempo de corrección del déficit según tipo de deshidratación. Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L): Primeras 24h 2/3 del deficit. 24-48h 1/3 restante del deficit. Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): repone en las primeras 24 h el 100% del déficit. Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit siguientes 24 horas: necesidades basares + 2/3 déficit 32

Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida de 10% volumen necesidades basales 1000 + 2 x 50 = 1100 cc deficit 100 x 12= 1200 cc total si Hiponatremica: 2200 cc Si Isonatremica 1900 cc Si hipernatremica: 1500 cc 33

30 mEq Sodio en 1100 cc equivale a 27 mEq/1000 cc Necesidades de sodio Necesidades basales de sodio: 2-2,5 mEq/kg/dia (=2-4 mEq/100 kcal) En ejemplo anterior, para un niño de 12 kg, la fluidoterapia de mantenimiento quedaria así: volumen sodio necesidades basales 1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2,5 x 12 kg = 30 mEq Sodio 30 mEq Sodio en 1100 cc equivale a 27 mEq/1000 cc 35

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Deficit de sodio. Correccion. Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L): 7-10 mEq/100 cc de déficit de liquido. primeras 24h: NB + 2/3 del déficit. 24-48h: NB + 1/3 restante del déficit. Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): 10- 14 mEq/100 mL de déficit. Se repone en las primeras 24 h el 100% del deficit junto con necesidades basales.. Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): sodio 2-5 mEq/100 mL de deficit de liquido primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit siguientes 24 horas: necesidades basales + 2/3 déficit 34

Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida de 10%. Sodio 138mEq/L volumen sodio necesidades basales 1000 + 2 x 50 = 1100 cc 2 x 12 = 24 mEq deficit 100 x 12= 1200 cc 1200 x 2/3= 800 cc primeras 24h 1200 x 1/3= 400 cc 24- 48h Total: 8- 10 mEq/100 cc deficit. (1200/100)x 8= 96 0-24h: 96 mEq x 2/3=64 mEq 24-48h: 96 mEq x 1/3=21 mEq total 1100 + 800 cc= 1900 cc/dia (79 cc/h) 1100 + 400= 62, 5 cc/h primer dia: 24 mEq+ 64mE= 88 mEq son 46 mEq/1000 cc 24 mEq + 21 mEq= 69 mEq que son 46 mEq c/1000cc 36

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Ejemplo. Niño de 3 años, 16 kg. Sodio 126 mEq/L. 8 % de deficit. volumen sodio necesidades basales 1000 + 6 x 50 = 1300cc 2 x 16 = 32 mEq deficit 80 x 16= 1280 cc Total: 10-14 mEq/100 cc perdidos (1280/100)x 10 = 128 mEq Na total 1300 + 1280 cc= 2580 cc/dia (95 cc/h) 32 mEq+ 128 mEq= 160 mEq son 62 mEq/1000 cc 38

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Niño de 15 kg. 12% deshidratación. Sodio 155 mEq/kgL volumen sodio necesidades basales 1000 + 5 x 50 = 1250 cc 2 x 15 = 30 mEq deficit 150 x 12= 1800 cc 1800 x 1/3= 600 cc primeras 24h 1800 x 2/3= 1200 cc 24-48h Total: 2-5 mEq/100 cc deficit. (1800/100)x 4 = 72 0-24h: 120 mEq x 1/3=24 mEq 24-48h: 120 mEq x 2/3=48 mEq total primer dia: 1250 + 600 cc= 1850 cc/dia (77 cc/h) 1250 + 1200= 2450 mEq. (102 cc/h) primer dia: 30 mEq+ 24 mE= 54 mEq Na (son 30 mEq/1000 cc) segundo dia: 30 mEq + 48 mEq= 78 mEq de sodio (en 2450cc que son 31 mEq c/1000cc) 40

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Aporte de potasio Si está a dieta absoluta, le añadimos potasio 1-2 mEq/kg/dia. Maximo 40 mEq/Litro. Para ser prácticos: 5-10 mEq ClK c/500 cc de suero. 42

CONCLUSIONES Hidratación oral corrige el déficit de agua No deshidratado o deshidratado leve: Rehidratación oral en casa Deshidratación moderada o leve con sospecha de que no tolere via oral: rehidratación oral en observación. Deshidratación grave o contraindicada la hidratación oral, iniciar rehidratación iv Al pautar hidratación iv tenemos en cuenta necesidades basales y déficit. Si deshidratación hipertónica, valorar glucosalino 1/5. en deshidratación hipo o isotónica con glucosalino 1/3

Gracias 43