Rehabilitación y Manejo Medico del Paciente con Dolor de Espalda William Micheo, MD Director Y Catedrático Departamento De Medicina Física, Rehabilitación Y Salud Deportiva Universidad De Puerto Rico Recinto De Ciencias Médicas

OBJETIVOS Discutir guias existentes sobre el manejo de dolor de espalda Discutir evidencia epidemiológica, de ciencia básica y progresión de la enfermedad discogénica Mencionar presentación clínica de subgrupos de dolor de espalda e impacto en manejo Discutir un programa de manejo médico y rehabilitación basado en la evidencia

CONCEPTOS GENERALES 2nda causa visita a médicos 1ra causa de incapacidad en la población menor de 45 años 1 % de la población con incapacidad crónica Costo anual de 20 billones de dólares 15 – 20% prevalencia anual

CONCEPTOS GENERALES Dolor de Espalda Agudo Guías AHCPR 90’s Evaluación inicial buscar “banderas rojas” La mayoría de los síntomas resuelven en menos de 4 semanas Descanso en cama más de 4 días no indicado Nivel bajo de actividad beneficioso en la etapa aguda 4 semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos Ciática vrs. dolor de espalda no específico

CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007 Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no especifico, potencialmente a asociado con radiculopatia o estenosis espinal o aociado con otras causas No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico Estudios en pacientes con deficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias

CONCEPTOS GENERALES APS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007 Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios Manipulación alguna evidencia para dolor agudo Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio, masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria

EPIDEMIOLOGÍA 80 – 90 % de individuos presentan con dolor de espalda en algún momento de su vida. 5 % de individuos crónicamente incapacitadas La mayoría de los pacientes mejoran en las primeras 4 semanas pero el por ciento de recurrencia es alto Pacientes entre 30-50 años de edad son los más comúnmente afectados Historia natural, progresión, enfermedad crónica recurrente

Identificación y Modificación Factores de Riesgo - Extrínsecos Factores ocupacionales incluyen: vibración flexión continua doblarse rotar el tronco frecuentemente Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio Pobre técnica Equipo no apropiado

Identificación y Modificación Factores de Riesgos - Intrínsecos Obesidad Cigarrillo Debilidad músculos de espalda, abdominales y tronco Lesiones previas no tratadas Genética y predisposición familiar Variantes anatómicas

ANATOMIA Y BIOMECANICA Unidad funcional lumbar consiste de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex) Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga Elementos vertebrales posteriores regulan movimiento y protegen el tejido neural Terminales nerviosos existen en multiples estructuras de la columna incluyendo el disco

UNIDAD FUNCIONAL (3-joints complex) Fig. 78.5. Nucleus pulposus hydrostatic pressure and facet joint contact

ESTABILIDAD ESPINAL

High intensity zone annular tear Desgarre Anulo High intensity zone annular tear Disc dessication Disc dessication High intensity zone annular tear

Degeneración Discal y Abultamiento Disc dessication & diffuse bulging Disc dessication & diffuse bulging

Disco Extruido Disc extrusion

Estenosis Espinal Disc bulge Central spinal stenosis Diffuse disc bulging and degeneration Central spinal stenosis Disc bulge 3-joint arthropathy Ligamentum flavum buckling

INERVACIÓN DE LA ESPINA LUMBAR

CLASIFICACIÓN DE LESIONES Tipo de Presentación Aguda-macrotraumatica Fractura de compresión Herniación discal aguda Sobreuso-microtraumatica Espondilolisis Degeneración discal Atraumático Disquitis Tumor

CLASIFICACIÓN DE LESIONES Características del Dolor Axial-lumbar Lumbar con radiación a la pierna Ciática-radicular Claudicación neurológica

FISURA ANULAR

CLASIFICACIÓN DE LESIONES Dirección de movimiento del Dolor Dolor con flexión Distención muscular Fisura anular Herniación discal Dolor con extensión Espondilolisis Síndrome de faceta lumbar Estenosis espinal

FACTORES BIOPSICOSOCIALES Insatisfacción con el trabajo Falta de apoyo familiar Ansiedad o depresión coexistente Compensación pendiente Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad

Dolor Agudo Espalda Lesión anatómica Déficit biomecánico Daño al anulo fibroso Irritación química o compresión de raíz Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como ligamentos posteriores Déficit biomecánico Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera Hipomovilidad segmentaria espinal

DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase Aguda Rehabilitación Periodo corto de descanso en cama* Hielo Estimulación eléctrica Ejercicio aeróbico de bajo impacto* Ejercicios isométricos-estáticos Ejercicios de extensión Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia

Farmacoterapia Empirica Dolor agudo-nociceptivo -Analgesicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) -Antiinflamatorios Dolor agudo-neuropático -Gabapentina -Amitriptilina Disfunción de sueño (Espasmo Muscular) -Ciclobenzaprina

Programa Ejercicios Estático, reclutamiento muscular Estabilización Dirección preferencial (McKenzie) Dinámico -Concéntrico -Excentríco Tolerancia aeróbica

PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN Identificar posición neutral Trabaja los músculos de espalda y tronco Se puede iniciar en prono Se progresa a ejercicios en rodillas Se progresa a ejercicios en superficie inestable Trabaja en patrones motores que aseguran estabilidad para completar tareas necesarias

PROGRAMA McKENZIE Identificar dirección preferencial del dolor Identificar posición que centraliza el dolor Programa de extensión para dolor de origen discogénico Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal

PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN

DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Recuperación Calor superficial* Estimulación eléctrica, Ultrasonido (precaución en área cercana a el disco herniado y raíz afectada) Ejercicios de extensión* Ejercicios de estabilización* Ejercicios de acondicionamiento físico general Técnicas intervencionales *Evidencia

EJERCICIOS DE EXTENSIÓN

FORTALECIMIENTO MEDULAR “CORE STRENGTHENING” Músculo de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica Trabaja balance a través de varios planos

PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN

PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN BOLA SUIZA

FLEXIBILIDAD DINAMICA Movimiento controlado en tres planos Sagital Transverso Frontal Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo Contracción excéntrica absorbe carga Contracción isométrica estabiliza Producción de movimiento contracción concéntrica

EJERCICIOS EN PLANO SAGITAL

EJERCICIOS EN PLANO FRONTAL

EJERCICIOS ROTACIONAL DE TRONCO

DOLOR DE ESPALDA AGUDO Fase de Mantenimiento-Funcional Programa de estabilización Programa de flexibilidad de tronco y piernas Programa de balance y coordinación muscular Programa de fortalecimiento de músculos de tronco, espalda y pierna* Actividad específica del deporte Transición a programa de mantenimiento *Evidencia

DOLOR DE ESPALDA CRÓNICO Manejo Educación al paciente* Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda* Ejercicio aeróbico Medicamentos para exacerbación del dolor Tratamiento interdisciplinario* Terapia física para exacerbación Técnicas intervencionales *Evidencia científica

CONCLUSIONES Dolor de espalda condición médica común con factores de riesgo identificables Presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y exacerbaciones a través de la vida El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y compresión La enfermedad discogénica es caracterizada por una cascada degenerativa, el cuadro clínico varia y cirugia es indicada en un # limitado de pacientes

CONCLUSIONES Manejo agudo actividad de bajo impacto, medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión Fase funcional ejercio de fortalecimiento Dolor crónico manejo con educación y ejercicio, tratar síntomas en exacerbaciones agudas

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