ADOLESCENCIA

ADOLESCENCIA La OMS considera Adolescencia como: Período de la vida comprendido entre los 10 y 19 años en que se producen los procesos de maduración biológica, psicológica y social de un individuo, alcanzando la edad adulta y culminando con su plena incorporación a la sociedad

Edad de inicio de la pubertad Estudios de edad de menarquia en países industrializados, demuestran que ésta ha disminuido aproximadamente 2 a 3 meses por década en los últimos 150 años, habiéndose estabilizado en los últimos años. Esta tendencia secular de la pubertad, se atribuye a las mejores condiciones ambientales, especialmente nutrición, situación socioeconómica y condiciones de salud de la población. En la actualidad se considera normal que la pubertad se inicie entre los 8 y 13 años en las niñas y los 9 a 14 años en los varones. En general, entre el inicio y el término de los eventos puberales transcurren entre 4 a 5 años

ETAPAS DE LA ADOLESCENCIA Adolescencia temprana: 10 a 13 años Adolescencia media: 14 a 16 años Adolescencia tardía: 17 a 19 años

Pubertad Involucra los aspectos biológicos de la adolescencia. Durante ella aparecen los caracteres sexuales secundarios,. Se produce el estirón puberal lográndose la talla adulta y se adquiere la capacidad de reproducción. La pubertad tiene una gran variabilidad individual, tanto en la edad de inicio como en su evolución, dependiendo fundamentalmente de la interacción de factores genéticos con el ambiente nutricional, psicosocial y climático

+ + Cambios Sociales Cambios psíquicos CAMBIOS FISICOS CAMBIOS PSICOLOGICOS SOCIALES + Cambios Sociales Cambios psíquicos +

ADOLESCENCIA Inicio se define biológicamente con el comienzo de la pubertad Finalización variable de un individuo a otro determinada principalmente por factores sociales: Independencia económica Asunción de funciones reconocidas como del “mundo adulto”

CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL DESARROLLO BIOPSICOSOCIAL CRECIMIENTO Y DESARROLLO BIOLÓGICO CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS E INTELECTUALES CARACTERÍSTICAS SOCIALES

CRECIMIENTO Y DESARROLLO BIOLÓGICO Pubertad: Cambios físicos Problemas que se generan Necesidad de liberar energía Actividades de riesgo Necesidad de explorar

DESARROLLO PUBERAL NORMAL Fenómenos fisiológicos Maduración órganos reproductivos Capacidad de reproducción Características sexuales secundarias Cambios morfológicos

IMPORTANCIA DE CONOCER DESARROLLO PUBERAL NORMAL Transición natural de la niñez a la madurez reproductiva Qué es normal o anormal en: Desarrollo mamario Desarrollo genital Primera menstruación Amplia variación en la maduración física en niños o niñas de la misma edad Mitos y creencias existentes en población general

Bases hormonales de la Pubertad Los cambios puberales obedecen fundamentalmente a la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal o adrenarquia y a la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis -gonadal o gonadarquia

INICIO DEL DESARROLLO PUBERAL 2 eventos importantes y secuenciales Adrenarquia Gonadarquia

Adrenarquia La adrenarquia(producción de androgenos) ocurre alrededor de los seis a ocho años de edad y precede a la gonadarquia en aproximadamente dos años. Se caracteriza histológicamente por un aumento en el grosor de la zona reticular de la corteza suprarrenal y bioquímicamente por el aumento de las vías enzimáticas que llevan a la formación de andrógenos.

Clínicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor, que adquiere las características propias del adulto, y menos habitualmente por la aparición de vello púbico y axilar. El mecanismo de producción de la adrenarquia no se conoce, aparentemente intervendría una hormona probablemente de origen hipofisiario, que estimularía específicamente la zona reticular.

Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relación temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y regulados por mecanismos diferentes. En resumen: Ocurre entre los 6 – 8 años y precede a la gonadarquia (2 años) Desarrollo zona reticularis de glándula adrenal con producción de hormonas que participan en desarrollo de características sexuales secundarias, maduración esquelética: DHEA; DHEA – S; androstenediona ACCIÓN CLÍNICA: En ambos sexos: sudor con olor, aparición vello pubiano y axilar Hombre: desarrollo muscular, laríngeo, crecimiento óseo, genital, aparición vello facial, acné Mujer: maduración ósea, acné

Gonadarquia En relación al eje hipotálamo-hipófisis-gonadal, la pubertad representa la culminación de un proceso madurativo que se inicia in útero. Las neuronas secretoras de hormona liberadora de gonadotrofinas (LHRH)funcionan activamente desde los 80 días de vida intrauterina, y permanecen hasta la mitad de la gestación con una secreción tan alta como la observada en la menopausia. Lo anterior explica que el recién nacido presente niveles no detectables de hormona folículo estimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH).

Segundo evento importante en inicio pubertad. En niños: FSH determina crecimiento testicular y producción espermática; LH por su acción sobre células de Leydig determina producción de testosterona: Gran desarrollo muscular y laríngeo Vello facial, axilar y pubiano Crecimiento genital y óseo En niñas: LH y FSH estimulan el ovario crecimiento mamario y uterino, maduración ósea y cierre cartílagos de crecimiento participa activamente en el desarrollo de los ciclos menstruales Segundo evento importante en inicio pubertad. Activación del eje hipotálamo – hipófisis – gónada, con producción de hormonas hipofisiarias y gonadales Se produce cambio en patrón pulsátil de GnRh con aumento en producción de hormonas hipofisiarias (FSH y LH) con estimulación de la gónada (ovario – testículo)

Acción de las hormonas en el desarrollo puberal Hombre: La FSH estimula el desarrollo del epitelio germinativo, espermatogénesis y aumento de los túbulos seminíferos, lo que se traduce en aumento del tamaño testicular. La hormona luteinizante estimula las células de Leydig, aumentando la producción de testosterona, que a su vez induce crecimiento de genitales externos, desarrollo de vello púbico, facial y axilar, acné, desarrollo muscular y laríngeo, estímulo del crecimiento óseo y cierre epifisiario. Los estrógenos son responsables de la ginecomastia y probablemente del crecimiento estatural.

Mujer: La FSH promueve la maduración de folículos ováricos y la producción de estrógenos. La LH estimula la ovulación, formación de cuerpo lúteo, producción de progesterona y estrógenos. Los estrógenos promueven el desarrollo mamario, uterino y vaginal, el cierre epifisiario y el crecimiento estatural. La progesterona incide en el desarrollo mamario y tiene una acción madurativa en el endometrio.

Los andrógenos suprarrenales, sumados a los andrógenos gonadales, inducen el crecimiento del vello corporal, particularmente del vello pubiano y axilar, la aparición del acné y la aceleración del cierre epifisiario.

INICIO Y DURACIÓN DEL DESARROLLO PUBERAL Mujeres: Inicio entre los 8 y los 13 años Se completa totalmente a los 16 años Hombres: Inicio entre los 9 y los 14 años Se completa totalmente a los 18 años Variación en relación a características nutricionales, étnicas, climáticas y desarrollo económico en las distintas poblaciones

Evaluación del Desarrollo puberal Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las tablas diseñadas por Tanner, quien dividió en 5 grados el desarrollo mamario, el de vello púbico y genital. Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluación objetiva de la progresión puberal

GRADOS DE TANNER I II III IV V MUJERES Ausencia caracteres sexuales secundarios Botón mamario Vello pubiano incipiente (labios mayores) Mayor crecimiento de la mama y aréola sin separación de contornos Vello pubiano se extiende hacia el pubis Mayor volumen mamario con proyección aréola formando eminencia secundaria sobre el nivel de la mama Extensión sobre el pubis Mama adulta. Protrusión del pezón y retracción aréola Extensión hacia cara medial de muslos I II III IV V

Grados de Tanner del desarrollo mamario. Grado I: o prepuberal, no hay tejido mamario palpable, sólo el pezón protruye, la areola no está pigmentada. Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola sin sobrepasar ésta. Areola y pezón protruyen juntos, con aumento de diámetro areolar. Es la etapa del botón mamario. Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentación de ésta; el pezón ha aumentado de tamaño; la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado IV: existe mayor aumento de la mama, con la areola más pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos (pezón, areola y mama). Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual sólo el pezón protruye y la aréola tiene el mismo contorno de la mama.

GRADOS DE TANNER HOMBRES I II III IV V Ausencia caracteres sexuales secundarios Volumen testicular de 4 cc Vello pubiano en base del pene Volumen testicular 10 a 15 cc Vello en región pubiana Volumen testicular 15 a 20 cc Vello pubiano en triángulo invertido Volumen testicular de 25 cc Distribución romboidea y extensión hacia cara medial de muslos I II III IV V

Grados de Tanner del desarrollo genital en el varón Grado I: los testículos, escroto y pene tienen características infantiles. Grado II: el pene no se modifica, mientras que el escroto y los testículos aumentan ligeramente de tamaño; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura, haciéndose más laxa; el tamaño testicular alcanza un diámetro mayor superior a 2,5 cm. Grado III: se caracteriza por testículos y escroto más desarrollados (testículos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor. Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su diámetro y desarrollo del glande, los testículos aumentan de tamaño (4,1 a 4,5 cm) y el escroto está más desarrollado y pigmentado. Grado V: los genitales tienen forma y tamaño semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.

PROGRESIÓN DEL DESARROLLO PUBERAL Progresión de los eventos puberales en forma sostenida La pubertad se completa en un período de 3 – 4 años HOMBRES Crecimiento peneano ocurre en promedio 12 – 18 meses después del inicio crecimiento testicular Desarrollo pene y testículos se completa en 3,5 años Vello pubiano aparece cercano al inicio del desarrollo genital Vello axilar aparece 2 años después del pubiano Estirón puberal más tardío y mayor magnitud que en la mujer. Se inicia a los 13 años en relación a Tanner III y alcanza un máximo en etapa IV Primeras eyaculaciones conscientes a edad promedio de 13,5 años Vello facial inicio en promedio a los 14,9 años Cambio de voz coincide con estirón puberal (13 años)

Aumento Volumen Testicular SECUENCIA DE CAMBIOS PUBERALES MASCULINOS Aumento Volumen Testicular Aparición del Vello Púbico Pubarquia Desarrollo Peneano Aparición del Vello Axilar

PROGRESIÓN DEL DESARROLLO PUBERAL MUJERES Pubertad se inicia 1,5 a 2 años antes que los varones Botón mamario en promedio a los 10,5 años, 2 años antes de la menarquia. Desarrollo mamario en 4 años Pubarquia aparece en promedio 6 meses después del botón mamario. Un poco después aparece vello axilar Estirón puberal es precoz, coincidente con botón mamario. Máxima velocidad de crecimiento a los 12 años Menarquia se inicia a los 2 años del botón mamario, en promedio a los 12,8 años. Indica el inicio de la etapa reproductiva

SECUENCIA DE CAMBIOS PUBERALES EN LAS NIÑAS Aparición del Botón mamario Telarquia Aparición del Vello Púbico Pubarquia Aparición del Vello Axilar Menarquia

Grados de Tanner del desarrollo del vello púbico, para ambos sexos. Grado I, o prepuberal, no existe vello de tipo terminal. Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios mayores. Grado III: se caracteriza por pelo más oscuro, más áspero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las características del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: el vello pubiano es de carácter adulto con extensión hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varón el vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo consideran como un grado VI.