Lactante de 2 años alérgico a proteínas de lecha de vaca Caso clínico Abril 2010 Lactante de 2 años alérgico a proteínas de lecha de vaca

MOTIVO DE CONSULTA Atendemos a un varón de 25 meses con antecedentes personales de alergia a proteínas de leche de vaca con omisión de dichas proteínas en su dieta habitual, que consulta tras ingerir accidentalmente hace 45 minutos un yogur. Refieren comenzar a los 30 minutos de la ingesta con erupción cutánea pruriginosa y edema labial.

Aproximación inicial A su llegada en la zona de triaje presenta un TEP (Triángulo de Evaluación Pediátrico) normal, estable. Se toman las constantes vitales: FC 135x’ FR 24x’ SatO2 98%, Tª 36,8ºC axilar. En la exploración física presenta un erupción urticariforme generalizada junto con edema labial y el niño comienza a estar irritable. A los 5 minutos de su llegada comienza con deterioro clínico, presentando decaimiento, un vómito alimenticio y dificultad respiratoria.

Reevaluación En la exploración física presenta: Se monitoriza al niño con las siguientes constantes: TA 85/60. FC 100 lpm. FR 52 rpm. Sat 02 94% En la exploración física presenta: Erupción urticariforme de predominio en tronco y raíz de extremidades con palidez distal de las mismas. Pulsos periféricos y centrales presentes. ACP: tonos cardiacos rítmicos. Hipoventilación bilateral con espiración alargada y sibilantes espiratorios. Leve tiraje subcostal. Exploración abdominal normal. ORL: Edema labial. No edema úvula. Neurológico: Decaído aunque reactivo a estímulos.

¿Cuál es su actitud tras la aproximación inicial ya realizada? Mantengo monitorización, administro salbutamol nebulizado, antihistamínico oral y espero evolución clínica. Mantengo monitorización, administro adrenalina subcutánea, salbutamol nebulizado, antihistamínico y corticoide oral, y reevalúo. Mantengo monitorización, se practica acceso venoso administrándose 02, adrenalina subcutánea, salbutamol nebulizado, así como corticoides y antihistamínicos IV. Mantengo monitorización, se practica acceso venoso administrándose 02, adrenalina intramuscular, salbutamol nebulizado, así como corticoides y antihistamínicos IV.

¿Cuál es su actitud? Mantengo monitorización, administro salbutamol nebulizado, antihistamínico oral y espero evolución clínica. Aunque inicialmente estábamos ante un paciente estable, siempre que exista un deterioro clínico aplicaremos 02, acceso venosos y monitorización del paciente para el buen control del mismo. En cuanto al tratamiento específico de una reacción anafiláctica: La adrenalina 1:1000 0,01 mg/kg es el tratamiento de elección, con acción sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos (inotropo y cronotropo cardiaco, relajación músculo bronquial). Sin embargo, aunque es posible su administración vía subcutánea o intramuscular es recomendado aplicarla vía IM. Además administraremos antihistamínicos H1 y corticoterapia, siendo aconsejable la vía parenteral. En el caso de existir broncoespasmo, como es el caso, se administrará nebulizaciones de b2-adrenérgicos, como el salbutamol. En el caso de que progrese el deterioro y se constate hipotensión, se administrará suero fisiológico 20 cc/kg en bolo. Si no existe una adecuada recuperación se iniciará tratamiento con inotropos

¿Cuál es su actitud? Mantengo monitorización, administro adrenalina subcutánea, salbutamol nebulizado, antihistamínico y corticoide oral, y reevalúo. Ante deterioro clínico de cualquier paciente aplicaremos 02, acceso venosos y monitorización del paciente para el buen control del mismo. En cuanto al tratamiento específico de una reacción anafiláctica: La adrenalina 1:1000 0,01 mg/kg es el tratamiento de elección, con acción sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos (inotropo y cronotropo cardiaco, relajación músculo bronquial). Sin embargo, aunque es posible su administración vía subcutánea o intramuscular es recomendado aplicarla vía IM. Además administraremos antihistamínicos H1 y corticoterapia, siendo aconsejable la vía parenteral. En el caso de existir broncoespasmo, como es el caso, se administrará nebulizaciones de b2-adrenérgicos, como el salbutamol. En el caso de que progrese el deterioro y se constate hipotensión, se administrará suero fisiológico 20 cc/kg en bolo. Si no existe una adecuada recuperación se iniciará tratamiento con inotropos.

¿Cuál es su actitud? Mantengo monitorización, se practica acceso venoso administrándose 02, adrenalina subcutánea, salbutamol nebulizado, así como corticoides y antihistamínicos IV. Ante deterioro clínico de cualquier paciente aplicaremos 02, acceso venosos y monitorización del paciente para el buen control del mismo. En cuanto al tratamiento específico de una reacción anafiláctica: La adrenalina 1:1000 0,01 mg/kg es el tratamiento de elección, con acción sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos (inotropo y cronotropo cardiaco, relajación músculo bronquial). Sin embargo, aunque es posible su administración vía subcutánea o intramuscular es recomendado aplicarla vía IM. Además administraremos antihistamínicos H1 y corticoterapia parenteral y en el caso de existir broncoespasmo nebulizaciones de b2-adrenérgicos, como el salbutamol. Además si existe hipotensión se administrará suero fisiológico 20 cc/kg en bolo. Si no existe una adecuada recuperación se iniciará tratamiento con inotropos.

¿Cuál es su actitud? Mantengo monitorización, se practica acceso venoso administrándose 02, adrenalina intramuscular, salbutamol nebulizado, así como corticoides y antihistamínicos IV. Ante deterioro clínico de cualquier paciente aplicaremos 02, acceso venosos y monitorización del paciente para el buen control del mismo. En cuanto al tratamiento específico de una reacción anafiláctica: La adrenalina 1:1000 0,01 mg/kg IM es el tratamiento de elección, con acción sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos (inotropo y cronotropo cardiaco, relajación músculo bronquial) El broncoespasmo se trata con nebulizaciones de b2-adrenérgicos, como el salbutamol. Los antihistamínicos H1 se deben administrar vía parenteral. Todo paciente debe recibir corticoterapia parenteral. Además si existe hipotensión se administrará suero fisiológico 20 cc/kg en bolo. Si no existe una adecuada recuperación se iniciará tratamiento con inotropos.

Tratamiento administrado 02 en mascarilla con reservorio a alto flujo. Adrenalina IM: 1:1000 0,01 mg/kg IM. Salbutamol nebulizado 2,5 mg. Tratamiento IV: Suero Fisiológico: 20 cc/kg en bolo. Metilprednisolona IV: 2 mg/kg. AntiH1: dexclorfeniramina 1 mg/kg Anti H2: ranitidina 1 mg/kg

Evolución clínica. Reevaluación Tras tratamiento inicial presenta clara mejoría clínica. El paciente está activo. A destacar: Adecuada coloración con atenuación de la erupción cutánea. Pulsos periféricos presentes con adecuado relleno capilar <2 seg. No signos externos de dificultad respiratoria con aceptable ventilación aunque persisten sibilancias aisladas. Sensorio despejado. Conectado. Reactivo.

Evolución Posteriormente se administra otra dosis de salbutamol nebulizado con mejoría progresiva. Transcurridas 2 HORAS desde su llegada al Servicio de Urgencias el paciente está ASINTOMÁTICO, presenta buen estado general, está activo con constantes mantenidas y exploración física dentro de la normalidad.

¿Cúal sería el manejo posterior del paciente? Alta domiciliaria con recomendaciones. Alta domiciliaria y cita próxima en Consultas de Alergología infantil. Observación hospitalaria durante al menos 12 horas.

¿Cúal sería el manejo posterior del paciente? Alta domiciliaria con recomendaciones. Sólo pacientes con síntomas leves pueden ser dados de alta a domicilio con recomendaciones. Pacientes con reacción anafiláctica moderada-severa deben permanecer en observación hospitalaria. Las reacciones anafilácticas bifásicas parecer ocurrir en las primeras 8-12 horas. Es importante la observación hospitalaria de estos pacientes ya que las reacciones anafilácticas bifásicas causan hasta el 50% de las muertes.

¿Cúal sería el manejo posterior del paciente? 2. Alta domiciliaria y cita próxima en Consultas de Alergología infantil. Sólo pacientes con síntomas leves pueden ser dados de alta a domicilio con recomendaciones. Pacientes con reacción anafiláctica moderada-severa deben permanecer en observación hospitalaria. Las reacciones anafilácticas bifásicas parecer ocurrir en las primeras 8-12 horas. Es importante la observación hospitalaria de estos pacientes ya que las reacciones anafilácticas bifásicas causan hasta el 50% de las muertes.

3. Observación hospitalaria durante al menos 12 horas. ¿Cúal sería el manejo posterior del paciente? 3. Observación hospitalaria durante al menos 12 horas. Sólo pacientes con síntomas leves pueden ser dados de alta a domicilio con recomendaciones. Pacientes con reacción anafiláctica moderada-severa deben permanecer en observación hospitalaria. Las reacciones anafilácticas bifásicas parecer ocurrir en las primeras 8-12 horas. Es importante la observación hospitalaria de estos pacientes ya que las reacciones anafilácticas bifásicas causan hasta el 50% de las muertes.

Evolución El paciente permaneción hospitalizado durante 24 horas. En todo momento presentó un TEP normal con buen estado general, asintomático con exploración física dentro de la normalidad. Al alta, además de recomendarle nueva cita en Consultas Externas de Alergología infantil: Se insistió en las medidas preventivas de contacto con el alergeno. Se recomendó que el paciente llevara un distintivo identificativo de su alergia. Se recomendó que la familia dispusiera y siempre llevara un dispositivo comercial con adrenalina autoinyectable, instruyéndole para la utilización del mismo.