Hemoptisis: causas y manejo Congreso Médico Nacional Dr. Carlos Salazar Vargas

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Definición Tos con expectoración de esputo con sangre o esputo francamente hemorrágico. Hemoptisis ?? o ¿epistaxis?? o ¿hematemesis ??

Hemoptisis o hematemesis ? Diagnóstico hematemesis hemoptisis Historia A veces historia patología abdominal A veces historia patología torácica Pródromos Náuseas, vómitos Tos, cosquilleo en la garganta Aspecto Sangres oscura, alimentos Sangre roja, esputo cn espuma pH ácido alcalino

Hemoptisis: cuadro dramático La tos mantiene la V. aérea permeable, y combate la inundación alveolar, pero el toser aumenta el sangrado El pronóstico depende de la velocidad de sangrado, de la capacidad de expectorarla y de la reserva pulmonar Muere asfixiado al llenarse los alveolos

Causas Inflamatorias (las más frecuentes) Bronquitis TB Bronquiectasias F. quística Absceso pulmonar Neumonía (Klebsiella) Hongos y parásitos

Causas Neoplásicas: 10% de los tumores sangran Ca de pulmón Carcinoide Metástasis endobronquiales (raras)

Otras causas T.E.P E. mitral/ falla VI Trauma tráqueo-bronquial Cuerpo extraño Contusión pulmonar Fístula bronco-vascular Hipert. Pulmonar/ Eisenmenger MAV Hemosiderosis pulmonar Vasculitis (Wegener, Goodpasture) Enf. T.C. Diátesis hemorrágica, Tx A-coagulante

Sugerencias diagnósticas moderada: bronquiectasias, bronquitis, ca pulmón masiva: Tb, bronquiectasias, absceso, ca, aspergilosis, FQ, <40 años inflamatorias >40 años cáncer Según la velocidad del sangrado hay tos constante al discurrir la sangre por el árbol tráqueo-bronquial

Sugerencias diagnósticas Esputo hemoptoico con dolor al toser: infarto pulmonar con pus: neumonía o absceso diluido, espumoso: edema agudo Hx de esputo abundante crónico: bronquiectasias

Bronquiectasias Corte axial broncografia

clasificación LeveI moderadaI masiva NO AMENAZANTE O AMENAZANTE ( 200cc/hr, 50cc/hr en insuf. resp. crónica) Menos de 5% son masivas, pero 1I3 mueren

datos preocupantes disnea 600 cc por día sangrado rápido (150cc/hr) datos de hipovolemia

Plan Mantener la vía aérea Localizar el sangrado Controlarlo

Valorar cada caso Historia previa (TB, bronquiect., FQ, discrasia?) y cuando comenzó este evento ? Cuánta sangre por evento?, cuánta sangre en 24 hrs ?

Abordaje inicial Admitir y vigilar adecuadamente: Sig. vitales, sat. de O2, cuantificar el sangrado Tomar un par de buenas vías venosas Colocar en decúbito lateral, con pulmón enfermo dependiente

Abordaje inicial Antitusígenos (aplacar, no suprimir) Oxígeno suplementario si hay hipoxia Intubar si hay compromiso ventilatorio

Abordaje diagnóstico Placa, gases sanguíneos ⁄ oximetría, grupo y Rh, pruebas de coagulación. Interconsulta urgente a Neumología y Cirugía de Tórax Broncoscopía / TAC

Caverna TB

Caverna TB

Masa bronquio principal derecho

broncoscopía sangre en ambos bronquios

broncoscopía En H. amenazante, cn o sin diagnóstico  broncoscopía con fines terapéuticos, (buen canal de aspiración) Tener equipo de intubación disponible, incluyendo tubo de doble lumen. Se puede lavar con SF con adrenalina 1:10 000 bloquear con un Fogarty fotocoagular (argón p. ej)

TAC multi-detector Placa normal en 25-30% de los pacientes Si está estable y tolera el decúbito Muestra la causa Valora las consecuencias del sangrado en el parénquima Muestra la vasculatura intratorácica con reconstrucción (radiólogo si va a embolizar o para el cirujano si va a operar)

TRATAMIENTO Depende de la causa Antibióticos, antifímicos, esteroides Tratamiento endoscópico Procedimientos invasivos vasculares Cirugía torácica

Tratamiento endoscópico

Hemoptisis embolización En 20% H. criptogénica En 50% de H. masiva las bronquiales son la causa. La irrigación arterial puede ser de colaterales,(de intercostales, de ramas de la subclavia, de las mamarias, etc.) Se accede a través de la femoral, y se pueden inyectar esponjas de fibrina o esferas de polivinilo. Raramente pueden existir complicaciones

Angiografía Arteria bronquial culpable malformación distal Embolización con microesferas de polivinilo 500-700 micras

Intubación con tubo de doble lumen Protección de la vía aérea

Protección de la vía aérea y taponamiento del sangrado

Tratamiento Cirugía: en paciente con una lesión definida (p. ej., enfermedad cavitada, absceso pulmonar, ca de pulmón) con compromiso respiratorio incontrolable o hemodinámico y Con función pulmonar suficiente que permita la resección.

No operar Ca irresecable Sin saber con certeza cual lado En enfermedad difusa Ptes con malformaciones AV múltiples Ptes con FQ. Ptes con mala reserva/ disnea de reposo Bronquiectasisa no localizadas

Resumen H. masiva/ pte inestable Broncoscopía para localizar el sangrado coagulación / taponamiento Embolización /cirugía H. intermitente, no masiva/ pte estable función renal OK, TAC multidetector/ reconstruc, angio. Embolización vs cirugía función renal no OK, TAC sin contraste, Broncoscopía

Conclusión La hemoptisis constituye un signo de enfermedad broncopulmonar generalmente grave El paciente debe ser estabilizado y el médico cuidará su vía aérea, buscará la causa y la tratará prontamente en conjunto con neumólogos y cirujanos de tórax

Muchas Gracias Dr. Carlos Salazar V.