EMBARAZO PROLONGADO Valeria Sosa

DEFINICION: Se denomina embarazo prolongado (EP) aquella gestación que alcanza 42 snas o mas de 280 días de gestación, desde la ultima fecha de menstruación.( FIGO, ACOG). La incidencia del EP, oscila entre 4-14% de los embarazos, con una media del 10%. Este rango de variación se debe a los criterios y metodologías utilizados para el diagnostico de la edad gestacional.

El EP es una situación obstétrica que produce gran inquietud en la embarazada y su entorno familiar, basado en el conocimiento publico de que es un embarazo de alto riesgo de morbimortalidad perinatal.

ETIOLOGIA No esta bien dilucidado, aunque se plantean diferentes factores involucrados, en la génesis de esta identidad: Factor Hormonal: disminución en la producción de estrógenos y progesterona al final de la gestación, que alteran el determinismo de parto.

Factor Placentaria: déficit de sulfatasa placentaria, bajo nivel de estrógenos y disminución de la maduración cervical, que impide o retrasa el determinismo de parto. Factor Fetal: dado que los anencefálicos, hidrocefalia, tienden a prolongar su gestación, lo que explica los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de la hipófisis. Otras causas: hereditarias, desproporción feto- pélvica, cervical.

RIESGO PERINATAL EN EL EMBARAZO La mortalidad fetal esta aumentada en el embarazo de 42 snas. Esta se dobla a las 43 y se quintuplica a las 44 snas. En la actualidad el riesgo aumenta desde la sna 41. La interrupción oportuna reduce significativamente la mortalidad fetal. El 30% de las muertes se deben a asfixia intrauterina.

En EP se observa mayor incidencia de cesáreas, fórceps, puntaje de apgar bajo, sd aspirativo de meconio. Mayor incidencia de macrosomia fetal, traumatismos obstétricos (fracturas de clavícula, parálisis braquial, hematomas subdurales y cefalohematomas), se observan con frecuencia que en el parto a termino.

CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS AL EP Liquido Amniótico: volumen (oligoamnio), turbidez. Placenta: alteración del diámetro y longitud, infartos hemorrágicos y blancos, insuficiencia placentaria. Fetales: macrosomia(45%), RCIU(10-20%). “ La característica del EP es el oligoamnios, placenta de grado III, macrosomia fetal”.

DIAGNOSTICO DE EP Se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Se necesita conocer la FUM y que la misma sea concordante con la altura uterina, cuando el examen se efectúa en el 1° trimestre. La eco se considera el gold standard para el dx preciso de la snas de gestación y efectuada en la primera mitad del embarazo, sirve para certificar diagnostico clínico de la edad gestacional. Cuando no existe FUM segura, se calculara edad gestacional por eco precoz(antes de las 16 snas). El dx de EP no se podrá establecer cuando se recibe madre en la 2° mitad embarazo, con FUM insegura. La eco tiene un error de 15 a 21 días, frente a esto se manejara como embarazo de gestación dudosa.

METODOS DIAGNOSTICOS DE EP ANAMNESIS FUM (en mujeres con ciclos regulares) Relación fecundante ( técnicas de reproducción asistidas) Fecha de ovulación. EXPLORACION FISICA Altura uterina. Circunferencia abdominal. ECOGRAFIA Se recomienda en las primeras 12 snas.

METODOS DE EVALUACION DEL EP Valoración de los parámetros clínicos: falta de crecimiento o disminución de la altura uterina. Eco obstétrica: para evaluar ILA, grado placentario, movimientos respiratorios y fetales, peso estimado. PBF y Doppler. NST: ante un NST no reactivo se realizara OCT.

La monitorización de la FCF de tipo reactivo se asocia a buen pronostico perinatal. Se sugieren 2 semanales, ya que pueden presentarse falsos reactivos. Si se observan desaceleraciones variables en la monitorización, tiene claro significativo de mal pronostico y el embarazo debe ser interrumpido. Amniocentesis: para efectuar estudios del LA, surfactante, urea, creatinina, bilirrubina, investigación de células naranjas.(test de sulfato de azul de Nilo, que tiñe las células de color naranjas. Mayor u igual a 20 células: feto maduro).

Amnioscopia: para estudiar los cambios de transparencia del LA. Estradiol Urinario Seriado: orina de 24 hs, para vigilar el estado fetal: * 4mg/24hs o menos: muerte fetal inminente. * 4-7 mg/24hs:sufrimiento fetal. *7-12mg/24hs: incomodidad fetal (inducir). *13mg/32hs: normal. Lactogeno Placentario evalúa función placentaria.

COMPLICACIONES MATERNAS Parto vaginal instrumental. Desgarro perineal de 111 y 1V grado. Hemorragia post parto por atonía uterina. Endometritis. Aumento de incidencia de cesáreas.

COMPLICACIONES FETALES Hipoxia fetal Oligoamnio. Disminución de la FCF. Apgar bajo al nacimiento. Daño en el SNC. Muerte. Macrosomia. (13-20%) Sd de Post-madurez. Sd de Aspiración Meconial.

Sd de Post-Madurez: (CLIFFORD) Piel arrugada (palmas, plantas) descamación. Cuerpo largo, delgado( emaciación). Madurez avanzada( ojos abiertos, alerta, aparentemente mayor edad, preocupado). Uñas largas. Sin restricción del crecimiento: rara vez su peso cae por debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

SINDROME ASPIRATIVO MECONIAL ( SALAM) El posible oligoamnios puede producir alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal con expulsión de meconio. El salam ocurre cuando los bebe inhalan meconio en sus pulmones durante o después del parto. El liquido meconiado se encuentra en el 25% de los EP y es una complicación grave en ele neonato.

CONDUCTA OBSTETRICA La conducta obstétrica sigue siendo controvertida. La tasa de cesáreas en los EP sigue siendo significativamente mayor que las gestaciones a termino. La actitud obstétrica tiene dos tendencias: Actitud expectante: se realizan controles de bienestar fetal hasta el comienzo espontaneo del T de P. Actitud activa: a partir de las 41 snas, se realiza evaluación del estado fetal cada

3 o 4 días, hasta la sna 42, y se programaría la finalización de la gestación dependiendo del protocolo de cada centro de salud. Según las condiciones cervicales optaremos por finalizar gestación: Cérvix favorable: inducción sistemática; con amniorrexis artificial e infusión oxitócica. Cérvix desfavorable: maduración cervical previa con PG. Cualquier contraindicación para el parto vaginal como la macrosomia, obligara a realizar una cesárea.

BIBLIOGRAFIA ACOG (American College of Obstetricians and Ginecologist)2004. Embarazo cronológicamente prolongado, documentos de consensos SEGO 2006. Madrid 2007. Ed Meditex. Fundamentos y enfoques prácticos de Obstetricia. J.C Nasif .Ed panamericana 2012. Guía practica clínica, EP, Hospital Ramón Sarda. ( Mayo 2011).