HPV y Cáncer de Cérvix Uterino Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2007

TRATAMIENTO O SEGUIMIENTO?

El reconocimiento de las verrugas anogenitales y las sospecha de su transmisión venérea data de los tiempos del Imperio Greco-Romano, siendo asociadas con la sífilis, la gonorrea y procesos irritativos. Recién en 1907 Ciuffo demuestra la etiología viral.

¿Qué es un virus? Son microrganismos de estructura muy simple, no celulares, formados sólo por proteínas y ácido nucleico ( ADN o ARN). Son de pequeño tamaño ( 20 a 30 nm ) Son parásitos intracelulares obligados ya que para multiplicarse utilizan la maquinaria biosintética de la célula viva.

¿ Qué es el virus del papiloma humano? Se trata en realidad de un grupo de más de 100 virus, que se diferencian por la estructura de su ADN. El tipo de ADN del HPV determina sus propiedades genéticas, y es responsable de la distinta patología que ocasionan.

HPV ASOCIADOS AL TGI Condiloma 6,11,42, 44,54,55,70,75,76,77 acuminado Bajo Grado 6,11,26,42,44,54,55,16,18,30,31 (incluyendo, 33,35,39,40,45,51,52,56,58,59, Condiloma plano) 61,64,66,69 Alto Grado y 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58 Carcinoma 71,74 Adenocarcinoma 16,18

La infección por HPV es transmisible sexualmente Es una enfermedad de transmisión sexual? Transmisión materno-fetal fomites

Si bien el porcentaje de detección de infecciones por HPV es alto en mujeres sanas, sexualmente activas, solo en una proporción de ellas persistirá la infección, de las cuales en algunas progresará al CIN de alto grado y una pequeña minoría podría desarrollar cáncer invasor. La sola infección por HPV , incluso los tipos de alto riesgo “no” conduce al cáncer y la persistencia, la carga viral y los factores de riesgo o cofactores jugarían un papel decisivo en el futuro de estas pacientes Muñoz Bosch S.P.México 1997 274-282 Villa Adv Cáncer Res1997 321-341

INFECCIÓN Clínica Subclínica Latente

CO- FACTORES De Adquisición: De Progresión / Regresión: Conducta sexual de riesgo: Edad primer coito - Promiscuidad – No preservativo. Varones de riesgo elevado: Promiscuos – No circuncidados – Falta de higiene. De Progresión / Regresión: Virales: Genotipos y variantes. Integración.Carga viral. Genéticos: Respuesta inmunitaria. Susceptibilidad genética. Medio-ambientales: Edad – Tabaco – Contraceptivos orales – Paridad Inmunosupresión y VIH – Otras ETS: Chlamydia, Herpes De Invasión: Factores angiogénicos. Consenso Infección por VPH SEGO AEPCC 2002

EVOLUCION DE LA NOMENCLATURA REAGAN DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CA IN (1954) LEVE MODERADA GRAVE SITU RICHART CIN 1 CIN 2 CIN 3 (1968) BETHESDA SIL BAJO SIL ALTO GRADO GRADO ( CIN 2 – CIN 3) (HPV – CIN1)

DIAGNOSTICO DEL SIL DE BAJO GRADO Citológico (Koilocito) Colposcópico Histológico Hibridización (Captura Híbrida) Síntomas: Sinusorragia - Flujo

HPV KOILOCITO ALTERACIÓN CITOPLASMÁTICA CIN1 MODIFICACIONES ESTRUCTURALES DEL NUCLEO Y CITOPLASMA. HIPERCROMASIA - DISCARIOSIS - MITOSIS EN TERCIO INFERIOR DEL EPITELIO

COLPOSCOPIA Metódica Sistematizada Descriptiva

CRITERIO CLINICO PARA EVALUAR IMAGENES Ubicación Color Textura Superficie Bordes EXPERIENCIA DEL COLPOSCOPISTA

HERMANSSON - TATTI 1995 BAJO GRADO: Leucoplasia, mosaico y puntillado tenues, planos, de bordes netos. El puntillado con puntos vasculares finos y distancia intercapilar normal. Mosaico con campos simétricos y calles finas. Zona I ( -) muda de bordes netos.

CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA IFCPC BARCELONA 2002 HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES SUGESTIVOS DE LESIÓN DE BAJO GRADO (CAMBIOS MENORES ) Epitelio acetoblanco plano, desaparece rápido Mosaico fino, regular Puntillado fino Positividad leve al yodo, a menudo parcialmente moteada MISCELÁNEOS Condilomas

El aspecto colposcópico no es uniforme ni típico, no existe una lesión patognomónica.

EL CIN1 , ES SIEMPRE CIN1? 43% Reconfirmados por Comité de Expertos 41% Se informaron como normales 16% Subieron a CIN2 CIN3 National Cancer Institute’s Ascus/Lsil Triage Study (Alts)

Historia natural del CIN Se caracteriza por altos porcentajes de regresión y bajos de progresión. 4504 pacientes 57% regresaron 11% progresaron a CIN2 CIN3 0,3 % evolucionaron a cáncer invasor Ostor . Gynecol Patol 1993 12:186-92 Menilcov Obst.Gynecol 1998 92:727-35

No hay un método capaz de definir cual es el CIN1 que va a progresar Klaes et col. Int.J.Cancer 2001 92:276-84

EL FALSO POSITIVO EN COLPOSCOPIA Es un estudio que motiva una biopsia cuyo resultado es negativo para preneoplasia o neoplasia. Sobre 280 biopsias el resultado histopatológico fue “ negativo “ en 84 estudios, lo que representa el 35%. Dr.T.J.Sassano Vol.81- nº 951 –Mayo 2002 Sogiba

El riesgo de evolución de una paciente con CIN1 , hacia CIN2 - 3, es de 9 a 16 % . Nassiell and col.Obstet and Gynecol.1986- 665-9 Weaver and col.Mod.Pathol.1990. 679-83 Documento de Consenso Soc.Española 2002

El 20% de las mujeres con HPV tendrán CIN, y la gran mayoría eliminarán el virus. Los virus de bajo riesgo pueden evolucionar a CIN 1 – CIN2, pero no progresan más alla. Meiser Programa Holandés de Detección- Revista AEPCC

Casos CIN1 1.000.000 por año CIN2 CIN3 500.000 En EEUU , según el College of American Pathologist Casos por año CIN1 1.000.000 CIN2 CIN3 500.000

La correlación entre el resultado de la biopsia y el material del LEEP fue del 77%, con un 15% con lesiones de menor grado en el estudio de la pieza quirúrgica y 8% con lesiones de mayor grado en la pieza de resección. Dr.Vera Colposcopia Vol.13 nº1 –2002- pag.12

El Dr.Tidone en el Congreso Sogiba 2003 presentó su experiencia. Sobre 153 casos de S I L de Bajo Grado tuvo en 8 años 30,85% de regresiones, 69,15% de persistencia y 0,75 % de progresión

En 1999 el Dr. Guglielminetti presenta su estadística refiriendo un 14% de mayor lesión en las piezas histológicas con asa , que habían sido informadas como Sil de Bajo Grado en la biopsia previa .

Correlación Cito-Histológica A 389 pacientes con diagnóstico por biopsia de SIL de bajo grado, se les efectuó tratamiento con LEEP. Resultados 92 % SIL BAJO GRADO 5 % EAND 3 % SIL ALTO GRADO Citología previa en las 12 pacientes con SIL de ALTO GRADO 3 negativas 8 SIL BAJO GRADO 1 SIL ALTO GRADO O sea 11 negativas para SIL ALTO GRADO Dra.Perrotta y col. Colposcopia Vol.11 2000

Tratamientos destructivos locales Electrocoagulación Crioterapia Vaporización laser Coagulación en frío Acido Tricloroacético

Tratamientos escisionales ASA DE LEEP CONIZACION A BISTURÍ

Los Consensos y las guías se aplican para estandarizar el manejo de las pacientes, pero es imposible de aplicar a todos los casos. Es el criterio clínico quien va a decidir la conducta final

C O N D U C T A S

Si el examen colposcópico es satisfactorio el seguimiento puede ser aplicado en las pacientes con diagnóstico de CIN1 Shafi and col.BR.J Obst and Gyneacol.1997.590-4 Canistra and colN Eng J Med 1996 1030-8

Conducta terapéutica en mujeres con diagnóstico SIL Solo un 10% de las lesiones SIL progresan. Entre los factores de progresión lesional están: a)el grado histológico, b) la aneuploidia, c) el estado inmunitario, d)el tipo de VPH, d) el tamaño lesional. El tratamiento sistemático representa en muchos casos un sobre tratamiento y por todo ello la abstención terapéutica y control puede ser una opción válida . En este contexto , un cambio de conducta de la paciente dirigida a modificar los cofactores de riesgo medioambientales puede mejorar el estado inmunológico. Esto incluye suprimir el hábito tabáquico, el alcohol y hacer ejercicio físico. La observación sin tratamiento puede estar indicada en pacientes con LSIL por biopsia, que reúnan las sigientes condiciones: Consenso Infección HPV SEGO AEPCC 2002

Diagnóstico de lesión de LSIL por biopsia Condiciones para su seguimiento sin tratamiento Edad menor de 40 años Citología concordante Ausencia de CIN previo Ausencia de inmunosuprsión VPH-AR negativo.Si es positivo repetir cada 6 meses hasta su negativización Colposcopia valorable Lesión con cambios menores totalmente visible Posibilidad razonable de seguimiento Sin ansiedad por parte de la paciente o del médico Consenso Infección por HPV SEGO AE`CC 2002

TRATAMIENTO O SEGUIMIENTO?

EVALUACIÓN PARA TOMA DE DECISIONES Edad Deseos de embarazo Seguimiento –Población cerrada o abierta Relación médico paciente Lesiones de menos o más de 2 cuadrantes Lesión exocervical visible en su totalidad Examen endocervical (LEC y cepillo) Concordancia colpo-cito-histológica HIV Inexistencia de otra neoplasia del TGI Colposcopista experto como efector de biopsia Tabaquismo Características del centro de atención

O mejor CUANDO TRATAR ?

EVOLUCION DE LA NOMENCLATURA REAGAN DISPLASIA DISPLASIA DISPLASIA CA IN (1954) LEVE MODERADA GRAVE SITU RICHART CIN 1 CIN 2 CIN 3 (1968) BETHESDA SIL BAJO SIL ALTO GRADO GRADO ( CIN 2 – CIN 3) (HPV – CIN1)

TRATAMIENTO O SEGUIMIENTO?

HERMANSSON TATTI 1995 SIL ALTO GRADO: Leucoplasias, puntillados, mosaicos y zonas de transformación anormales con relieves, extensas, superficie irregular, bordes difusos, asimétricas, periorificiales o con penetración en conducto cervical.. El puntillado con puntos vasculares gruesos y asimétricos y aumento de la distancia intercapilar. El mosaico con campos asimétricos, redondeados con depresión o punteado, con calles vasculares amplias. La zona de transformación anormal con anillos hiperqueratósios, periorificiales, múltiples.

CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA IFCPC BARCELONA 2002 HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES SUGESTIVOS DE LESIÓN DE ALTO GRADO (CAMBIOS MAYORES) Mosaico irregular, campos de diferentes tamaños Puntillado grueso Epitelio acetoblanco denso, tarda en desaparecer Yodo ( - ) apariencia amarilla,en epitelio denso blanco Epitelio acetoblanco denso en epitelio columnar puede indicar enfermedad glandular

Evolución del CIN 2 sin tratamiento 42 % regresaron CIN 2 35 % persistieron 23 % progresaron Mitchell and col. J.nat.Cancer Inst Monog 1996 – 17-25

¿EL CIN 2 ES UN CARCINOMA IN SITU? Durante 7 años se efectuó seguimiento de pacientes con diagnóstico histológico CIN2, sin efectuar ningún tratamiento. Se encontró CIN3 en el 9,5 % del total de casos. ¿Falla del efector de la biopsia o evolutividad de la lesión? A.Kischner y col. X Congreso Mundial de Colposcopia 1999

Pacientes adolescentes Las lesiones por HPV son comunes en la adolescencia y el cáncer invasor prácticamente no existe. La observación con colposcopia y citología cada 4- 6 meses es aceptable para adolescentes con biopsia confirmada de CIN2, colposcopia satisfactoria, endocérvix negativo y la paciente acepta el riesgo de enfermedad oculta. La ablacion o escisión es la indicación para el CIN3. 2001 Consensus Guideleines ASCCP Massad.Journal of Genital Tract Vol 6 2002

Pacientes embarazadas El riesgo de progresión de CIN2-3 a cáncer invasor durante el embarazo es mínimoy la posibilidad de regresión espontánea relativamente alta. Un estudio sobre 153 mujeres embarazadas con CIN2-3 seguidas durante el embarazo reportó una espntánea regresión del 69 %, sin detectar evolución a cáncer invasor. Economos and col. Obstet Gynecol 1993- 915-18 Yost and col. Obstet and Gynecol 1999 – 359-62

C O N D U C T A S

EVALUACIÓN PARA TOMA DE DECISIONES Edad Deseos de embarazo Seguimiento –Población cerrada o abierta Relación médico paciente Lesiones de menos o más de 2 cuadrantes Lesión exocervical visible en su totalidad Examen endocervical (LEC y cepillo) Concordancia colpo-cito-histológica HIV Inexistencia de otra neoplasia del TGI Colposcopista experto como efector de biopsia Tabaquismo Características del centro de atención Y si............. hacemos biopsia con asa LEEP?

TRATAMIENTO O SEGUIMIENTO?

H P V y Lesiones Intraepiteliales Diagnóstico y Tratamiento de las LIE de Bajo Grado

Es útil la captura híbrida? A 20 pacientes con histología de SIL de Bajo Grado se las estudió por metodología de captura híbrida, encontrándose 3 con HPV de alto riesgo (16 18 45 46 ). A estas pacientes se les realizó LEEP, hallándose en la anatomía patológica 2 casos de HPV y uno de EAND. Relación entre HPV y SIL Bajo Grado Dr.Sassano Colposacopía Vol.13nº2 2002

Es útil el asa de radiofrecuencia ? 389 pacientes con biopsia SIL de Bajo Grado fueron tratadas con LEEP. En 92% de los casos se confirmó el diagnóstico,5% fueron EAND y 3% SIL de Alto Grado. Dra.Perrotta Colpocopía Vol11 nº2 2000