Estudio de NAC en Asturias Resultados Dra. Marta G. Clemente. Sº Neumología, H. Álvarez Buylla. Mieres. Congreso ASTURPAR 2005

Estudio NAC Grupo de Neumonías de ASTURPAR Coordinador: Dr. Luis Molinos Centro hospitalario: Un facultativo

Dr. Fernando Alvarez 66 pacientes Dr. Benigno del Busto 92 pacientes Dr. Juan Gorostidi 64 pacientes Dra. Carmen Orejas 54 pacientes Dra. Marta G.Clemente 102 pacientes Dr. Celso Alvarez Dra. Belén Miranda 287 pacientes Dr. Bernardo Cocina 68 pacientes

Diseño del protocolo de recogida de datos Recogida uniforme por cada miembro del grupo Período de tiempo: Abril 2003 – Abril 2004 Código de hospital Página web: medlinet.com Base de datos Excel Programa estadístico: SPSS

Protocolo Datos personales: Domicilio, teléfono, edad, sexo Residencia en geriátrico Hábitos tóxicos Enfermedades asociadas: EPOC, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, diabetes, cirrosis, tto corticoides, tto inmunosupresor, enfermedad neurológica, HIV Servicio de ingreso: Neumología-M.interna Días de estancia

Clínica: Disnea Diarrea Tos Artromialgias Expectoración Confusión Exp.purulenta Vómitos Dolor torácico Cefalea Fiebre Otros Hemoptisis Examen físico: FR, TAS y TAD Días de evolución de la sintomatología

Datos analíticos: Datos radiológicos: GRUPO FINE Leucocitos Función renal Enzimas hepáticos Sodio Gasometría Datos radiológicos: Intersticial o alveolar Unilateral o bilateral Afectación de más de un lóbulo Cavitación Derrame pleural GRUPO FINE

Datos microbiológicos Gram y cultivo de esputo Antígeno urinario de neumococo Antígeno urinario de Legionella Hemocultivos Serología de Neumonías atípicas Cultivo de líquido pleural Otros métodos DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO GERMEN IDENTIFICADO

Antibióticos Previos al ingreso Antibióticos durante el ingreso Tipo de antibiótico Días de tratamiento previo Falta de respuesta Antibióticos durante el ingreso Hora de ingreso y Hora de inicio Terapia secuencial Días IV y oral Cambio de antibiótico y motivo del cambio Nuevo antibiótico

Complicaciones Ingreso en UVI Ventilación mecánica invasiva Shock CID Fracaso renal Empiema Absceso Exitus

Número total: 733 pacientes Medicina Interna 148 (20%) Neumología 585 (80%) Estancia media: 9.1 días (DE: 6.9 días)(1-105) No diferencias entre servicios

Sexo 226 mujeres (31%) 507 varones (69%)

Edad EDAD MEDIA: 67.1 (DE: 17.5)(14-95) 396 PACIENTES > 70 AÑOS (54%) 161 PACIENTES > 80 AÑOS (22%)

Hábitos tóxicos Tabaco Alcohol: 104 (14%) ADVP: 8 (1%) 156 fumadores (21%) 287 exfumadores (39%) Alcohol: 104 (14%) ADVP: 8 (1%)

Enfermedades asociadas 34% 20% 16% 7% 7% 7% 5% 3% 3% 1%

Clínica Días de evolución: 5.2 días (DE: 4.9 días)(1-40) 9% 12% 46% 52% 65% 65% 87% 87% Días de evolución: 5.2 días (DE: 4.9 días)(1-40)

Datos de laboratorio Leucocitos: Na < 130 : 42 (6%) PO2: > 20.000 : 128 (17%) > 30.000: 24 (3%) < 4.000: 13 (2%) Na < 130 : 42 (6%) PO2: < 60 mm Hg: 337 (46%) < 55 mm Hg: 235 (32%) PCO2 >45 : 71 (10%)

Radiología Cavitación: 24 (3%) Derrame pleural 94 (13%) Bilateral 84 (11%) Cavitación: 24 (3%) Derrame pleural 94 (13%) Más de un lóbulo 128 (17%) Unilateral 649 (89%)

Grupo Fine Grupo V 43 (6%) Grupo I Grupo II 100 (14%) 132 Grupo IV (18%) Grupo IV 243 (33%) Grupo III 215 (29%)

Datos microbiológicos

Gram y cultivo de esputo Realizado 308 (42%) Positivo 29 (9%) No realizado 425 (58%) Negativo 279 (91%)

Cultivo de esputo positivo Streptococcus pneumoniae: 18 Escherichia coli: 1 Haemophilus influenzae: 4 Pseudomona aeruginosa: 2 Otros : 4

Antígeno de Legionella No realizado 147 (20%) Positivo 32 (5%) Realizado 586 (80%) Negativo 554 (95%)

Antígeno de Neumococo No realizado 183 (25%) Positivo 152 (28%) 550 (75%) Negativo 398 (72%)

Hemocultivos No realizados 190 (26%) Positivos 49 (9%) Realizados 543 (74%) Negativos 494 (91%)

Hemocultivos positivos Streptococcus pneumoniae : 28 Hemophilus influenzae: 1 E. coli: 1 Bacillus sp: 1 Otros :4 Staphilococcus coagulasa negativo: 14

Serología Realizada 292 (40%) Positiva 65 (22%) No realizada 441 (60%) Negativa 227 (78%)

Serología positiva Legionella: 19 Chlamydophila pneumoniae: 14 Mycoplasma pneumoniae: 13 Coxiella burnetti: 8 Influenza: 7 Adenovirus :1 VSR: 1 Otros : 2

Cultivo de líquido pleural Realizada 45 (6%) Positiva 9 (20%) No realizada 688 (94%) Negativa 36 (80%)

Cultivo de líquido pleural positivo Streptococcus pneumoniae: 4 Bacteroides : 2 Otros : 3

Diagnóstico etiológico Probable 12 (2%) Positivo 264 (36%) Negativo 457 (62%)

Diagnóstico etiológico Streptococcus pneumoniae: 171 (6 diagnóstico probable) Legionella : 41 Chlamydophila pneumoniae: 14 Coxiella burnetti: 8 Mycoplasma pneumoniae: 13 Haemophilus influenzae: 4 (3 diagnóstico probable) E. coli: 4 (1 diagnóstico probable) Bacteroides: 2 Influenza : 7 VSR:1 Adenovirus: 1 Bacillus sp: 1 Pseudomona: 2 (diagnóstico probable) Otros: 7

Diagnóstico etiológico Otros: 24 Pseudomona:2 Bacteroides: 2 Influenza: 7 E.coli: 4 Hemophilus: 4 Coxiella: 8 Mycoplasma: 13 Ch.pneumoniae: 14 Legionella: 41 Neumococo: 171

Diagnóstico neumococo Esputo 6 (4%) Hemo + Antígeno + 19 (11%) Líquido pleural 4 (2%) Hemocutivo + Antígeno – 9 (5%) Antígeno + Hemocultivo - 133 (78%)

Diagnóstico Legionella Antígeno positivo Seroconversión 9 (22%) Seroconversión 9 (22%) Antígeno positivo 23 (56%)

Etiología polimicrobiana 2 Str. Pneumoniae + Legionella pneumophila 2 Neumococo + VSR 1 coxiella burnetti + chlamydia pneumoniae 1 Legionella pneumophila + chlamydia pneumoniae 1 Mycoplasma pneumoniae + chlamydia pneumoniae 1 Str. Pneumoniae + virus influenza 1 Bacteroides fragilis + Str. Pneumoniae + stafilococo coagulasa negativo 1 Str. Pneumoniae + coxiella burnetti 1 E. coli + Str. Pneumoniae + Hemophilus influenzae

Antibióticos Antibióticos previos al ingreso: 146 pacientes (20%) No recogido 21 (2%) Terapia combinada 180 (25%) Monoterapia 532 (73%) Antibióticos previos al ingreso: 146 pacientes (20%)

Monoterapia 1 3 4 9 40 149 326

Terapia combinada 48 6 10 24 92

Cambio de antibiótico 109 pacientes (15%) No conocido 6 (6%) Fracaso terapéutico 24 (22%) Etiología 16 (15%) Intolerancia 26 (24%) Criterio médico 37 (33%)

Complicaciones 20 (3%) 16 (2%) 10 (1.4%) 17 (2.3%) 25 (3.4%) 27 (4%) 54 (7.4%) 252 (34.3%)

OR para FINE >III = 33.1 (IC 95% 7.7-200) Exitus : 39 pacientes (5.3%) Grupo Fine: Grupo I : Ningún paciente (0%) Grupo II: 1 paciente (0.8%) Grupo III: 1 paciente (0.5%) Grupo IV: 28 pacientes (11.5%) Grupo V: 9 pacientes (20.9%) OR para FINE >III = 33.1 (IC 95% 7.7-200)

Edad y Mortalidad años 76.3 (DE 11.8) 66.5 (DE 17.6) P<0.001 Curación Exitus

RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA ENFERMEDADES ASOCIADAS OR (IC 95%) 0 1 10 EPOC 2.6 (1.3-5.3) INSUFICIENCIA RENAL 4 (1.6-9.8) TRATAMIENTO CORTICOIDES 2.3 (0.7-6.5) INSUFICIENCIA CARDIACA 2.5 (1.2-5.1) ENFERMEDAD NEUROLÓGICA 9.4 (4.2-21.1) DIABETES 0.9 (0.4-2.4) CIRROSIS 1 (0.2-4.6) TTO INMUNOSUPRESOR 0.9 (0.1-7.2) INFECCIÓN POR VIH 3 (0.4-25.7) RESIDENCIA GERIÁTRICA 1 (0.2-4.6)

RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA DATOS CLÍNICOS OR (IC 95%) 0 1 10 DISNEA 5.1 (1.7-16.9) EXPECTORACIÓN 0.9 (0.5-1.9) EXPECTORACIÓN PURULENTA 0.7 (0.3-1.5) DOLOR TORÁCICO 0.3 (0.1-0.7) ARTROMIALGIAS 0.2 (0.1-1.4) DIARREA 0.4 (0.1-3.3) CONFUSIÓN 9.5 (4.5-20.1) TOS 0.8 (0.3-2.2) FIEBRE 0.3 (0.1-0.7) VÓMITOS 2.5 (0.9-6.8) CEFALEA 0.3 (0.1-2.1)

Riesgos de mortalidad (OR) para datos analíticos y radiológicos OR (IC 95%) 0 1 20 Nº leucocitos: >20.000 1.3 (0.5-2.9) >30.000 2.8 (0.6-10.6) <4.000 1.6 (0.2-12.3) PaO2 <60 5.5 (2-16.2) PaCO2 >45 4.7 (2.1-10.4) Radiología: Neumonía bilateral 3.8 (1.7-8.3) Neumonía multilobar 9.1 (4.4-19.1) Derrame pleural 2.5 (1.1-5.6) Cavitación 2.7 (0.6-10.1)

RIESGOS DE MORTALIDAD (OR) PARA COMPLICACIONES OR (IC 95%) 0 1 30 VENTILACIÓN MECÁNICA 2.4 (0.4-11.8) SHOCK 28.4 (10.9-74.7) CID 13.1 (2.9-55.8) FRACASO RENAL 5.9 (2.6-13.5) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 5.3 (2.5-11.6) INGRESO EN UVI 3.3 (0.9-10.9) EMPIEMA 1.2 (0.2-9.3) ABSCESO 0.9 (0.1-7.2)

Análisis multivariante Factor OR IC 95% Insuficiencia renal 3.92 1.02-15.06 Enfermedad neurológica 3.8 1.1-13.1 Shock 34.8 6.4-191.2 Derrame pleural 3.7 1.2-11.5 Neumonía bilateral 4.6 1.3-17 pCO2 > 45 mm Hg 5.1 1.7-15.7 Fine > III 12.6 1.6-97.4

Conclusiones La EPOC fue en nuestro estudio la enfermedad asociada con mayor frecuencia a la NAC. El hemocultivo presentó una baja rentabilidad. La realización de antígeno de Legionella en orina estaría justificado solamente en caso de brote epidémico o neumonía grave.

Se obtuvo un diagnóstico etiológico en el 36% de los casos. La mayor parte de nuestros pacientes fueron tratados con monoterapia, principalmente levofloxacino. Solamente un 4% de pacientes ingresó en una UCI y solamente un 2% precisó ventilación mecánica invasiva.

La escala de Fine tuvo un claro valor pronóstico en lo que se refiere a mortalidad. En el análisis multivariado los factores de riesgo independiente para mortalidad fueron la presencia de insuficiencia renal previa o enfermedad neurológica, la presencia de shock, derrame pleural, neumonía bilateral, pCO2 > 45 mm de Hg y una puntuación en la escala de Fine superior a III.