Validez de diferentes escalas pronósticas en la neumonía neumocócica bacteriémica Clemente M, Álvarez F, Allende J, Martínez M, Antuña S, Sierra G, García JM Sección de Neumología Servicio de Microbiología Hospital San Agustín. Avilés

Objetivo Evaluar la utilidad de diferentes escalas pronósticas en la predicción de mortalidad de pacientes con neumonía neumocócica bacteriémica (NNB)

Material y Métodos Pacientes diagnosticados de NNB en nuestro hospital entre 1997-2007. Análisis de escalas pronósticas PSI mATS CURB BTSm Escala de sepsis Puntuación APACHE II

PSI (Fine) I – II – III – IV – V Edad Sexo Residencia geriátrica Insuficiencia renal Enfermedad hepática Insuficiencia cardíaca Enf. Cerebrovascular Neoplasia Alt. Estado mental TAS < 90 FR >= 30 Tº < 35ºC ó > 40ºC Frec. Cardíaca >= 125 pH < 7.35 PO2 < 60 ó Sat < 90% Na < 130 Hcto < 30 Glucosa> 250 BUN> 30 Derrame pleural I – II – III – IV – V

ATS modificada Se cumplen al menos dos de los criterios menores en el momento del ingreso: TAS < 90 mm Hg Multilobar (> 2 lóbulos) PaO2/FiO2 < 250 Se cumple uno de los criterios mayores en el momento del ingreso o durante el mismo Necesidad de ventilación mecánica Shock séptico

CURB Confusión de nueva aparición (o empeoramiento de confusión previa en paciente con deterioro cognitivo) Urea sérica > 7 mmol/l Frecuencia respiratoria >= 30 por minuto TAS < 90 mm Hg o TAD <=60 mm Hg La presencia de dos o mas criterios conduce a la clasificación de severa. CURB 65: Añade la variable >= 65 años y se deben cumplir tres o mas para ser considerada neumonía severa

BTS modificada Variables CURB. Si dos o mas de estos criterios es considerada severa. Si solo se cumple un criterio, o edad >50 años o mas de una enfermedad asociada se valoran dos variables adicionales: Saturación de O2 < 92% Infiltrados bilaterales o multilobares Si se cumplen uno de estos dos criterios se considera severa

Escala de sepsis Sepsis: Dos o mas de los siguientes Temperatura > 38º o < 36º Frecuencia cardiaca > 90 por minuto Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PaCO2 < 32 mm Hg Leucocitos > 12.000 , < 4000 o > 10% cayados Sepsis severa: al menos 1 de los siguientes pH < 7.3 Confusión Fallo renal agudo TAS < 90 PaO2/FiO2 < 200 Shock séptico Sepsis severa pese a reposición de líquidos. Se requieren vasopresores con frecuencia superior a cada 4 horas.

Análisis estadístico Programas estadísticos: SPSS11.5 y Epidat Análisis descriptivo Estudio de: Sensibilidad (IC95%) Especificidad (IC95%) Valor predictivo positivo (VPP)(IC95%) Valor predictivo negativo (VPN)(IC95%) Cociente de probabilidad positiva (CPP) Curvas ROC y comparación de las mismas Significación estadística: p<0.05

Análisis descriptivo 124 PACIENTES 92 VARONES (74%) EDAD MEDIA: 63,8 (21-94) Enfermedades asociadas: Tabaquismo activo: 50 (40%) EPOC: 37 (30%) Enfermedad cardíaca: 41 (33%) Diabetes : 20 (16%) Hepatopatía: 28 (22%) Enf neurológica: 16 (13%) Neoplasia: 11 (9%) FA: 18 (14%) HIV: 10 (8%) 111 (90%) AL MENOS UNA ENFERMEDAD ASOCIADA

29 (23%) SHOCK SÉPTICO 42 (34%) MULTILOBARES 26 (21%) BILATERALES 32 INGRESO UVI (26%) (FALLECEN 14) 24 VENTILACIÓN MECÁNICA EXITUS 24 (19%), 18 (15%) EN LA PRIMERA SEMANA APACHE II: 17.4 (8-31) NINGÚN PACIENTE CON APACHE II < 14 FALLECIÓ

Sensibilidad SCORE SENSIBILIDAD PSI V 70.8 (68.6-73) PSI IV-V 91.7 (89.5-93.8) CURB >=2 79.2 (76.9-81.4) BTS m 95.8 (93.7-97.9) mATS 79.2 (76.9-81.3) SEPSIS

Especificidad SCORE ESPECIFICIDAD PSI V 73 (72.4-73.5) PSI IV-V 73 (72.4-73.5) PSI IV-V 29 (28.5-29.5) CURB >=2 49 (48.4-49.6) BTS m 34 (33.4-34.6) mATS 66 (65.4-66.6) SEPSIS 69 (68.4-69.6)

95.8 (93.7-97.9) SEPSIS 79.2 (76.9-81.3) mATS BTS m 79.2 (76.9-81.4) CURB >=2 91.7 (89.5-93.8) PSI IV-V 70.8 (68.6-73) PSI V SENSIBILIDAD SCORE 69 (68.4-69.6) 66 (65.4-66.6) 34 (33.4-34.6) 49 (48.4-49.6) 29 (28.5-29.5) 73 (72.4-73.5) ESPECIFICIDAD

Cociente de probabilidad positiva SCORE CPP PSI V 2.62 PSI IV-V 1.29 CURB >=2 1.55 BTS m 1.45 mATS 2.33 SEPSIS 3.09

CURVAS ROC PSI IV-V BTSm CURB >=2 mATS SEPSIS PSI V 0.6** (0.53-0.68) 0.65* (0.59-0.71) 0.64 (0.54-0.74) mATS SEPSIS PSI V 0.73* (0.63-0.82) 0.72* (0.62-0.82) 0.82 ** (0.76-0.89)

Conclusiones Las escalas pronósticas utilizadas en la neumonía adquirida en la comunidad en conjunto también son útiles en pacientes con neumonías graves bacteriémicas. La puntuación APACHE II tiene una alta correlación con la evolución en la NNB Las reglas de mejor predicción de mortalidad en nuestra serie fueron la escala de sepsis, la regla de la ATS modificada y el PSI>4, si bien esta última incorpora numerosas variables que disminuyen su utilidad práctica. La Neumonía neumocócica bacteriémica en nuestro medio es una enfermedad grave con una alta mortalidad (19%).

MUCHAS GRACIAS

17 44 V 6 50 IV 1 20 III 7 II 3 I Exitus Nº Total PSI

RAZÓN DE VEROSIMILITUD: SENSIBILIDAD/1-ESPECIFICIDAD Relación entre verdaderos positivos y falsos positivos Probabilidad de un resultado positivo en enfermos/ Probabilidad de un resultado positivo en sanos Sensibilidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo (capacidad del test para detectar la enfermedad) VP/VP+FN Especificidad: Posibilidad de clasificar correctamente a un individuo sano (capacidad del test para detectar a los sanos) VN/VN+FP Valor predictivo positivo: Si la escala te clasifica como grave que posibilidad tienes de estar grave VPP: VP/VP+FP Valor predictivo negativo: Si la escala te clasifica como no grave que posibilidad tienes de no estar grave VN/VN+FN

PSI V: 17 /44 fallecen. No fallecen 73/80 PSI IV-V: Fallecen 23/71 No fallecen 29/30 CURB>=2: Fallecen 19/70. No fallecen 49/54 ATS m: Fallecen 19/53 severa; No fallecen 66/71 no severa BTSm: Fallecen 23/89 severa; No fallecen 34/35 Escala de sepsis: 23/54 severa; No fallecen 69/70

CURB: Urea>7 mmol/L = Nitrógeno ureico > 20= Urea > 42 FINE: BUN > 30 = Urea> 62