Tomografía de emisión de positrones : PET PUNTOS -INDICACIONES MAS IMPORTANTES -TÉCNICA -NPS -CPCNP -LINFOMA Dra. Pamela Humeres Aprá Medicina Nuclear CLINICA SANTA MARIA

IMPACTO DEL PET Introducido a fines de 70, se hizo conocido en los 80 y ha adquirido gran relevancia, especialmente en los últimos años en los países en desarrollo Actualmente, el impacto clínico del PET (PET-CT) con 18F-FDG, especialmente en ONCOLOGIA: 1. Etapificación- reetapificación: efectivo 2. Evaluación terapia: efectivo 3. Evaluación recurrencias o mtt: efectivo 4 Planificación tratamiento: probablemente efectivo 5. Evaluación pronóstica: probablemente efectivo 6. Diagnóstico diferencial maligno-benigno: probablemente efectivo 7. Screening : posiblemente útil Y.Sasaki IPET 2007

INDICACIONES PET Hospital Militar año 2012: 4410 pacientes) EXPERIENCIA NACIONAL HOSMIL 4410 estudios PET desde marzo 2003 a marzo 2012. Indicacion oncologica > 96% Hospital Militar año 2012: 4410 pacientes) - 96.5 % oncológico - 1.9 % neurológico 0.3 % cardíaco 1.3 OTROS

FDG Y TUMORES La mayoría de los tumores con mayor grado de actividad e invasivos tienen avidez por la 18F-deoxiglucosa (FDG). Los tumores poco agresivos en general , no son adecuados para ser evaluados con FDG (prostático, linfomas de bajo grado o tumores testiculares diferenciados) En términos generales, en tumores metabólicamente activos la sensibilidad y especificidad es alrededor o sobre 90%. DISTRIBUCION NORMAL FDG-F18

POSITRON EMISION TOMOGRAPHY DETECCION DE POSITRONES:Se basa en pesquisar los rayos gamma opuestos de alta energía (511 KeV) producidos al interactuar con electrones de carga negativa EVENTOS DE ANIQUILACIÓN 511KeV Anillo de cristales

MECANISMO CAPTACION F18- FDG Molécula de F18-FDG Glut Hexoquinasa glucosa Glucosa Glucosa-6 P Glucosa-6 -asa Hexoquinasa Glut FDG FDG FDG-P Glucosa-6-asa

PET- FDG en ONCOLOGÍA Cambio conducta en 30% pacientes (SHAPIRO, FINES 90) logra mejoría de relación costo-beneficio evita cirugías innecesarias en los casos muy avanzados optimiza selección de terapias de alto costo PET VRS CT En promedio: 14% mejor sensibilidad 18% mayor especificidad 11% mejor VPP 10% mayor VPN 15% más exactitud Ahorro promedio US $1500 por paciente

Clinical Condition Effective Date Coverage Solitary Pulmonary Nodules (SPNs) January 1, 1998 Characterization Lung Cancer (Non Small Cell) Initial staging July 1, 2001 Diagnosis, staging and restaging Esophageal Cancer Colorectal Cancer July 1, 1999 Determining location of tumors if rising CEA level suggests recurrence Lymphoma Staging and restaging only when used as an alternative to Gallium scan Melanoma Evaluating recurrence prior to surgery as an alternative to a Gallium scan Diagnosis, staging and restaging; Non-covered for evaluating regional nodes Breast Cancer October 1, 2002 As an adjunct to standard imaging modalities for staging patients with distant metastasis or restaging patients with locoregional recurrence or metastasis; as an adjunct to standard imaging modalities for monitoring tumor response to treatment for women with locally advanced and metastatic breast cancer when a change in therapy is anticipated. Head and Neck Cancers (excluding CNS and thyroid) Myocardial Viability July 1, 2001 to September 30, 2002 Covered only following inconclusive SPECT October 1, 2001 Primary or initial diagnosis, or following an inconclusive SPECT prior to revascularization. SPECT may not be used following an inconclusive PET scan Refractory Seizures July 1, 2001 Covered for pre-surgical evaluation only Perfusion of the heart using Rubidium 82* tracer March 14, 1995 Covered for noninvasive imaging of the perfusion of the heart

PET-18-FDG en Oncología Captación moderada/alta en cánceres: Pulmonar - Cuello Uterino Colorrectal - Ovárico Esófago - Mama Estómago - Melanoma Cabeza y Cuello - Mayoría de Linfomas Captación variable en cánceres: Tiroides - Vesical Testicular - Hepatocelular Renal - Sarcomas Tumores neuroendocrinos -Próstata Procesos benignos que consumen más glucosa son principal causa de falsos positivos: - células inflamatorias, - médula ósea hiperplástica, - células tímicas.

Efectividad clínica del PET en cánceres seleccionados La mayor evidencia de la efectividad clínica para PET-FDG: CARACTERIZACION NPS Cáncer pulmonar células no pequeñas Linfoma (Hodgkin Y NH) Cáncer colo-rectal Facey, K; Health Technol Assess. 2007 Oct

NPS NPS: lesión pulmonar intraparenquimatosa, < 3 cm, sin atelectasias o adenopatías. 1/500 Rx tórax: NP (90% hallazgo incidental). 1/3 NP en pacientes > 35 años: maligno > 50% NP indet resecados: benignos Causas: múltiples, inflam/infecciosas a malignas Manejo convencional: Rx tórax: hallazgo; Rx digital TC : tamaño, bordes (espiculados), localización (LS), densidad (sin calcificación); estabilidad en 2 años (doble tamaño en 30-400 días); 2/3 NP son indeterminados FBC y Bp: útil nódulos centrales Bp TT: Sensibilidad 95% con muestra adecuada (localización y tamaño NP, experiencia operador) Complicaciones: pneumotórax, especialmente en pac con EPOC. VTC / Cirugía

PET: Recomendaciones NPS Probabilidad: Baja: control con TC cada 3 m el 1° año, cada 6 m dp. Alta: cirugía Intermedia: TC, PET, FBC, Biopsia TT Nódulos indeterminados en TC : PET PET (-): seguim con TC cada 3 m PET (+): cirugía / VTC (Ost, N Engl J Med junio 2003) (Bunyaviroch; J Nucl Med marzo 2006)

Diagnóstico de NPS con PET-FDG Meta-análisis Gould (n:1474) ( JAMA 2001): - S: 97 % , E: 78 % en NP > 1 cm, Exactitud dg: 91,2 % - Falsos (+): infecciones, enf.granulomatosa (TBC, histoplasmosis). - Falsos (-): < 1cm, ca bronquioalveolar, carcinoide, neoplasias mucinosas - >14% pac con enf. tumoral extratoráxica Yi, J Nucl Med 2006; 47:443-450 119 NP (79 malignos) CT S 96% S 81% E 88% E 93 % Acc 93% (SUV >2,5) - Acc 85% Uso PET/CT en primera línea JEONG YJ AJR 2007;188:57-68 REVISION -más sensible que CT - elección en NP indeterminados en CT JEONG YJ RADIOLOGY 2008 May-Jun;50(3):183-95. CT PUEDE SER USADO EN LA ETAPA INICIAL PERO PET ES MAS SENSIBLE EN NPS INDETERMINADOS CANCER 2008 Dec 1;113(11):3213-21. (NPS EN PCTES CON CA) FDG ES ALTAMENTE SEGURO EN NPS EN PCTES CON CA = POBLACION GRAL. FDG (-) BENIGNIDAD

Paciente de 29 años, fumador TC: NP LII de 2,4 cm PET: negativo Centro PET Hosmil Paciente de 29 años, fumador TC: NP LII de 2,4 cm PET: negativo Cx: benigno

Caso MTD, fem, 56a

Pac masc 56 años Fumador TC: NP LSD 1,5 cm PET-FDG: foco hipermetabólico en relación a NP, sin otras localizaciones Cx: CPCNP

PET-FDG en Cáncer pulmonar de células no pequeñas INDICACIONES: - etapificación, - reetapificación/ pesquisa de recurrencia - evaluación de terapia: * reetapificación después de QT neoadyuvante * evaluación respuesta a QT-RT (precoz-final) - planificación de RT

ETAPIFICACION CPCNP con PET Gould, meta-análisis 2000 pacientes (JAMA 2001): Evaluación del mediastino: - PET : S 85% E 90%, - TC : S 61% E 79%, gg aum de tamaño según TC: PET > S, < E Meta-análisis de Ho Shon (Semin Nucl Med 2002): Mediastino: PET cambio etapa : 16 % (up 7%, down 9%) Extratoráxico: - PET (+) : 94,2 % (sólo PET (+) : 48,4 %) Falsos (-) en mediastino : gg 1 – 7,5 mm con micromtt Antoch (Radiology 2003): ANTOCH JAMA 2003 Dec 24;290(24):3199-206. ( SUPERIOR AL MRI) T: Acc PET/CT 94% PET o CT solo 75% N: Acc PET/CT 93% PET 89% TC 63% M: PET/CT superior Valor adicional PET/CT respecto PET o TC solo (alt: correlación visual) (De Wever, Eur Radiol 2006)

ETAPIFICACION CPCNP con PET Etapificación de Ca pulmonar etapa III con PET: - influencia significativa del resultado de RT-QT neoadyuvante y posterior Cx - identifica pacientes para tto curativo. (Eschmann SM, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007, Lung Cancer 2007) Reetapificación CPCNP con PET PET: - reetapificación de QT neoadyuvante - resp precoz a tto (1-3 sem post 1º ciclo QT) - reetapif al completar tto Detección de recurrencias CT: alteraciones anatómicas post-tto (cicatrices, distorsión arq broncovasc, engros pleural, derrame, fibrosis mediastino) RT: alt nodulares o tipo masa que simulan recurrencia. Imp: Diferenciación de cicatriz con tumor viable. PET: S 98-100%; E 62-92% (coexistencia cbs inflam) Patrón FDG: - difuso en sitio RT - focal fuera campo RT, con mín cbs en TC (Bruzzi, J Thorac Imaging 2006)

Caso CBD Paciente masc de 78 años con masa pulmonar en LM derecho. CENTRO PET HOSMIL Caso CBD Paciente masc de 78 años con masa pulmonar en LM derecho. FBC: adenoca ETAPIFIcación: PET: focos hipermetabólicos en pulmón derecho, mediastino, supra e infraclavicular derechos y SSRR derecha.

Paciente con cáncer pulmonar indiferenciado, diseminado CENTRO PET HOSMIL Paciente con cáncer pulmonar indiferenciado, diseminado

Pet en Linfoma ETAPIFICACION CONTROL DE TRATAMIENTO PRECOZ PRONOSTICO REETAPIFICACION

PET en Linfoma : Etapificación Sensibilidad: – PET: 92-100% – CT : 77-91 % Especificidad: – PET: 99.3-100% – CT : 86-100% Precisión Diagnóstica: ≥ 15 % mayor que técnicas convencionales. Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

PET en Etapificación Linfoma Cambio a estadío mayor: – 1% - 40.9% – Especialmente útil en enf. extranodal Cambio a estadío menor: 1 – 15% Cambio conducta terapéutica: 1-45 % Estudio basal para posterior control de tratamiento Especial utilidad en pacientes con estadíos I o II, en los que se evalúa posible RT Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

PET control QT: adecuada respuesta a tratamiento H, 26 a LH etapa III B PET etapificación: actividad hipermetabólica en linfonodos supra e infradiafragmáticos, con compromiso esplénico PET control QT: adecuada respuesta a tratamiento

PET en Etapificación Linfoma Sensibilidad según histología: – EH y LNH de grado alto e intermedio: ~ 100% – LNH de bajo grado: 40-70% Especificidad según histología: – LH, LDCGB, LF (interm/alto) y MCL: ~ 98-100% Rol PET/CT en histologías indolentes: limitado. – leucemia linfocítica crónica, leucemia linfocítica pequeña, linfoma zona marginal, esp extranodal: baja avidez por FDG - LNH cels T: captación heterogénea Elstrom R et al. Blood 2003;101 (10): 3875-6 Tsukamoto N et al. Cancer 2007;110:652-659 Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

PET-LINFOMA y control precoz tratamiento Valor pronostico de PET interino luego de 2-3 ciclos QT en LH PET luego de 2-3 ciclos QT predice SLP en LNH alto grado

Etapificación y Control de Terapia. Hombre de 41 años LH FDG basal: gran masa hipermetabólica mediastínica y 2 pequeños focos sobre masa y axilar derecho, inespecíficos. FDG 4 m post QT: respuesta completa.

PET para Reetapificación Linfoma Cheson B, J Clin Oncol 2011; 29:1844-1854

Fem 14 años, Linfoma de Hodgkin dg nov 2007 CONTROL DE TRATAMIENTO: Masa residual: 20-60% de pacientes (hasta 70% en EH) Fem 14 años, Linfoma de Hodgkin dg nov 2007 QT hasta abril 08, con masa residual mediastínica en TC. PET-FDG : negativo

A PARTIR DEL 2011, EN CHILE EXISTE REEMBOLSO PARA EL PET-CT. 05- 01-135 PET CUERPO ENTERO POR UN VALOR UNICO QUE INCLUYE CT , MEDIO DE CONTRASTE Y RADIOFARMACO . DISPONIBLIDAD : PET-FDG 18 GALIO -68 –OCTREOTIDE ( CARCINOIDES Y NEUROENDOCRINOS) F-18 ( C.OSEO) ( C11 CHOLINE ) RECOMENDACIÓN AUGE Indicaciones de PET/CT en linfoma. PET/CT, está recomendado (no obligatorio), en: Etapificación: - LNH de células grandes B (LDCGB) - linfoma de Hodgkin (LH) - En linfoma folicular, linfoma del manto y otros tipos histológicos está recomendado cuando el objetivo de tratamiento es la remisión completa. Evaluación de respuesta después del tratamiento: - LDCGB y LH, especialmente pacientes con masa residual > 2 cm diámetro mayor, en mediastino o abdomen, por capacidad de distinguir viabilidad tumoral de necrosis o fibrosis. El PET positivo debe confirmarse con biopsia por FPGrado de Recomendación B).

ClinicalTrials.gov Identifier NCT00868582 Version: February 18, 2010 Medicare Coverage Indications: PET scans have been approved for reimbursement under Medicare for the following: C = covered – Not eligible for entry in the NOPR NC = non-covered nationally – Not eligible for entry in the NOPR NOPR = covered only with entry in the NOPR (National Oncologic PET Registry) Female breast (174) (PET not covered for diagnosis of breast masses or for axillary nodal staging – see footnotes 2 and 3) C / NC (2,3) C Male breast (175) (PET not covered for diagnosis of breast masses or for axillary nodal staging – see footnotes 2 and 3) Kaposi's sarcoma (176) NOPR Uterus, unspecified (179) Cervix (180) (PET not covered for diagnosis of cervical cancer – see footnote 4) C / NC (4) Placenta (181) Uterus, body (182) Ovary (183.0) Uterine adnexa (183.2-183.9) Other and unspecified female genitalia (184) Prostate (185) NC Testis (186) Penis and other male genitalia (187) Bladder (188) Kidney and other urinary tract (189) Eye (190) Primary Brain (191) Other and unspecified nervous system (192) Thyroid (193) (Covered for subsequent treatment strategy only if specific requirements met – see footnote 5; otherwise NOPR) C / NOPR (5) Other endocrine glands and related structures (194) Metastatic cancer / unknown primary origin (196-199) Lymphoma (200-202) Myeloma (203) Leukemia (204-208) Neuroendocrine tumor (209) All other solid tumors All Other cancers not listed herein Indications Initial Treatment Strategy Subsequent Treatment Strategy   (formerly Diagnosis and Initial Staging) (includes Treatment Monitoring, Restaging and Detection of Suspected Recurrence) Lip, Oral Cavity, and Pharynx (140-149) C Esophagus (150) Stomach (151) NOPR Small Intestine (152) (for carcinoid, see Neuroendocrine tumor below) Colon (153) and Rectum (154) Anus (154) (Considered distinct from rectum; see footnote 1) NOPR (1) Liver and intrahepatic bile ducts (155) Gallbladder & extrahepatic bile ducts (156) Pancreas (157) Retroperitoneum and peritoneum (158) Nasal cavity, ear, and sinuses (160) Larynx (161) Lung, non-small cell (162) Lung, small cell (162) Pleura (163) Thymus, heart, mediastinum (164) Bone/cartilage (170) Connective/other soft tissue (171) Melanoma (172) (Nasopharyngeal, ocular and vulvar/vaginal melanomas are coded based on those anatomic locations; PET not covered for regional nodal staging – see footnote 2) C / NC (2) Non-melanoma skin (173) ClinicalTrials.gov Identifier NCT00868582 Version: February 18, 2010

Muchas gracias!!

REEMBOLSOS EN SISTEMAS DE SALUD MEDICARE: Diagnóstico, etapificación, reetapificación en 9 tumores: -Caract NPS Ca pulmonar cels no pequeñas Ca mama Ca cabeza y cuello (incluido tiroides) Ca colorrectal Ca cervicouterino Ca esofágico Melanoma Linfoma LNH-LH Larson, JCO 2008 Maldonado, Clin Transl Oncol (2007)

Solitary Pulmonary Nodules: Detection, Characterization, and Guidance for Further Diagnostic Workup and Treatment Reported Results of 18F-FDG PET in the Diagnosis of Solitary Pulmonary Nodules Study Year No. of Cases Accuracy (%) Sensitivity (%) Specificity (%) Lowe et al. [11] 1998 89 91 (81/89) 92 (55/60) 90 (26/29) Yi et al. [37] 2006 119 93 (111/119) 96 (76/79) 88 (35/40) Gupta et al. [38] 1996 61 92 (56/61) 93 (42/45) 88 (14/16) Lee et al. [39] 2001 71 83 (59/71) 88 (38/43) 75 (21/28) Dewan et al. [40] 1993 30 90 (27/30) 95 (19/20) 80 (8/10) Herder et al. [41] 2004 36 83 (30/36) 93 (13/14) 77 (17/22) Halley et al. [42] 2005 28 86 (24/28) 94 (17/18) 70 (7/10)