Atención Prenatal José Alberto Ulloque M.D. Perinatólogos Asociados Barranquilla. Colombia

DEMOGRAFIA COLOMBIANA HABITANTES: 42´300.000 ESPERANZA VIDA : H : 6 5 AÑOS M : 7 0.6 AÑOS CRECIMIENTO ANUAL : 1. 8 % TASA NATALIDAD : 2 3. 4 / 1.000 TASA MORTALIDAD GL : 5. 6 / 1000 TASA MORT. INFANTIL : 21 / 1000 MORTALIDAD MATERNA : 71 / 100.000 DANE 2000

Dimensión de la Mortalidad materna 600.000 muertes maternas por complicaciones de la gestación y el parto 20 millones de abortos en condiciones de riesgo 80.000 muertes por complicaciones de aborto en condiciones de riesgo 23% de embarazos “francamente no deseados”. ENDS/2000

En América Latina y el Caribe la probabilidad de que una mujer muera por causas maternas durante su vida reproductiva es de 1 en 79 y el riesgo de morir durante el embarazo y el parto llega a ser más de 100 veces mayor en algunos países en desarrollo que en los desarrollados.

Riesgo de Muerte Materna Bolivia 1 en 50 Colombia 1 en 290 Canadá 1 en 13.000

Colombia TMM : 71 por 100.000 nacidos vivos DANE. Mortalidad en Colombia. 2000. Bogotá

MORBIMORTALIDAD MATERNA PERINATAL Hemorragia obstétrica Infecciones Sind. Hipertensivo del embarazo Enfermedad materna previa PERINATAL Prematurez Asfixia perinatal Malformaciones congénitas Infecciones José Alberto Ulloque

Estructura de la Mortalidad Materna en Colombia José Alberto Ulloque M.D.

De 1.113 municipios, 126 notificaron muertes maternas al SIVIGILA, de éstos, 32 tienen una tasa de mortalidad por encima del percentil 75 nacional (2.12 por 1000 nacidos vivos)-

MORTALIDAD PERINATAL Las causas de muerte por afecciones perinatales están fuertemente asociadas con la desnutrición maternofetal, infección fetoneonatal, ruptura prematura de membranas, prematuridad, hipertensión, parto distócico, iatrogenia e hipoxia

Municipios que tienen tasas de mortalidad perinatal superiores al percentil 75 nacional (6.53 por 1.000 nacidos vivos). Fuente: SIVIGILA. 2002

Razón de la elevada morbimortalidad materna y perinatal en Colombia La atención que se les brinda a madres y recién nacidos no es la más apropiada, debido a que permanecen fuera del sistema formal de atención o ingresan tardíamente a este, y cuando consultan oportunamente no reciben los cuidados necesarios ya sea por incapacidad para reconocer dichos problemas, para referirlos con oportunidad o para ser absorbidos por el nivel de atención correspondiente. Fepafem/Acfaen 2002

MARCO LEGAL Ministerio de Salud RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000 (febrero 25) por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública. José Alberto Ulloque M.D.

NORMA TÉCNICA PARA LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS ASOCIADAS AL EMBARAZO GUÍA DE ATENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL EMBARAZO ( Hacen parte de la RESOLUCION NUMERO 00412 DE 2000)

CONTROL PRENATAL Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal José Alberto Ulloque M.D.

CONTROL PRENATAL Objetivos Identificar e intervenir factores de riesgo Diagnosticar la edad gestacional Diagnosticar la condición fetal Diagnosticar la condición materna Educar a la madre José Alberto Ulloque

CONTROL PRENATAL Identificación de factores de riesgo Factor de riesgo: Es la característica o atributo biológico, ambiental o social que se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un daño la madre, el feto o ambos José Alberto Ulloque M.D.

“La capacidad para discriminar entre mujeres de alto y bajo riesgo en todos los sistemas formales de clasificación de riesgo es pobre. Solo el 10-30% de las mujeres asignadas a los grupos de alto riesgo realmente experimentan el resultado adverso del riesgo establecido por el sistema formal de clasificación de riesgo”

RIESGO BIOPSICOSOCIAL Hace referencia a las dimensiones físicas, biológicas, psicológicas y sociales de posibles eventos adversos o complicaciones durante el embarazo. La evaluación del riesgo biopsicosocial en la embarazada identifica de manera mas sensible las gestantes con riesgo de complicarse. Si el riesgo biopsicosocial es alto se está identificando 75% de gestantes con mayor riesgo de complicación, en especial pacientes con riesgo de preeclampsia (RR: 8.2) y bajo peso al nacer (VPP: 54.2%). Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed. 1997. Bogotá. 1ª Ed.

MODELO BIOPSICOSOCIAL Marco Teórico “La interacción entre el stress familiar y el riesgo biomédico aumenta en conjunto la incidencia de complicaciones del parto y del postparto. El enfoque de riesgo biopsicosocial es un mejor predictor comparado con la evaluación independiente de los riesgos biológicos o psicosociales” Smilkstein et al. Soc Sci Med. 1984; 315-21

MODELO BIOPSICOSOCIAL Marco Teórico Stress psicosocial aumenta posibilidad de resultado perinatal desfavorable en un 80% para complicaciones obstétricas y un 44% para complicaciones neonatales, siendo un factor crítico determinante del resultado perinatal cuando las embarazadas no presentan factores de riesgo biomédicos. Herrera JA. Aplicación de un modelo biopsicosocial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal. Trazo Ed. 1997. Bogotá. 1ª Ed. José Alberto Ulloque M.D.

Ansiedad como componente emocional característico del stress1 Tensión emocional. Llanto fácil Sobresalto Temblor No poder quedarse quieta en un solo sitio José Alberto Ulloque M.D.

Ansiedad como componente emocional característico del stress2 Humor depresivo. Insomnio Falta de interés No disfruta de pasatiempos Depresión Variaciones del humor Síntomas neurovegetativos. Transpiración excesiva Boca seca Accesos de rubor y palidez Cefalea de tensión

SOPORTE FAMILIAR Para considerar el soporte familiar inadecuado, como factor de riesgo materno perinatal, debe la embarazada expresar que nunca esta satisfecha en la forma como ella y su familia comparten al menos dos o tres de los siguientes indicadores: tiempo, espacio y dinero.

Historia Clínica Materno Perinatal basada en la Escala de Riesgo Biopsicosocial Prenatal (Herrera). Identificación e intervención de los riesgos biopsicosociales de las enfermedades trazadoras mas prevalentes. Unifica el sistema de información perinatal y permite consolidar la información en forma sencilla y ágil en un sistema informático (biosico 2.0) que permite su análisis en forma global, calculando resultados y ofrece un módulo de ayudas para orientar al equipo de salud sobre métodos preventivos de elección, de acuerdo con los riesgos de la gestante.

LA HISTORIA CLINICA ES LA HERRAMIENTA MAS UTIL PARA LA ATENCIÓN ADECUADA DEL BINOMIO MADRE-HIJO José Alberto Ulloque

Estrategia para disminuir morbimortalidad materna y perinatal Aportar al equipo de salud herramientas apropiadas para identificación y resolución de los problemas de salud de la gestante, de acuerdo a las mejores prácticas de la Medicina Basada en las Evidencias. Supervisión y evaluación de los procesos y procedimientos de la atención prenatal haciendo énfasis en el llenado de la Historia Clínica, Sistemas de referencia y Contra-referencia, identificación de riesgos y complicaciones y manejo clínico de los casos. José Alberto Ulloque M.D.

Identificación e intervención de los riesgos de entidades trazadoras Hipertensión Inducida por el embarazo Parto Prematuro RPM Embarazo prolongado Diabetes Gestacional Muerte Materna en embarazo, parto o puerperio BPN Muerte fetal Tardía Mortalidad Neonatal Precoz

Condiciones para que la Atención Prenatal sea efectiva como estrategia de salud pública Toda la población debe ser incluida en el tamizaje primario Las patologías pesquisadas deben incluir las causas mas importantes de morbimortalidad materna Cuando se detecte riesgo elevado se debe remitir la paciente o tomarse las medidas adecuadas En el nivel de referencia deben existir todos los servicios necesarios Las mujeres en riesgo deben tener la capacidad de llegar a la institución de referencia y deben estar motivadas para hacerlo Todos los prestadores de servicios de salud deben estar motivados a implementar el sistema Esta estrategia debe mostrar pruebas fehacientes de reducir la morbimortalidad materna

La valoración del riesgo, definiendo la entidad al cual se dirige, y la intervención oportuna y adecuada en caso de identificar patologías específicas, son elementos determinantes en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal

PRIMERA CONSULTA PRENATAL Interrogatorio detallado, metódico y completo Edad. Nivel educativo. Antecedentes familiares y personales. Historia de embarazo actual FUR-FPP Síntomas presuntivos de embarazo Síntomas digestivos asociados Complicaciones obstétricas Complicaciones ginecológicas Ganancia o pérdida ponderal José Alberto Ulloque

DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL AMENORREA ALTURA UTERINA ECOGRAFIA

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA ANAMNESIS PERSONAL Y FAMILIAR ANTECEDENTES OBSTETRICOS EXAMEN FISICO GENERAL GINECOLOGICO (INCLUYENDO PAP) José Alberto Ulloque M.D.

DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL LATIDOS CARDIACOS FETALES MOVIMIENTOS FETALES TAMAÑO UTERINO ESTIMACION DEL PESO FETAL ESTIMACION DEL VOLUMEN DEL LIQUIDO AMNIOTICO

EDUCACION MATERNA Control Prenatal Signos de Alarma Nutrición Materna Lactancia y cuidados del recién nacido Derechos legales Orientación sexual Planificación familiar Preparación para el parto José Alberto Ulloque

CONSULTA PRENATAL Examen físico general y gineco-obstétrico. Datos de interés: Peso Presión Arterial Altura Uterina Movimientos Fetales Fetocardia Presentación José Alberto Ulloque

Caracterizadores del riesgo G _______ P _______ _______ ________ _______ C _______ Nº Total Nº Partos Nº Partos Nº Abortos Nº Hijos Nº cesáreas Embarazos Término. Pre-térm. Mola Vivos . Ectópicos FUM ____ / ____ / ____ FPP ____ / ____ / ____ ( “+ 7 días - 3 meses”) E.G. ____ semanas U.M. M.F. ( ) + ó - Presentes a partir de las 18 - 19 semanas Sangrado <20 sem ( ) + ó - -Amenaza de Aborto ( ? ) -Embarazo Ectópico ( ? ) -Mola Hidatiforme. ( ? ) Sangrado >20 sem ( ) + ó - -Amenaza parto prematuro ( ? ) -Placenta Previa. ( ? ) -Desp. Prematuro de placenta ( ? ) Hidrorrea ( ) + ó - Debe hacerse diagnóstico diferencial con leucorreas, salida involuntaria de orina. Molestias: _________________________________________________________. José Alberto Ulloque

EXPLORACIÓN A.U. _____Corresponde a edad gestacional a partir de 18 semanas hasta la semana 33 -Menor a la esperada UM: Menor edad gestacional, R.C.I.U.,Oligoamnios, óbito fetal -Mayor a la esperada UM: Mayor edad gestacional, Macrosomía, Embarazo Múltiple, Polihidramnios. FCF_____ Audible con fetoscopio a partir de las 19-20 sem. Detectable con doppler a partir de las 13 sem. Normal 120 - 160 latidos por minuto. José Alberto Ulloque

EXPLORACIÓN T.A _____ Normalmente la paciente embarazada cursa con cifras tensionales bajas. Diastólicas superiores o iguales a 90 mm Hg deben hacer sospechar HTA crónica o inducida por el embarazo. Peso_____ Incremento normal durante toda la gestación es 9 - 12 Kg. Primer trimestre no aumenta o pierde peso. Segundo trimestre aumenta 1-1.5 Kg. cada mes. Tercer trimestre aumenta 1.5-2 Kg. cada mes. T.V.______Se debe realizar en la primera consulta para hacer correlación con la E.G. y en la última para determinar características de la pelvis, condiciones cervicales (dilatación, borramiento, presentación, plano) y estado de las membranas. Durante el control si las molestias lo ameritan José Alberto Ulloque

Alto índice de sospecha “Las tensiones diastólicas que excedan de 75 mm Hg en el segundo trimestre y 85 mm Hg en el tercer trimestre requieren una observación cuidadosa”. Cunnigham, Marshall y Lindheimer. N Engl J Med. 1992; 326(14): 927-32

Curva de seguimiento gráfico de la presión arterial diastólica en el embarazo Herrera JA, Moreno CH. Colombia Médica. Vol.31 Nº 4, 2000

RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA   DIABETES HIPERTENSION CRONICA CIRUGIA UTERINA CARDIOPATIA FRECUENCIA 0.3% - 1% 0.3%-2% 2%-3% 1%-2% Riesgo materno en el parto Traumatismo obstétrico. Descompensación metabólica DPPNI (4% de las hipertensas). Accidente cerebrovascular. Eclampsia sobreagregada Rotura uterina Mayor frecuencia de intervenciones obstétricas Insuficiencia cardíaca. Edema pulmonar agudo Enfermedad tromboembólica Endocarditis bacteriana Riesgo fetoneonatal Malformaciones Macrosomía Infección neonatal Hipoglicemia RCIU Sufrimiento fetal agudo Derivado del riesgo materno. Traumatismo obstétrico Prematurez Depresión neonatal

José Alberto Ulloque M.D. Perinatólogos Asociados Gracias por su amable atención José Alberto Ulloque M.D. Perinatólogos Asociados Barranquilla.