¿A quiénes y cómo indicamos la OTD? ¿Qué dispositivo usamos? Fernando Vila Pediatra Neumonólogo Hospital Provincial de Rosario fjvila@hotmail.com

¿Cuáles son los valores normales de SpO2 ? PARA SABER A QUIENES INDICAMOS O2 ¿Cuáles son los valores normales de SpO2 ?

Saturación normal de oxígeno en niños sanos Edad n Mediana Rango Referencia bibliográfica Niños a término que fueron pretérmino 66 99,4 89-100 Arch Dis Child 1991;66:574–8. 1 semana 50 97,6 92-100 Eur J Pediatr 1996;155:219–23. 2-4 semanas 98 87-100 4-8 semanas 67 99,8 97-100 1991;66:569–73. 2-16 años (media de 8 años) 70 99,5 96-100 Pediatrics 1993;92:686–90 Pediatr Clin N Am 2009 (56): 275–296

OBJETIVO DE LA INDICACIÓN DE OTD Corregir la hipoxemia. La SpO2 normal es ≥ de 96% . El O2 suplementario generalmente es recomendado en aquellos pacientes que no mantienen saturaciones ≥ 93% (dependiendo de la patología). Se recomienda certificar la SpO2 en ejercicio, durante la alimentación y el sueño.

Indicación de O2 Pediatr Clin N Am 2009(56): 275–296

Indicación de O2 Pediatr Clin N Am 2009 (56): 275–296

Bronquiolitis Obliterante (BO) Fibrosis quística (FQ) INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA Enfermedad pulmonar crónica neonatal Enfermedad intersticial Bronquiolitis Obliterante (BO) Fibrosis quística (FQ) Apnea Obstructiva del sueño Cardiopatías congénitas Hipertensión Pulmonar (HPT) Insuficiencia respiratoria secundaria a secuelas neurológicas Enfermedades neuromusculares Cuidados paliativos y final de la vida

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) Displasia broncopulmonar Hipoplasia pulmonar Neumonía congénita Hernia diafragmática Aspiración de líquido meconial

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) Displasia broncopulmonar Hipoplasia pulmonar Neumonía congénita Hernia diafragmática Aspiración de líquido meconial

Objetivos OTD en EPCN Prevenir HTP Mejorar desarrollo neurológico Disminuir riesgo de muerte súbita Mejorar crecimiento pulmonar y somático Disminuir riesgo infecciones hospitalarias Disminuir el impacto psicológico de la internación prolongada Disminuiría costo de atención Mejorar la sobrevida Paediatric Resp Reviews 2014(15) 135–141 Pediatr Clin N Am 2009,(56): 275–296

Consideraciones sobre saturometría deseada en DBP En la década del 50 quedó claro que el uso irrestricto del O2 incrementó ROP severa. Sin embargo al restringirse el O2 también aumentó la mortalidad. Existen 4 trabajos cruciales al respecto: BOOST STOP-ROP. SUPPORT BOOST II Pediatr Clin N Am 56 (2009) 275–296 NEJM2013;368:2094-104

BOOST: (n 385) (91-94% frente a 95-98%) el grupo de saturación mayor no tiene ventajas en términos de crecimiento o neurodesarrollo al año de edad. STOP-ROP (n 649) (89–94 % frente a 96–99%) el grupo de mayor saturación, tuvo un aumento de neumonía y exacerbaciones de EPCN, > n° de lactantes con requerimiento de O2 a los 3 meses, pero no mayor número de muertes. SUPPORT (n 1316 ) (85-89% frente a 91-95%) el de menor saturación tuvo menor RPO (8,6 % vs 17,9 %, P< 0.0001), pero aumentó el % de muertes con respecto al grupo (19,9% vs 16,2 %, P igual.0.045 ) BOOST II (n 2.315) (85%-89% frente a 91-95%) el de menor saturación tuvo mayor mortalidad a las 36 semanas. Pediatr Clin N Am 2009(56) 275–296 NEJM2013;368:2094-104

¿Qué SpO2 es la deseada DBP? Niños prematuros con DBP el nivel de SpO2 indicado es de 93% a 95%

Enfermedad pulmonar crónica neonatal (EPCN) Displasia broncopulmonar Hipoplasia pulmonar Neumonía congénita Hernia diafragmática Aspiración de líquido meconial

Enfermedad intersticial El objetivo es mejorar la calidad de vida y la tolerancia a la actividad física. En pediatría no hay estudios con niveles adecuados de evidencia. En adultos un solo estudio, no mostró beneficio de OTD en relación con la mortalidad luego de 3 años de tratamiento. Basado en la opinión de expertos, se recomienda ofrecer la OTD en estos pacientes. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26. Cochrane Dat. Syst Rev 2001;(3):CD002883

Bronquiolitis Obliterante (BO) La mayoría de las BO son secundarias a IRAB severas. Dado que no existe terapéutica específica para esta enfermedad, la OTD es un herramienta fundamental en este grupo de pacientes . El O2 es una indicación clara en niños con BO e hipoxemia. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Fibrosis quística (FQ) La hipoxemia en niños con FQ es un signo de enfermedad pulmonar severa y previo a la indicación de OTD se deben intensificar todos los tratamientos habituales. Se indica OTD con SpO2 ≤ a 90% respirando aire ambiente. En estos pacientes antes de la colocación de O2 domiciliario, debe monitorearse los niveles de CO2. La OTD mejorar la concurrencia al colegio y la resistencia al ejercicio por lo que puede mejorar la calidad de vida. No debe usarse con el objetivo de retrasar la progresión de la enfermedad. (sólo el 1-2 % FQ). También hay que considerar el efecto psicológico adverso de comenzar con O2. En niños candidatos a trasplante pulmonar podría indicarse la OTD especialmente para evitar la HTP y sus consecuencias. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Apnea Obstructiva del sueño El CPAP o VNI constituyen la terapia de elección en la obstrucción de la vía aérea alta, hasta que pueda resolverse quirúrgicamente. Si esto no es posible (no tolera VNI) puede indicarse O2 domiciliario sólo en forma temporal, para mejorar la hipoxemia. Previamente deben medirse los niveles de CO2. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Cardiopatías congénitas Cianoticas (CCC) No debería usarse en pacientes con CCC. La cianosis está producida por disminución del flujo sanguíneo pulmonar o por mezcla de la sangre pulmonar y venosa, por lo cual el O2 tiene poco efecto en elevar la SpO2. En casos de policitemia no está indicada la OTD, sin importar el nivel de la SpO2. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Cardiopatías congénitas Acianóticas El O2 está indicado en presencia de alteración ventilación/perfusión por edema agudo de pulmón. (hospitalizado). En aquellos pacientes ya corregidos quirúrgicamente cursando una intercurrencia aguda con insuficiencia respiratoria, deberá evaluarse la indicación de OTD individualmente. Shunt Intrapulmonares (D-I) Fistula A-V Algunos niños con múltiples fístulas mejoran algo su saturación con la OTD y este beneficia su actividad durante el día. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Hipertensión Pulmonar (HPT) En la HTP primaria, el O2 suplementario está recomendado sólo en hipoxemia relacionada con el sueño por hipoventilación y en casos de emergencia/intercurrencias. En la HTP secundaria a patología cardiaca relacionada con cortocicuito I-D (S. de Eisenmenger), el O2 suplementario no tiene ninguna indicación. En la HTP secundaria a patología pulmonar, la OTD reduce y en algunos revierte el progreso de los cambios por hipoxia sobre el lecho vascular pulmonar, por lo que mejoraría la supervivencia. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Insuficiencia respiratoria secundario a secuelas neurológicas Deberían corregirse las causas que llevaron a la insuficiencia respiratoria crónica (ej. sindrome aspirativo crónico) Deben ser evaluados en forma individual, y ver si la corrección de la hipoxemia realmente mejora su calidad de vida y disminuye las intercurrencias respiratorias. Se debe indicar OTD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica cuya SpO2 basal se encuentre entre 88% y 90%. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Enfermedades neuromusculares En la mayoría de estos niños la insuficiencia respiratoria se debe a una alteración de la bomba respiratoria y no está relacionada con el intercambio de gases a nivel pulmonar, por lo cual se benefician sobretodo con la implementación de VNI. Sólo un pequeño grupo de pacientes con enfermedades neuromusculares requiere OTD, debiendo ser evaluado en forma personalizada Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

Cuidados paliativos y final de la vida No existen datos del manejo de la disnea en el final de la vida en niños. A pesar de esto el O2 es usado en la etapa final de algunas enfermedades. En un estudio doble ciego realizado (14 adultos con cáncer ) la provisión de O2 por mascara mejoró la sensación subjetiva de disnea. (Sin embargo, luego un metanálisis, no mostró ningún beneficio). Si bien no afecta el resultado final, algunos niños mejoran su cefalea la disminuir la vasodilatación cerebral. Probablemente sea más beneficioso el uso adecuado de otras estrategias para disminuir la sensación de disnea (como el uso de morfina) que la OTD en sí misma. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26. Br J Cancer 2008;98:294–9

Bronquiolitis Obliterante (BO) Fibrosis quística (FQ) INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA Enfermedad pulmonar crónica neonatal Enfermedad intersticial Bronquiolitis Obliterante (BO) Fibrosis quística (FQ) Apnea Obstructiva del sueño Cardiopatías congénitas Hipertensión Pulmonar (HPT) Insuficiencia respiratoria secundaria a secuelas neurológicas Enfermedades neuromusculares Cuidados paliativos y final de la vida

INDICACIONES DE OTD EN PEDIATRIA Debe ser realizada por un pediatra neumonólogo o en su defecto por pediatras o neonatólogos entrenados en el seguimiento de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica. Estos profesionales estarán a cargo del seguimiento y de evaluar el momento adecuado para la suspensión de la OTD. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

TIEMPO DE UTILIZACIÓN Los beneficios de la OTD están directamente relacionados con el número de horas/día en que el paciente lo utiliza. Ann Intern Med. 1980;93(3):391-398. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

TIEMPO DE UTILIZACIÓN En general, la provisión de O2 se realiza durante las 24 hs (OTD continua), pero en los casos que corresponda se realizará sólo durante la noche (OTD nocturna) o ejercicio/alimentación. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

La elección dependerá: Elección del sistema No existe ninguna evidencia que muestre que un sistema es mejor que otro con respecto al aporte de O2. La elección dependerá: Edad Posibilidad de deambulación Flujo requerido Tiempo de uso (24 horas/ sólo nocturno) Disponibilidad de los proveedores Costo

Programa Ministerial de OTD en Chile Paciente deambula Paciente no deambula Flujo ≤ 1 lt/min Flujo > 1 lt/min O2 líquido Tubo de O2 Concentrador

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN DE O2 La cánula nasal es simple, fácil de usar, de bajo costo, bien tolerada, y el paciente puede hablar y alimentarse. (ideal para flujos <de 2 lt/min) Requiere de fosas nasales permeables, si el flujo es mayor a 2-3 lt/min debe humidificarse. Es el sistema indicado para manejo de la oxigenoterapia crónica. En los pacientes con traqueostomía siempre humidificar. Thorax 2009;64(II):ii1–ii26.

FACTORES A EVALUAR EN NIÑOS CANDIDATOS A OTD (1) Estabilidad clínica del paciente: establilidad de la enfermedad pulmonar crónica, sin intercurrencias o descompensaciones durante los 10-14 días previos al egreso hospitalario. El paciente debe estar totalmente estudiado. Requerimientos de O2 con flujo ≤ a 1lts/min, SatO2 respirando aire ambiente ≥ 88% Requerimiento de O2: debe estar estabilizado con una SaO2media ≥ 93%, sin episodios frecuentes de desaturación. La SaO2 no debe disminuir a menos del 90% durante más del 5% del período de registro sin artefactos. Paediatric Respiratory Review 2006(7) 215–222

FACTORES A EVALUAR EN NIÑOS CANDIDATOS A OTD (2) Evaluación familiar: Evaluar la estructura familiar. La familia debe desear la OTD y sentirse capaces de tener su hijo con O2 en la casa. La familia debe estar entrenada. Vivienda apta: debe estar en condiciones habitables y en lo posible deberá tener línea fija (independientemente del celular). Disponibilidad de recursos y sostén de los mismos: Relacionados con las posibilidades de ayuda social, asistencia médica y cobertura de los gastos que demanda este tipo de atención. Deberá evaluarse la presencia de fumadores en el domicilio y prohibir el tabaquismo en el hogar. Deberá tener contacto local con un médico capacitado, y establecer vínculos con la red de salud. Equipo multidisciplinario Paediatric Respiratory Review 2006(7) 215–222 Pediatrics 2012;129:996–1005

“¿Ha oído alguna vez aquello de que no puede vivir sin amor? Pues el oxígeno es más importante.