CAPACITACIÓN NOTA CLINICA

EL EXPEDIENTE CLÍNICO Es un documento tradicional en la atención de los pacientes y constituye una reproducción fiel de sucesos acaecidos en los enfermos. Investigados por él médico. Registrados en forma escrita. Pueden ser consultados repetidamente y enriquecidos secuencialmente. Expresa el criterio del médico ha sintetizado. Organiza e interpreta los hechos en función de un diagnostico y pronostico. Aplica las medidas terapéuticas. Anota e interpreta los resultados de estudios clínicos de laboratorio y gabinete.

LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y EN ESPECIAL DE LA HISTORIA CLÍNICA: Promueve el acercamiento e identifica al paciente y el médico. El médico conoce hechos médicos y sociales fundamentales. Gratifica al paciente al sentir que se interesa en su salud. Facilita coordina las acciones del personal o equipo de salud que intervienen en la atención. Documento administrativo y legal indispensable. Permite evaluar la calidad de la atención médica.

Contenido del Expediente Clínico. Aspectos administrativos. IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS DEL PACIENTE LA REALIZA CON BASE A LA ORDEN MÉDICA Y EL EXPEDIENTE. Contenido del Expediente Clínico. Aspectos administrativos. Orden y legibilidad. Hoja frontal. Hoja de ingreso hospital y/o a la clínica. Hoja de consentimiento informado. Art. 5to. Ley Reglamentaria. Hoja de números de días de incapacidad.

HISTORIA CLÍNICA. Antecedentes Personales no patológicos. Antecedentes personales patológicos. Antecedentes heredo familiares.. Padecimiento actual. Interrogatorio por aparatos y sistemas.

EXPLORACIÓN FÍSICA Exploración física. (Inspección, Palpación) Signos vitales. Exploración física por aparatos y sistemas: Calificación clínica muscular.

PROGRAMA DE TRATAMIENTOS Tratamiento médico. Tratamiento fisioterapéutico.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIROFISICO. Hidroterapia: Tinas. Tanque terapéutico; Compreseros (frío y/o calor); Parafina; Depósito para hielo. Electroterapia: Electroestimuldor; Corrientes interferenciales; Tens; Ultrasonido; Mecanoterapia: Gimnasio; Colchón individual, grupo; Mesa de tratamiento; Barras paralelas (marcha); Mancuernas (diferentes pesos); Poleas; Escalera sueca; Escalera digital; Timón; Espejo clínico; Bicicletas ergonométricas, Banda sin fin. Ejercicios fisioterapeuticos.

NOTAS CLÍNICAS DE EVOLUCIÓN. Nota de ingreso. Nota de evolución. Nota de egreso del servicio. Nota de alta del servicio y/o Hospital.

Ejemplo de indicaciones medicas Debe contener: Ficha del paciente Diagnostico previo. Áreas corporales a tratar Signos vitales. Tipo de paciente (hospitalizado o externo) Indicaciones de tratamiento por sesiones (mes, días, etc.) Fecha de inicio y de fin de tratamiento. Plan terapéutico Próxima cita con el medico

HOJA 1 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar compresas húmedo calientes a hombro derecho 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Masaje a músculos estabilizadores de hombro derecho. 3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos. 4.- Realizar escalera digital de frente y de costado, aumentando los arcos de movimientos del hombro derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos. 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 2 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar ultrasonido a hombro derecho, sobre músculo deltoides, 1.5 watts durante 5 minutos, 10 sesiones. 2.- masaje miembro superior derecho flexores y extensores. 3.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos. 4.- Realizar timón aumentando los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del paciente, en posturas de frente y de costado a la escalera, durante 10 minutos. 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 3 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Plan de tratamiento: CHC a hombro Masaje a trayecto plexo braquial Ms Origen a inserción. Tens técnica transarticular. 20-40 Hz 7 min US directo a hombro a 1 watts x cm2 al 100% 2 min. Ejercicios de estiramiento a columna cervical en todos los arcos Ejercicios de fortalecimiento por grupos musculares para hombro y antebrazo Timón Msup. Derecho 5 minutos Poleas Msup. repeticiones de 3 x 10 Recomendación de ejercicios en casa. > Ejercicios de Codman. > Ejercicios de hombro con apoyo del familiar 4.- Cita término de las 10 sesiones.

HOJA 4 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Plan de tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Cervical, dorsal, lumbar. Crioterapia analgésica Masaje a escalenos, dorsales ancho, dorsal largo, glúteos medios. A profundidad suave, medio y profundo a tolerancia del Px. Corrientes interferenciales frecuencia media a 5000Hz a cervicales TENS en región dorso lumbar frecuencia y anchura variable a 80Hz x 5min US en glúteos 1mw/cm2 x 5min US en cuádriceps 0.5mw/cm2 x 5min Ejercicios isométricos a cervicales Ejercicios de Williams a zona lumbar a tolerancia del paciente Bicicleta 5min a tolerancia del Px. Escaladora 5 minutos a tolerancia del paciente. plan de ejercicio y seguimiento en casa con ayuda de familiares. 4.- Cita término de las 10 sesiones.

HOJA 5 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar estimulaciones eléctricas miembro superior derecho 20 minutos, 10 sesiones. 2.- masaje estabilizadores de rodilla derecha 2.- Realizar ejercicios de estiramiento y relajación miembro inferior derecho 10 minutos. 3.- Realizar ejercicios asistidos por el familiar para aumentar los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 20 minutos tres veces al día. 4.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 6 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar TENS a hombro derecho, sobre el trayecto del músculo deltoides en sus tres porciones 15 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios de Codman, para hombro derecho 10 minutos. 3.- masaje de tonificación a cinturón escapular. 4.- ejercicios de estiramiento con ayuda del familiar para aumentar arcos de movimiento 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 7 DE TRATAMIENTOS DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar HIDROTERAPIA (TRONCO, MS, MI) ……………………. 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios pasivos para completar arcos de movimientos en flexión, extensión, rotación interna y rotación externa para hombro derecho 10 minutos. 3.- Realizar timón para aumentar los arcos de movimientos de hombro derecho, graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos. El paciente debe de realizar los ejercicios de frente y de costado al timón. 4.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 8 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar compresas húmedo calientes a rodilla derecha, sobre músculo cuadriceps, 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios de fortalecimiento a miembro superior derecho 10 minutos. 3.- realizar masaje de fortalecimiento a miembro inferior derecho, para aumentar los arcos de movimientos graduales y progresivos a tolerancia del paciente, durante 10 minutos. 4.- Ejercicios de caminadora y bicicleta fija por 10 minutos. 5.- Cita al término de las 10 sesiones.

HOJA 9 DE TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA HOJA DE TRATAMIENTOS Nombre:______________________________Edad________Sexo (M) (F) Diagnostico____________________________. Datos clínicos principales: _____________________________________________ ___________________________________________________________________ Signos vitales: Pulso______ Resp._____ Temp. ______ T/A. _________________ Paciente hospitalizado ( ) Paciente Externo ( ) Tratamiento: Diario ( ) LMV ( ) MJ ( ) Fecha inicio (__/__/__) Fecha termino (__/__/__) Fecha próxima cita (__ /__ /__ ) Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tratamiento: Diario ( ) LUNES, MARTES, VIERNES ( ) MIERCOLES , JUEVES ( ) Plan de tratamiento: 1.- Aplicar PARAFINA a mano derecha durante 20 minutos, 10 sesiones. 2.- Realizar ejercicios activos asistidos de muñeca y mano derecha, en todos sus arcos de movimientos, durante 10 minutos, 10 sesiones. 3.- Entrenar funciones básicas de la mano derecha, tendientes a mejorar la prensión, durante 10 minutos. 4.- Cita al término de las 10 sesiones.