Fecha de último período INSTRUMENTO CUESTIONARIO SOBRE LA HISTORIA DE LA VIDA Arnold A. Lazarus 6. MENSTRUACIÓN a. ¿A qué edad tuvo su 1er. período menstrual? b.¿ Estaba informad o fue un shock para usted? c. ¿Es regular? f. ¿La menstruación le afecta el estado de ánimo? d. Duración e. Fecha de último período

¿Cuánto tiempo hace que está casada? 7. MATRIMONIO ¿Cuánto tiempo hace que está casada? 2. ¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual cónyuge antes de comprometerse? 3. Edad de su esposa. 4. Personalidad de su Esposo (a), (en sus propias palabras) 5. ¿En qué terrenos hay compatibilidad? 6. ¿En qué terrenos no hay compatibilidad? 7. ¿Cómo se lleva con Su familia política? 8. ¿Cuántos hijos tiene?. Enumere sexo y edad de sus hijos. 9. ¿Algunos de sus hijos presenta problemas especiales? 10. ¿Hay algún hecho Importante que deba informar: abortos provocados o espontáneos, matrimonios anteriores?

8. DATOS FAMILIARES a. PADRE ¿VIVE? EN CASO NEGATIVO. ¿EDAD QUE MURIÓ? CAUSA DE MUERTE SI VIVE ¿EDAD ACTUAL? OCUPACIÓN ESTADO DE SALUD

8. DATOS FAMILIARES a. MADRE ¿VIVE? EN CASO NEGATIVO. ¿EDAD QUE MURIÓ? CAUSA DE MUERTE SI VIVE ¿EDAD ACTUAL? OCUPACIÓN ESTADO DE SALUD

c. HERMANOS CANTIDAD DE HERMANOS (AS) 2. EDADES 3. RELACIÓN CON SUS HERMANOS (AS) A. PASADA B. PRESENTE

DESCRIBA LA PERSONALIDAD DE SU PADRE Y SU ACTITUD CON RESPECTO A USTED (PASADO Y PRESENTE) DESCRIBA LA PERSONALIDAD DE SU MADRE Y SU ACTITUD CON RESPECTO A USTED (PASADO Y PRESENTE) ¿DE QUÉ FORMA LO CASTIGABAN SUS PADRES CUANDO ERA PEQUEÑO? DÉ UNA IMPRESIÓN SOBRE LA ATMÓSFERA QUE REINABA EN SU HOGAR (GRADO DE COMPATIBILIDAD ENTRE PADRES Y ENTRE PADRES E HIJOS Y ENTRE HIJOS)

¿PODÍA CONFIAR EN SUS PADRES? SI TIENEN MADRASTRA O PADRASTRO, INFORME QUE EDAD TENÍA CUANDO SE CASÓ CON SU MADRE O SU PADRE DESCRIBA EN POCAS PALABRAS SU FORMACIÓN RELIGIOSA SI NO FUE CRIADO POR SUS PADRES, ¿QUIÉN LO TUVO A SU CARGO Y ENTRE QUE EDAD?

ALGUIEN (PARIENTES, PADRES, AMISTADES), INTERFIRIÓ ALGUNA VEZ EN SU MATRIMONIO, OCUPACIÓN, ETC? ¿QUIÉNES SON LAS PERSONAS MÁS IMPORTANTES EN SU VIDA? ¿ALGÚN MIEMBRO DE SU FAMILIA SUFRE DE ALCOHOLISMO, EPILEPSIA O ALGÚN OTRO PROBLEMA QUÉ PUEDA CONSIDERARSE UN TRASTORNO MENTAL?. DETALLE DÉ UNA IMPRESIÓN SOBRE LA ATMÓSFERA QUE REINABA EN SU HOGAR (GRADO DE COMPATIBILIDAD ENTRE PADRES Y ENTRE PADRES E HIJOS Y ENTRE HIJOS)

¿HUBO ALGÚN CASO DE ENFERMEDAD EN SU FAMILIA QUE MEREZCA SER MENCIONADO AQUÍ? DESCRIBA CUALQUIER EXPERIENCIA ATERRADORA O ANGUSTIANTE QUE NO HAYA MENCIONADO AUN ENUMERE TODAS LAS SITUACIONES QUE LO HACEN SENTIR ESPECIALMENTE ANSIOSO ENUMERE LAS SITUACIONES QUE LO HACEN SENTIR SERENO Y RELAJADO

¿ALGUNA VEZ PERDIÓ CONTROL DE SÍ MISMO (POR EJEMPLO: UNA RABIETA, GRITOS O AGRESIVIDAD? EN CASO AFIRMATIVO DETALLE POR FAVOR AGREGUE CUALQUIER INFORMACIÓN NO SOLICITADA EN ESTE CUESTIONARIO QUE PUEDA AYUDAR A SU TERAPEUTA Y APOYARLO. (USE UNA HOJA ADICIONAL SI ES NECESARIO.

POR FAVOR COMPLETE LOS ESPACIOS EN BLANCO AUTODESCRIPCIÓN POR FAVOR COMPLETE LOS ESPACIOS EN BLANCO SOY…………. ME SIENTO……. PIENSO….. QUISIERA…

UTILICE LOS ESPACIOS EN BLANCO PARA DAR UNA IMAGEN DE SÍ MISMO, CON UNA SOLA PALABRA, SEGÚN LO DESCRIBIRÍA a. USTED MISMO... b. SU CONYUGE (SI ESTÁ CASADO) d. SU MEJOR AMIGO e. ALGUIEN QUE NO LO QUIERE